邱傳珍，楊少春，劉 明，歐陽奕安，易仁輝，華順德

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000

腦卒中是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，具有致殘率高、死亡率高和發(fā)病率高等特點，死亡患者中急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)占比高達85%[1]。2015年，REVASCAT、SWIFT-PRIME、EXTENT-IA、ESCAPE、MR CLEAN五大研究首次證明了腦卒中發(fā)病6 h內(nèi)，急診血管內(nèi)治療(endovascular treatment，EVT)具有有效性[2-6]。2018年，DEFUSE 3和DAWN兩大研究再次腦卒中急救有效時間延長至16～24 h，但是前提條件是所有患者均要經(jīng)過嚴(yán)格的影像學(xué)篩選[7,8]。腦側(cè)支循環(huán)可以維持急性缺血性卒中患者腦部血流灌注，減輕或減緩患者腦缺血區(qū)域神經(jīng)元損傷，還可以作為急性缺血性卒中患者治療方案的重要影像學(xué)參考[9]。數(shù)字減影血管成像(digital subtraction angiography，DSA)能夠直觀且全面地觀察急性缺血性卒中患者腦血管解剖結(jié)構(gòu)，并將軟腦膜血管清晰地呈現(xiàn)出來，是評估患者腦側(cè)支循環(huán)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。計算機斷層掃描血管成像(computed tomography angiography，CTA)具有技術(shù)簡單、處理時間短和非侵入性等特點，目前已經(jīng)在卒中檢查中普及化使用[11]。本研究探討DSA、CTA聯(lián)合MR影像評估AIS患者腦支循環(huán)及預(yù)后性關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月1日至2020年5月1日本院神經(jīng)內(nèi)科收治的60例大腦中動脈M1段急性閉塞所致急性缺血性卒中患者，依據(jù)DSA、CTA與MR影像對其腦側(cè)支循環(huán)的評估結(jié)果，將其分為腦側(cè)支循環(huán)不良組：DSA組(15例)、CTA組(18例)、MR組(24例)；腦側(cè)支循環(huán)良好組：DSA組(45例)、CTA組(42例)、MR組(36例)。統(tǒng)計腦側(cè)支循環(huán)良好組與不良組的基線資料：年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、冠心病史、心房顫動史、飲酒史、吸煙史等。本研究患者均知情同意，并獲得院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：CTA檢查顯示受試者大腦中動脈M1段閉塞；Rankin量表評分小于或等于1分；年齡大于或等于18歲，小于或等于85歲；ASPECTS評分大于或等于7分；接受EVT預(yù)后性評估，并在預(yù)后性評估前接受MR檢查；接受數(shù)字減影血管成像腦血管造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)動脈夾層或雙側(cè)大動脈閉塞；CT掃描顯示受試者顱內(nèi)出血；受試者對鎳鈦合金或造影劑過敏；受試者后天獲得或有遺傳性出血傾向；受試者預(yù)期壽命小于6個月；哺乳期或妊娠期婦女；受試者近1個月出現(xiàn)尿路或消化道出血或近3個月有顱腦外傷史等；影像學(xué)顯示受試者出現(xiàn)占位效應(yīng)的腦腫瘤；數(shù)據(jù)缺失或臨床資料缺損嚴(yán)重，影響受試者數(shù)據(jù)分析；不配合，無法獲得后期隨訪資料。

1.2 方法

患者分別進行CTA、DSA、MR檢查。儀器：LightSpeed VCT 64排64層螺旋CT機、Innova 3100 C旋轉(zhuǎn)血管造影機、Signa HD×3.0特斯拉MR掃描儀，均購于美國GE公司。

1.2.1分組方法

(1)基于DSA的ASITN/SIR分級量表[12]分組。ASITN/SIR分級量表中0級特征側(cè)支血流沒有到達的區(qū)域，嚴(yán)重型灌注缺血；4級特征為側(cè)支血流快速且完全到達的區(qū)域，無灌注缺血；從0級到4級，灌注缺血程度逐漸減弱。分組時0級和1級分為腦側(cè)支循環(huán)不良組；2級、3級和4級分為腦側(cè)支循環(huán)良好組。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)分為腦側(cè)支循環(huán)不良組15例和腦側(cè)支循環(huán)良好組45例。

(2)基于CTA的rLMC評分分組[13]。ASPECTS評分包含M1～M6區(qū)、大腦前動脈區(qū)(A)、基底節(jié)區(qū)(BG)、大腦外側(cè)裂區(qū)(SF)，每個區(qū)評分分為0分(未見血管)、1分(血管較差)、2分(血管較好)3個等級；該評分滿分為20分，腦側(cè)支循環(huán)不良評分范圍0～10分，腦側(cè)支循環(huán)良好評分11～20分。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)分為腦側(cè)支循環(huán)不良組18例和腦側(cè)支循環(huán)良好組42例。

(3)基于MR的FVH-ASPECTS評分分組[14]。ASPECTS評分中含有6個區(qū)域加島葉區(qū)共7個區(qū)域，用7減去FVH出現(xiàn)的區(qū)域即為FVH-ASPECTS評分，其中腦側(cè)支循環(huán)良好評分為0～2分，腦側(cè)支循環(huán)不良評分為3～7分。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)分為腦側(cè)支循環(huán)不良組24例和腦側(cè)支循環(huán)良好組36例。

1.2.2評估標(biāo)準(zhǔn)

(1)NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)評分量表[15]用于評估急性腦卒中患者急性期神經(jīng)功能；(2)ASPECTS(Alberta Stroke Program Early CT Score)評分[16]用于評估急性腦卒中患者早期大腦腦缺血改變情況；(3)mTICI(modified thrombolysis in cerebral infarction score)評分[17]用于評估腦梗塞血管再通情況，當(dāng)評分大于或等于2分，即血管再通成功；(4)通過mRS量表評估患者神經(jīng)功能預(yù)后，如0～2分表示預(yù)后良好，3～6分表示預(yù)后不良。

1.2.3觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)分析

(1)收集基線資料；(2)收集結(jié)局資料：入院ASPECTS評分、入院NIHSS評分、介入術(shù)后顱內(nèi)高密度灶(PCHDs)發(fā)生率、介入術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血(SICH)發(fā)生率、90天全因死亡率、神經(jīng)功能預(yù)后良好患者占比、90天mRS評分、血管再通成功率等；(3)mTICI評分、FVH-ASPECTS評分、rLMC評分、ASITN/SIR分級量表、ASPECTS評分及mRS評分，均由2名研究者獨立進行數(shù)據(jù)錄入和分析，如果最終差異較大，則由第三名研究者再次進行評分；(4)分析基于DSA、MR和CTA的腦側(cè)支循環(huán)評估結(jié)果；比較3種影像模式下側(cè)支循環(huán)良好組與不良組患者基線資料與結(jié)局指標(biāo)；以3種側(cè)支循環(huán)評分、結(jié)局資料及神經(jīng)功能預(yù)后進行單因素分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基于DSA、MR和CTA的腦側(cè)支循環(huán)評估

ASITN/SIR分級量表與rLMC評分、FVH-ASPECTS評分對急性缺血性卒中患者腦側(cè)支循環(huán)評估結(jié)果一致性良好。見表1。

表1 基于DSA、MR和CTA的腦側(cè)支循環(huán)評估

2.2 基線資料比較

基于DSA、基于CTA、基于MR的腦側(cè)支循環(huán)不良組和良好組，年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、心房顫動史、吸煙史、飲酒史、發(fā)病前mRS評分、發(fā)病至影像學(xué)檢查時間、影像學(xué)檢查至股動脈穿刺時間比較，腦側(cè)支循環(huán)不良組和良好組均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.3 患者結(jié)局資料比較

2.3.1基于DSA腦側(cè)支循環(huán)分組的結(jié)局資料比較

結(jié)果如表2所示，DSA影像模式下，腦側(cè)支循環(huán)良好組90天mRS評分、入院NIHSS評分、90天全因死亡率均顯著低于不良組(P<0.05)；入院時ASPECTS評分、90天mRS 0～2分評分均顯著高于不良組(P<0.05)。

表2 基于DSA腦側(cè)支循環(huán)分組的結(jié)局資料比較

2.3.2基于CTA腦側(cè)支循環(huán)分組的結(jié)局資料比較

結(jié)果如表3所示，CTA影像模式下，腦側(cè)支循環(huán)良好組90天mRS評分、入院NIHSS評分、90天全因死亡率均顯著低于不良組(P<0.05)；入院時ASPECTS評分、90天mRS 0～2分評分均顯著高于不良組(P<0.05)。

表3 基于CTA腦側(cè)支循環(huán)分組的結(jié)局資料比較

2.3.3基于MR腦側(cè)支循環(huán)分組的結(jié)局資料比較

結(jié)果如表4所示，MR影像模式下，腦側(cè)支循環(huán)良好組90天mRS評分、入院NIHSS評分、90天全因死亡率均顯著低于不良組(P<0.05)；入院時ASPECTS評分、90天mRS 0～2分評分均顯著高于不良組(P<0.05)。

表4 基于MR腦側(cè)支循環(huán)分組的結(jié)局資料比較

2.4 急性腦卒中患者神經(jīng)功能預(yù)后單因素分析

以神經(jīng)功能預(yù)后良好和不良為因變量，對患者基線資料、PCHDs例數(shù)、SICH例數(shù)、入院ASPECTS評分和NIHSS評分、血管再通成功率及3種側(cè)支循環(huán)評分進行單因素分析，結(jié)果如表5所示，F(xiàn)VH-ASPECTS評分(P<0.001)、rLMC評分(P<0.001)、ASITN/SIR分級量表(P<0.001)、入院時ASPECTS評分(P<0.05)、入院時NIHSS評分(P<0.05)、年齡(P<0.05)、糖尿病史(P<0.05)均存在顯著差異。

表5 急性腦卒中患者神經(jīng)功能預(yù)后單因素分析

2.5 急性腦卒中患者神經(jīng)功能預(yù)后多因素分析

結(jié)果如表6所示，多因素分析結(jié)果顯示，F(xiàn)VH-ASPECTS評分、rLMC評分、ASITN/SIR分級量表均為AIS患者神經(jīng)功能預(yù)后的獨立影響因素。

表6 急性腦卒中患者神經(jīng)功能預(yù)后多因素分析

3 討論

研究表明，及時開通閉塞大血管是急性缺血性卒中的關(guān)鍵，并且早期再灌注治療是急性缺血性卒中患者良好神經(jīng)功能預(yù)后的關(guān)鍵[18]。因此，對于大腦中動脈M1段急性閉塞及時且準(zhǔn)確地進行影像學(xué)分析顯得意義重大。研究表明，DSA影像技術(shù)擁有良好的時間分辨率和空間分辨率，能夠準(zhǔn)確地評估患者各級腦側(cè)支循環(huán)結(jié)構(gòu)[19]；CTA影像技術(shù)臨床上評估患者腦側(cè)支循環(huán)結(jié)構(gòu)最常見的影像學(xué)診斷方法，具有技術(shù)簡單、獲得結(jié)果快速等優(yōu)點[20]；多序列MR影像可以非常準(zhǔn)確地評估急性缺血性患者梗死核心體積，可以用于評估患者腦側(cè)支循環(huán)狀況，具有無造影劑負荷和無放射性的優(yōu)點[21]。本研究中，我們選取DSA、CTA、MR影像評估急性缺血性卒中患者腦側(cè)支循環(huán)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于DSA的ASITN/SIR分級量表與基于CTA的rLMC評分、基于MR的FVH-ASPECTS評分對急性缺血性卒中患者腦側(cè)支循環(huán)評估結(jié)果一致性良好，該研究結(jié)果與前人報道一致。

Muehlen等[22]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)使用DSA評估急性缺血性卒中患者腦側(cè)支循環(huán)時，循環(huán)不良患者梗死核心進展要快于循環(huán)良好患者。本研究結(jié)果顯示，DSA影像模式下腦側(cè)支循環(huán)不良組梗死率高于良好組。Weiss等[23]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)使用CTA評估大腦中動脈或頸內(nèi)動脈所致急性缺血性卒中患者腦循環(huán)研究時發(fā)現(xiàn)，90天mRS評分與良好的腦側(cè)支循環(huán)相關(guān)性高。該研究結(jié)果與本文中一致，本研究中，CTA影像模式下腦側(cè)支循環(huán)良好組mRS評分顯著低于不良組。Nave等[24]使用MR評估大腦中動脈M1段閉塞所致急性缺血性卒中患者腦側(cè)支循環(huán)狀況，分析其與EVT的預(yù)后性關(guān)系，結(jié)果顯示腦側(cè)支循環(huán)良好占比、早期神經(jīng)功能改善、血管再通成功率均高于不良患者。本研究得到相似結(jié)論，MR影像模式下腦側(cè)支循環(huán)良好組早期神經(jīng)功能顯著高于不良組患者。

總之，本研究對DSA、CTA、MR影像模式下，AIS患者腦側(cè)支循環(huán)和預(yù)后性進行了分析，發(fā)現(xiàn)FVH-ASPECTS評分、rLMC評分、ASITN/SIR分級量表均為AIS患者神經(jīng)功能預(yù)后的獨立影響因素。