張珺，陳婷，吳飛云，張宏，趙萌

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 211100；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210009；3.江蘇省婦幼保健院 放射科，江蘇 南京 210036)

胎兒側(cè)腦室內(nèi)出血常發(fā)生在妊娠14周直至分娩期間[1]，發(fā)病率0.5/1 000～1/1 000[2]，其發(fā)病原因尚不明確，可能與宮內(nèi)感染、孕婦凝血功能障礙有關(guān)。由于胎兒側(cè)腦室內(nèi)出血發(fā)病隱匿，一般不會(huì)導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)明顯的臨床癥狀；同時(shí)，超急性期和急性期顱內(nèi)出血一般持續(xù)時(shí)間較短(<72 h)，亞急性期及慢性期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，而慢性期側(cè)腦室內(nèi)出血常導(dǎo)致胎兒側(cè)腦室出現(xiàn)不同程度的增寬，故多數(shù)情況下，常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查僅能發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室增寬，對(duì)陳舊性出血診斷缺乏特異性[3]。磁共振多序列掃描特別是彌散加權(quán)成像(DWI)序列的應(yīng)用，能夠發(fā)現(xiàn)微量含鐵血黃素的沉積，大大提高了胎兒側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血的診斷率，已經(jīng)成為產(chǎn)前診斷評(píng)估的重要補(bǔ)充檢查手段[4-5]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年5月至2021年1月期間經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷為側(cè)腦室增寬并行胎兒顱腦MRI掃描的江蘇地區(qū)孕婦共151例。根據(jù)胎兒MRI檢查DWI序列及產(chǎn)后小兒顱腦MRI復(fù)查磁敏感加權(quán)成像(SWI)序列上側(cè)腦室內(nèi)是否發(fā)現(xiàn)異常低信號(hào)將這些病例分為兩組，即單純性側(cè)腦室增寬組和側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血組。單純性側(cè)腦室增寬組入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠；(2)活胎；(3)產(chǎn)前MRI檢查發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室后角寬度≥10 mm，且未發(fā)現(xiàn)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常征象。側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血組入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠；(2)活胎；(3)MRI檢查發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室后角寬度≥10 mm，MRI常規(guī)序列中腦實(shí)質(zhì)及腦室內(nèi)未發(fā)現(xiàn)其他異常信號(hào)，除外急性或亞急性顱內(nèi)出血，但DWI序列中發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室內(nèi)異常低信號(hào)影、產(chǎn)后小兒磁共振檢查SWI序列顯示側(cè)腦室內(nèi)異常低信號(hào)影。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠；(2)存在其他磁共振掃描禁忌證的孕婦(如幽閉恐懼癥、體內(nèi)金屬植入物等)。共有106例孕婦入組，其中單純性側(cè)腦室增寬組65例，側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血組41例。所有孕婦MRI檢查前均自愿簽訂知情同意書(shū)，本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法

掃描設(shè)備為西門(mén)子Aera 1.5T磁共振機(jī)，線圈選用6通道相控體部線圈，體位均為仰臥位、足先進(jìn)，掃描過(guò)程中不使用造影劑及鎮(zhèn)靜劑。掃描序列及相關(guān)參數(shù)：T1WI vibe(FOV 385 mm，層厚3 mm，無(wú)間距，TE 1.89 ms，TR 3.82 ms)，T2WI haste冠狀位、矢狀位、橫斷位(FOV 320 mm，層厚3 mm，無(wú)間距，TE 168 ms，TR 1 200 ms，F(xiàn)lip angle 180deg)，DWI(b值為50 s·mm-2、800 s·mm-2)。

1.2.2 數(shù)據(jù)測(cè)量方法

1.2.2.1 側(cè)腦室寬度測(cè)量層面的選取 MRI圖像中，一般選取橫斷位測(cè)量側(cè)腦室三角區(qū)寬度，此層面測(cè)量值與超聲測(cè)量值具有較好的一致性[6]。主要原因是胎兒側(cè)腦室增寬常常最先累及后角，而側(cè)腦室三角區(qū)一般發(fā)育比較早且位置固定，所以側(cè)腦室三角區(qū)測(cè)量值具有良好的重復(fù)性，并且與超聲測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)位置一致[7]。

1.2.2.2 測(cè)量數(shù)據(jù)的處理 由2名從事胎兒MRI影像診斷工作超過(guò)5年的高年資醫(yī)師共同對(duì)所有入組胎兒的MRI圖像進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量及影像診斷，明確側(cè)腦室增寬的程度及是否對(duì)稱，結(jié)合胎兒MRI檢查常規(guī)序列、DWI序列及產(chǎn)后小兒MRI復(fù)查SWI序列中側(cè)腦室內(nèi)是否存在異常信號(hào)綜合判斷其是否存在陳舊性出血。每位醫(yī)師對(duì)每例胎兒的圖像各進(jìn)行2次測(cè)量(間隔時(shí)間超過(guò)1周)，并取平均值，再將2位醫(yī)師所測(cè)得的數(shù)值求平均值，作為最終測(cè)量結(jié)果。當(dāng)2位醫(yī)師對(duì)同一例患者的MRI診斷結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)，由另一位從事胎兒影像診斷工作超過(guò)10年的更高年資診斷醫(yī)師在聽(tīng)取雙方意見(jiàn)后給出最終結(jié)果。依據(jù)MRI圖像的診斷結(jié)果將所有病例分為單純性側(cè)腦室增寬組與側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血組，各組按腦室增寬的程度分為3組：輕度(10.0～12.0 mm)、中度(12.1～15.0 mm)、重度(≥15.1 mm)[8]；按照兩側(cè)側(cè)腦室寬度差是否超過(guò)2 mm 分為兩組：對(duì)稱性(<2 mm)、非對(duì)稱性(≥2 mm)[9]。

1.2.2.3 產(chǎn)后隨訪指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《0歲～6歲兒童發(fā)育行為評(píng)估量表》對(duì)所有病例進(jìn)行規(guī)范的產(chǎn)后隨訪并按照量表內(nèi)容評(píng)估其生長(zhǎng)發(fā)育情況，內(nèi)容包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、適應(yīng)能力和社會(huì)行為5個(gè)能區(qū)，用于測(cè)查兒童發(fā)育行為狀況，評(píng)估其發(fā)育程度，并計(jì)算其發(fā)育商。每個(gè)月齡組8～10個(gè)測(cè)查項(xiàng)目，共計(jì)261個(gè)測(cè)查項(xiàng)目。測(cè)查通過(guò)的項(xiàng)目用○表示，不通過(guò)的項(xiàng)目用×表示，評(píng)分<80分視為發(fā)育遲緩；另外產(chǎn)后隨訪中，患兒出現(xiàn)抽搐、癲癇、肌張力異常等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的均視為發(fā)育遲緩。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用Levene檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較

單純性側(cè)腦室增寬組65例，孕婦年齡中位數(shù)28.0歲，平均年齡(29.2±4.5)歲；胎齡中位數(shù)29.4周，平均胎齡(9.3±2.9)周。側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血組41例，孕婦年齡中位數(shù)28.0歲，平均年齡(29.6±5.2)歲；胎齡中位數(shù)29.0周，平均胎齡(29.4±3.4)周。兩組孕婦的年齡及胎齡之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t年齡=0.332，P年齡=0.741；t胎齡=-0.123，P胎齡=0.903)。

2.2 兩組側(cè)腦室增寬程度與對(duì)稱性的比較

兩組側(cè)腦室增寬程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.765，P=0.444)，見(jiàn)表1。側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血組側(cè)腦室增寬多表現(xiàn)為非對(duì)稱性，而單純性側(cè)腦室增寬組多表現(xiàn)為對(duì)稱性，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.540，P<0.001)，見(jiàn)表2。

表1 兩組側(cè)腦室增寬程度的比較 例

表2 兩組側(cè)腦室增寬對(duì)稱性的比較 例

2.3 病例隨訪及產(chǎn)后發(fā)育情況分析

單純性側(cè)腦室增寬組65例孕婦均順利生產(chǎn)；側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血組41例孕婦除1例引產(chǎn)，其余均順利生產(chǎn)，引產(chǎn)1例經(jīng)尸檢病理證實(shí)為兩側(cè)側(cè)腦室陳舊性出血并重度腦積水，其余40例順利生產(chǎn)胎兒均于產(chǎn)后行小兒顱腦MRI掃描。我們按照《0歲～6歲兒童發(fā)育行為評(píng)估量表》對(duì)出生后的病例進(jìn)行定期隨訪。單純性側(cè)腦室增寬組產(chǎn)后發(fā)育正常的比例高于側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血病例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.481，P=0.001)。單純性側(cè)腦室增寬組4例產(chǎn)后發(fā)育遲緩，主要表現(xiàn)為一側(cè)肢體肌力的減弱，經(jīng)定期康復(fù)治療均有改善。側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血組11例產(chǎn)后發(fā)育遲緩，其中6例表現(xiàn)為語(yǔ)言功能發(fā)育遲緩，5例表現(xiàn)為一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩，經(jīng)定期康復(fù)治療，6例語(yǔ)言功能發(fā)育遲緩病例有4例改善，5例肢體運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩均有改善。圖1為1例左側(cè)側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血合并雙側(cè)側(cè)腦室中度增寬的患兒產(chǎn)前與產(chǎn)后MRI圖像，該患兒產(chǎn)前診斷為雙側(cè)側(cè)腦室中度增寬，左側(cè)側(cè)腦室少許陳舊性出血改變；產(chǎn)后27 d復(fù)查顱腦MRI提示雙側(cè)側(cè)腦室中度增寬，合并雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血改變；在對(duì)其進(jìn)行兒童心理運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，該患兒存在運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩。

A、B.孕28周，T2WI表現(xiàn)為左側(cè)側(cè)腦室中度增寬(A),DWI表現(xiàn)為右側(cè)側(cè)腦室后角及左側(cè)側(cè)腦室內(nèi)低信號(hào)(白箭頭)(B)；C、D.產(chǎn)后27 d復(fù)查MRI，左側(cè)側(cè)腦室中度增寬(C)，SWI表現(xiàn)為兩側(cè)側(cè)腦室內(nèi)低信號(hào)(白箭頭)(D)

2.4 側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血預(yù)后與側(cè)腦室增寬程度及對(duì)稱性的關(guān)系

側(cè)腦室增寬程度不同，病例產(chǎn)后發(fā)育正常的比例不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.605，P=0.001)，見(jiàn)表3；側(cè)腦室增寬是否對(duì)稱產(chǎn)后生長(zhǎng)發(fā)育正常的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.070，P=0.791)。線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，在側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血所致的側(cè)腦室增寬病例中，側(cè)腦室增寬的程度與病例預(yù)后之間具有相關(guān)性(回歸系數(shù)=0.515，P<0.001)。

表3 側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血病例側(cè)腦室增寬程度與預(yù)后的關(guān)系

3 討 論

當(dāng)側(cè)腦室后角寬度超過(guò)10 mm時(shí)，我們定義為側(cè)腦室增寬，它是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的異常表現(xiàn)[10]，往往提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。當(dāng)沒(méi)有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、僅僅表現(xiàn)為側(cè)腦室增寬時(shí)，我們稱為單純性側(cè)腦室增寬或孤立性側(cè)腦室增寬。根據(jù)研究結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)：側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血所致的側(cè)腦室增寬主要以非對(duì)稱性增寬為主，而單純性側(cè)腦室增寬則以對(duì)稱性為主，這可能與顱內(nèi)出血發(fā)生的原因及部位有關(guān)。胎兒側(cè)腦室內(nèi)出血主要病因?yàn)樵袐D凝血機(jī)制異常、胎兒宮內(nèi)感染等，常見(jiàn)的發(fā)生部位為側(cè)腦室周圍丘腦與尾狀核交界的區(qū)域，即生發(fā)基層[12-13]；胎兒側(cè)腦室內(nèi)出血的發(fā)生具有隨機(jī)性，故其側(cè)腦室增寬常常為非對(duì)稱性。而單純性側(cè)腦室增寬一般是由于腦組織發(fā)育不均衡所致[14]，一般會(huì)隨著胎兒發(fā)育成熟而逐漸吸收甚至恢復(fù)正常，常體現(xiàn)為對(duì)稱性增寬。通過(guò)對(duì)病例進(jìn)行產(chǎn)后隨訪，我們發(fā)現(xiàn)，側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血的胎兒，其產(chǎn)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的比例明顯高于單純性側(cè)腦室增寬，并且預(yù)后與側(cè)腦室增寬的程度呈正相關(guān)。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)表明，單純性側(cè)腦室增寬的胎兒預(yù)后由側(cè)腦室增寬嚴(yán)重程度決定：超過(guò)90%的輕度單純性側(cè)腦室增寬的胎兒，其產(chǎn)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育與正常胎兒沒(méi)有差異[15-16]，但隨著側(cè)腦室增寬程度的增加，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的可能性也隨之增加，本研究結(jié)果與之一致。胎兒顱內(nèi)出血是胎兒顱腦損傷及缺血缺氧性腦病的主要病因，是一種不可逆性損傷，因此常常后遺中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，多表現(xiàn)為語(yǔ)言或運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩。由此我們認(rèn)識(shí)到，在發(fā)現(xiàn)胎兒存在側(cè)腦室增寬時(shí)，判斷其是否存在側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血特別是微量出血就顯得尤為重要。本研究中，我們通過(guò)回顧性分析側(cè)腦室增寬的胎兒MRI圖像及其產(chǎn)后復(fù)查MRI圖像，并結(jié)合《0歲～6歲兒童發(fā)育行為評(píng)估量表》對(duì)這些胎兒的產(chǎn)后發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估，我們認(rèn)識(shí)到：(1)一部分超聲診斷為單純性側(cè)腦室增寬的胎兒，其產(chǎn)前MRI檢查DWI序列發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室內(nèi)有異常低信號(hào)，即存在陳舊性顱內(nèi)出血，而超聲對(duì)胎兒腦室內(nèi)陳舊性出血特別是微量陳舊性出血的檢出率基本為0[17]，這部分胎兒在以往的研究中往往被診斷為單純性側(cè)腦室增寬，忽視了其側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；(2)側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血致側(cè)腦室增寬的胎兒，其產(chǎn)后發(fā)育遲緩的比例明顯高于單純性側(cè)腦室增寬的胎兒，這使得僅僅通過(guò)超聲來(lái)診斷胎兒側(cè)腦室增寬及評(píng)估預(yù)后會(huì)存在低估胎兒顱腦損傷程度的可能。而MRI檢查特別是DWI序列的廣泛應(yīng)用，成為診斷側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血的首選檢查。DWI序列是唯一能夠活體檢測(cè)水分子擴(kuò)散情況的無(wú)創(chuàng)影像檢查技術(shù)，當(dāng)水分子擴(kuò)散受限時(shí)，DWI序列表現(xiàn)為高信號(hào)，反之則為低信號(hào)。因此，DWI序列能夠發(fā)現(xiàn)早于T1WI、T2WI序列所顯示的出血性病變，并且根據(jù)出血后不同時(shí)期紅細(xì)胞分解產(chǎn)物不同，DWI信號(hào)會(huì)有所變化[18]。陳舊性出血主要以含鐵血黃素沉積為主，此時(shí)水分子擴(kuò)散不受限，并且含鐵血黃素顆粒為順磁性物質(zhì)，因此在DWI序列上表現(xiàn)為低信號(hào)[19]。因此，MRI在胎兒側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血的診斷中具有十分重要的意義。

本研究存在一定的不足：(1)本研究為單中心研究，研究對(duì)象均來(lái)自江蘇地區(qū)，對(duì)于其他地區(qū)情況是否與本研究結(jié)果相一致存在進(jìn)一步研究空間；(2)樣 本量有限，特別是側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血所致腦室增寬的病例數(shù)較少，今后仍需進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本；(3)隨訪時(shí)間短，產(chǎn)后隨訪時(shí)間均為3～6個(gè)月，對(duì)患兒發(fā)育情況的評(píng)估存在一定的局限性，后期應(yīng)盡量延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以期更加全面地評(píng)估發(fā)育情況。

綜上所述，由于側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血與胎兒預(yù)后密切相關(guān)，因此對(duì)其作出準(zhǔn)確診斷顯得尤為重要。磁共振檢查在診斷側(cè)腦室內(nèi)陳舊性出血中具有顯著的優(yōu)勢(shì)，能夠?yàn)榕R床產(chǎn)前咨詢及胎兒評(píng)估提供更加可靠的依據(jù)。