椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時(shí)發(fā)熱影響因素和干預(yù)對(duì)策的文獻(xiàn)綜述

顧曉霞，高夢(mèng)潔，丁波

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210009)

對(duì)于大多數(shù)產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，分娩疼痛是一種極其嚴(yán)重且難以忍受的痛苦，其疼痛程度遠(yuǎn)超過(guò)多種疾病。隨著女性意識(shí)的覺(jué)醒，助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)于分娩疼痛對(duì)母兒影響的重新認(rèn)識(shí)，以及現(xiàn)代麻醉技術(shù)的進(jìn)步，無(wú)痛分娩近年來(lái)在國(guó)內(nèi)得到普及。無(wú)痛分娩已是未來(lái)的一大趨勢(shì)。近年來(lái)，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在臨床中得到廣泛應(yīng)用，其效果確切、安全性高，得到越來(lái)越多循證證據(jù)的支持，它能夠有效緩解分娩疼痛,改善產(chǎn)婦的不良分娩體驗(yàn)，緩解產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)煩躁、恐懼、焦慮等不良情緒,降低2年內(nèi)產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率[1]。在麻醉藥物的作用下，分娩鎮(zhèn)痛可以幫助產(chǎn)婦放松韌帶及肌肉組織,促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，降低非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛潛在的麻醉并發(fā)癥有惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、鎮(zhèn)痛不全、仰臥位低血壓綜合征、局麻藥中毒、呼吸抑制[2],其中引發(fā)胎兒窘迫且最終導(dǎo)致“順轉(zhuǎn)剖”的常見(jiàn)原因之一為產(chǎn)時(shí)發(fā)熱，嚴(yán)重者還會(huì)引起新生兒窒息、產(chǎn)褥期感染等母兒不良結(jié)局。作者就實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛發(fā)生產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制、對(duì)妊娠結(jié)局的影響、防范措施等進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。

1 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)時(shí)發(fā)熱

1.1 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)生率

研究顯示，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛使產(chǎn)婦的體溫增高，使產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的比例增加[3]。大約30%的產(chǎn)婦在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后體溫升高，且隨著產(chǎn)程的進(jìn)展和時(shí)間的延長(zhǎng)，產(chǎn)婦發(fā)熱的比例上升[4]，新生兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加，部分產(chǎn)婦及家庭因此選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，以期規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保障母嬰安全。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的影響因素及對(duì)新生兒結(jié)局的影響見(jiàn)表1、2。

表1 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的影響因素

1.2 產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的原因

產(chǎn)程中的發(fā)熱原因可歸為兩類：一是存在感染性發(fā)熱，引起的原因?yàn)樘ツて屏训龋ㄟ^(guò)血液循環(huán)感染或生殖道上行感染，影響胎兒在宮內(nèi)的情況。另一類是非感染性發(fā)熱，其影響因素廣泛。研究證明，與非分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦相比實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的幾率明顯升高[15]，而椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)的產(chǎn)時(shí)發(fā)熱主要由非感染性因素引起[7]。孕婦在產(chǎn)程中出現(xiàn)發(fā)熱的現(xiàn)象，可能會(huì)引起胎兒窘迫、宮內(nèi)感染、甚至胎死宮內(nèi)等不良結(jié)局[16]。

表2 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時(shí)發(fā)熱對(duì)新生兒結(jié)局的影響

1.3 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦有11%～33%發(fā)生產(chǎn)時(shí)發(fā)熱[1]，但其發(fā)生機(jī)制尚不清晰[17-18]，是當(dāng)前分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域研究的一大熱點(diǎn)。

1.3.1 體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫變化的影響 國(guó)內(nèi)很多研究者認(rèn)為體溫調(diào)節(jié)中樞的影響導(dǎo)致椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)時(shí)發(fā)熱[19]。進(jìn)入產(chǎn)程后，產(chǎn)婦因?qū)m縮、疼痛、骨骼肌運(yùn)動(dòng)等原因會(huì)產(chǎn)生大量熱量[8]。在正常情況下，人體通過(guò)出汗和過(guò)度通氣來(lái)蒸發(fā)散熱，從而保持正常的體溫。非椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦可以經(jīng)大口喘氣帶走熱量。采取椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后，其散熱減少的原因主要為麻醉平面以上血管收縮，而麻醉平面以下的血管擴(kuò)張[7]；當(dāng)鎮(zhèn)痛起效后，產(chǎn)婦的疼痛感明顯減輕，避免了因疼痛而出現(xiàn)的呼吸加快加深，出汗開(kāi)始減少，蒸發(fā)和散熱亦隨之減少[8]。除此之外，產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛后對(duì)冷和熱的感覺(jué)不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞接收到的信息發(fā)生了偏差，使產(chǎn)生的熱量比蒸發(fā)的熱量多，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱的現(xiàn)象。

1.3.2 麻醉藥物對(duì)體溫變化的影響 麻醉藥物的種類與產(chǎn)婦體溫息息相關(guān)，引起機(jī)體發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)的麻醉藥物有：對(duì)多種物種包括人類在內(nèi)的體溫都可產(chǎn)生影響的阿片類藥物；舒芬太尼屬于芬太尼類，它是純u型阿片受體激動(dòng)劑的一種，其副作用和阿片類藥物相似[20]。此外，Sultan等[21]發(fā)現(xiàn)麻醉藥物的使用可能是誘導(dǎo)細(xì)胞損傷和促進(jìn)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱發(fā)展的潛在機(jī)制，局部麻醉藥物被系統(tǒng)地從硬膜外血管吸收，作用于各種類型細(xì)胞如白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等，以誘導(dǎo)促炎或抑制抗炎細(xì)胞因子的釋放。研究[22]顯示，布比卡因通過(guò)細(xì)胞損傷和免疫調(diào)節(jié)，導(dǎo)致產(chǎn)婦抗熱原細(xì)胞因子白細(xì)胞介素(IL)-1受體拮抗劑(IL-1ra)釋放受損，從而引起產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)生。另一常用局部麻醉藥羅哌卡因，它是目前最常使用的硬膜外麻醉藥物，被認(rèn)為毒性最低，與它相關(guān)的產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的影響機(jī)制是與炎癥信號(hào)通路及多種促凋亡通路得到激活有一定關(guān)系[23]。目前越來(lái)越多的研究證實(shí)了麻醉藥物在產(chǎn)時(shí)發(fā)熱中發(fā)生的致炎作用。

另外，麻醉藥物使用的劑量、給藥的方式均是有可能影響產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)體溫的因素[7]。

1.3.3 炎性細(xì)胞因子對(duì)體溫變化的影響 分娩期間硬膜外相關(guān)溫度升高可能與潛在的孕產(chǎn)婦炎癥反應(yīng)過(guò)程有關(guān)。一些研究者對(duì)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-1β、IL-10、IL-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎癥生物標(biāo)志物進(jìn)行了相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)IL-6、IL-8在臨產(chǎn)后孕婦血漿中雖有明顯增高，但其血漿中TNF-α無(wú)明顯變化，研究者們對(duì)宮內(nèi)感染及椎管內(nèi)麻醉對(duì)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的影響存在認(rèn)知差異；然而羊水及臍血中的IL-6、IL-8意義重大，其明顯升高則提示存在宮內(nèi)感染或新生兒感染[24]。

1.4 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時(shí)發(fā)熱對(duì)妊娠結(jié)局的影響

1.4.1 產(chǎn)時(shí)發(fā)熱對(duì)分娩方式的影響 產(chǎn)婦的體溫升高導(dǎo)致其耗氧量增加，胎兒血供的含氧量隨之下降。除此之外，產(chǎn)婦體溫升高的同時(shí)影響宮內(nèi)溫度，使胎兒的散熱效率異常，在兩者的共同作用下，胎兒常表現(xiàn)為胎心率上升，易發(fā)生宮內(nèi)窘迫、窒息等情況。高夏等[25]研究發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時(shí)發(fā)熱會(huì)增加剖宮產(chǎn)率。

1.4.2 產(chǎn)時(shí)發(fā)熱對(duì)新生兒結(jié)局的影響 謝星等[17]認(rèn)為由分娩鎮(zhèn)痛引起的產(chǎn)時(shí)發(fā)熱對(duì)新生兒結(jié)局無(wú)不良影響。高夏等[25]指出如果胎心基線上升是由椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時(shí)發(fā)熱引起的，不能直接全部認(rèn)定為存在胎兒窘迫，可以在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血象、產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒胎心率等情況下繼續(xù)陰道試產(chǎn)，但須控制陰道試產(chǎn)時(shí)間，否則會(huì)增加新生兒不良結(jié)局。

1.5 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時(shí)發(fā)熱防范的主要措施

1.5.1 抗生素 當(dāng)產(chǎn)婦在產(chǎn)程中出現(xiàn)體溫升高的現(xiàn)象時(shí)，首先被考慮到的是感染這一可能性，使用抗生素抗炎治療是臨床工作中的常用方法，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的感染指標(biāo)、產(chǎn)程進(jìn)展以及胎兒胎心率的變化。但目前越來(lái)越多的證據(jù)證明非感染性因素導(dǎo)致的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛發(fā)生產(chǎn)時(shí)發(fā)熱可能性更大，所以產(chǎn)時(shí)發(fā)熱使用抗生素類的藥物或不能得到有效控制，并且可能增加新生兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5.2 糖皮質(zhì)激素 Wang等[26]認(rèn)為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后的產(chǎn)時(shí)體溫升高可以使用地塞米松而得到改善，其作用可以歸因于母體炎性細(xì)胞因子IL-6水平的降低；Wohlrab等[23]發(fā)現(xiàn)地塞米松作為一種皮質(zhì)類激素可以部分抑制麻醉藥物的炎癥作用。

1.5.3 靜脈補(bǔ)液 符白玲等[8]研究發(fā)現(xiàn)，分娩時(shí)增加靜脈輸液量可有效降低椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱。產(chǎn)婦靜脈輸液量增加后，一方面有效循環(huán)血容量得到了補(bǔ)充，其末梢的微循環(huán)亦加快，體表散熱增加，同時(shí)，溫度偏低的溶液可以帶走機(jī)體的部分熱量；另一方面輸液量增加后，尿液的排出量亦隨之增加，在一定程度上也可以帶走一些熱量。結(jié)果使得產(chǎn)婦的產(chǎn)熱和散熱功能保持在相對(duì)平衡的狀態(tài)，體溫保持正常。補(bǔ)充靜脈輸液量不僅補(bǔ)充了有效循環(huán)血容量，同時(shí)也使產(chǎn)婦的能量得到補(bǔ)充，增強(qiáng)了產(chǎn)力和體力，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。

2 小 結(jié)

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是目前世界公認(rèn)的分娩鎮(zhèn)痛效果最佳、最確切的一種鎮(zhèn)痛方式，但與其相關(guān)麻醉并發(fā)癥日益凸顯，利弊并存。但總體來(lái)說(shuō)，瑕不掩瑜?，F(xiàn)代麻醉技術(shù)的進(jìn)步對(duì)產(chǎn)婦的影響毋庸置疑，隨著椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的普及與推廣，有效緩解了分娩時(shí)的痛苦。婦女受照顧的程度和社會(huì)地位得到進(jìn)一步提高，而婦女地位的提升是社會(huì)文明進(jìn)步的一大標(biāo)志，女性越來(lái)越得到家庭及社會(huì)的尊重和理解。

近幾年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委就分娩鎮(zhèn)痛問(wèn)題頻繁發(fā)文，整個(gè)醫(yī)學(xué)界和社會(huì)對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的關(guān)注度越來(lái)越高，產(chǎn)科及麻醉科的醫(yī)務(wù)工作者一直在探究更安全、效果更佳的分娩鎮(zhèn)痛方式，希望因害怕分娩疼痛所致的非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率得到控制，減輕分娩痛苦、促進(jìn)舒適，減少麻醉并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生，改善母嬰結(jié)局。

目前探討椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)的麻醉并發(fā)癥對(duì)母兒結(jié)局的影響以及防范措施是當(dāng)前分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域研究的一大熱點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)和提高椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，需要通過(guò)更多臨床數(shù)據(jù)獲得客觀循證證據(jù)支持，為母兒安全保駕護(hù)航。