葉 楠，寧榮萍

云南省第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650011

妊娠、分娩是女性特殊的生理階段，這一時期，可對盆底組織產(chǎn)生重要的影響。分娩使產(chǎn)后盆底組織的結(jié)構(gòu)及功能受到影響，尤其是肛提肌被極度拉伸和擴張。肛提肌損傷是盆底功能障礙性疾病(pelvic flour dysfunction，PFD)的高風(fēng)險因素[1]，有研究認(rèn)為，肛提肌裂孔周徑、面積與盆底器官脫垂有關(guān)，肛提肌裂孔越大，盆底器官脫垂的可能性越大[2,3]?？赡軐?dǎo)致患者壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、糞失禁以及性功能障礙等，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量和身心健康[4]。盆底超聲是一種操作簡便、無創(chuàng)的盆底功能影像學(xué)評估方法，可實時觀察盆腔臟器位置、肛提肌裂孔面積，可為妊娠和分娩對盆底支持結(jié)構(gòu)影響的相關(guān)研究提供影像學(xué)依據(jù)[5]。本研究通過靜息、Valsalva狀態(tài)下的盆底超聲檢測探討分娩方式及第二產(chǎn)程延長對孕產(chǎn)婦肛提肌裂孔周徑、面積的影響，以期對盆底功能障礙進(jìn)行早期診斷，通過盆底肌功能訓(xùn)練等保守治療改善盆底肌力，使患者避免手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至12月在我院分娩的產(chǎn)婦200例作為研究對象，其中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦100例(剖宮產(chǎn)組)，陰道分娩產(chǎn)婦100例(陰道分娩組)，納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單胎頭位分娩；無器械助產(chǎn)；初產(chǎn)婦；新生兒體重2800～3500 g；受試者知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有妊娠期并發(fā)癥；有盆腔手術(shù)史者。選取未生育的育齡女性100例作為對照組。3組女性的年齡、身高、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

采用美國GE公司Volusion E8彩色多普勒超聲診斷儀。探頭為RAB4-8-D型凸陣探頭，頻率4～8 MHz。容積角度(vol.Angle)120°，能夠顯示整個肛提肌裂孔。采用樣質(zhì)量(Quality)盡量高。受檢者均排空膀胱尿液，取膀胱截石位，探頭外套上一次性避孕套,置于尿道外口與陰道外口之間進(jìn)行正中矢狀切面作為初始平面掃查，以能夠顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道、直腸肛管連接處及其后方的恥骨內(nèi)臟肌為基礎(chǔ)的二維平面為宜，分別于靜息狀態(tài)和Valsalva動作狀態(tài)下啟動三維采集系統(tǒng)進(jìn)行圖像采集，獲取滿意的肛提肌裂孔3D容積數(shù)據(jù)成像(恥骨聯(lián)合、兩側(cè)的恥骨內(nèi)臟肌及其內(nèi)的尿道、陰道和直腸),凍結(jié)圖像并存儲。

圖像采集完畢后,進(jìn)行三維重建成像圖像后處理。運用4D View分析軟件對容積數(shù)據(jù)進(jìn)行離線分析和測量。打開存儲的容積數(shù)據(jù),獲取最小肛提肌裂孔3D橫斷面圖像(恥骨聯(lián)合的后下緣至肛管直腸角的前緣之間),觀察肛提肌裂孔的完整性及左右兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌形態(tài)及有無撕裂損傷,并進(jìn)行測量靜息和Valsalva兩種不同狀態(tài)下，肛提肌裂孔的前后徑(恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣中點與恥骨內(nèi)臟肌在直腸后方匯合處內(nèi)側(cè)緣之間的距離)、肛提肌裂孔的左右徑(恥骨內(nèi)臟肌的兩側(cè)支內(nèi)側(cè)緣之間的距離)、肛提肌裂孔的面積(恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣與恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)緣之間的面積)，計算肛提肌裂孔周徑。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組在靜息、Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔參數(shù)比較

剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組靜息、Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔周徑和面積明顯高于對照組(P<0.05)，其中陰道分娩組靜息、Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔周徑和面積明顯高于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)。見表1。

表1 各組在靜息、Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔參數(shù)比較

2.2 第二產(chǎn)程對陰道分娩組肛提肌裂孔參數(shù)的影響

陰道分娩組第二產(chǎn)程>1 h產(chǎn)婦靜息、Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔周徑和面積明顯高于第二產(chǎn)程≤1 h產(chǎn)婦(P<0.05)。見表2。

表2 第二產(chǎn)程時間與肛提肌裂孔參數(shù)關(guān)系

2.3 總產(chǎn)程對陰道分娩組肛提肌裂孔參數(shù)的影響

陰道分娩組總產(chǎn)程>12 h產(chǎn)婦靜息、Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔周徑和面積明顯高于總產(chǎn)程≤12 h產(chǎn)婦(P<0.05)。見表3。

表3 總產(chǎn)程時間與肛提肌裂孔參數(shù)關(guān)系

3 討論

盆底肌組織是一個相互協(xié)調(diào)的復(fù)雜整體，對女性盆腔器官的位置和功能起到保護與支撐作用。盆底支持結(jié)構(gòu)可分為前、中、后三個腔室，保護膀胱、子宮和直腸等盆腔器官[6,7]。肛提肌是保持盆底結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、協(xié)助控尿的重要結(jié)構(gòu)，包括髂骨尾骨肌、恥骨直腸肌與恥骨尾骨肌，會增加產(chǎn)后盆底功能障礙的風(fēng)險增加[8,9]。壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂給患者造成了巨大的身心痛苦，并降低其生活質(zhì)量，不利于其產(chǎn)后恢復(fù)[10]。

三維超聲檢查對盆底結(jié)構(gòu)的空間分辨力高，具有實時性、客觀性、準(zhǔn)確性等優(yōu)點，可多次采集圖像，從而捕捉能反映病情嚴(yán)重狀態(tài)的圖像[11]。本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組靜息、Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔周徑和面積明顯高于對照組(P<0.05)，其中陰道分娩組靜息、Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔周徑和面積明顯高于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)。肛提肌裂孔周徑、面積增高預(yù)示產(chǎn)后盆底功能障礙的風(fēng)險增加。Valsalva動作下盆腹腔的壓力增大，使肛提肌裂孔更加明顯[12]。既往研究指出[13]，采用三維超聲，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦和陰道分娩產(chǎn)婦靜息、Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔周徑、面積明顯高于未生育育齡女性，而陰道分娩又明顯高于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，且產(chǎn)婦的肛提肌裂孔大于未生育育齡女性，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的肛提肌裂孔大于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦損傷更加嚴(yán)重。與本研究結(jié)論相符，其主要病因可能是妊娠期女性子宮體積隨著胎兒的生長發(fā)育逐漸增大，重力軸線前移，對盆底結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一個長期的、漸進(jìn)式的重力壓迫，對以肛提肌為主的盆底結(jié)構(gòu)造成一定的損傷[14]。此外，妊娠期雌激素、孕激素水平升高可引起盆底肌膠原纖維擴張、引起盆底肌張力性松弛[15]。經(jīng)陰道分娩過程中可能損傷會陰神經(jīng)、肛提肌，尤其是巨大兒、胎頭過大者娩出時對陰道周圍支持組織產(chǎn)生極度的牽拉、擴張，引起盆底裂孔增大而發(fā)生肛提肌嚴(yán)重?fù)p傷[16]。

第二產(chǎn)程是指產(chǎn)婦宮口開全至胎兒娩出的時間。本研究觀察產(chǎn)程時間對肛提肌裂孔的影響，發(fā)現(xiàn)總產(chǎn)程>12 h和≤12 h產(chǎn)婦靜息、Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔周徑、面積相仿，而第二產(chǎn)程>1 h的陰道分娩產(chǎn)婦靜息、Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔周徑、面積明顯高于第二產(chǎn)程≤1 h的陰道分娩產(chǎn)婦。既往研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)陰道分娩相比，自控鎮(zhèn)痛無痛分娩對產(chǎn)婦盆底功能的影響更小，可縮短第二產(chǎn)程時間，減輕對盆底組織的損傷[17]。與本研究結(jié)論相呼應(yīng)。其主要原因是第二產(chǎn)程>1 h者胎頭長時間對盆底肌肉、神經(jīng)產(chǎn)生極度壓迫，導(dǎo)致局部組織水腫、充血、肌纖維松弛或斷裂，不利于產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)。此外第二產(chǎn)程延長者可能需要進(jìn)行會陰側(cè)，切口愈合后由于瘢痕組織增生也可能影響產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)[18]。

超聲檢測肛提肌裂孔是評估盆底功能障礙風(fēng)險的重要方法，臨床上相關(guān)研究較多，已有的研究認(rèn)為分娩可引起肛提肌裂孔增大，而經(jīng)陰道分娩者的這一損傷比剖宮產(chǎn)分娩者更加嚴(yán)重。但產(chǎn)程時間對經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦肛提肌裂孔影響的臨床研究較少，本研究以總產(chǎn)程12 h、第二產(chǎn)程1 h作為臨界點，發(fā)現(xiàn)總產(chǎn)程時間對肛提肌裂孔程度無影響，而第二產(chǎn)程>1 h可加重肛提肌裂孔程度。在今后的臨床工作中應(yīng)將第二產(chǎn)程>1 h的經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦作為重點干預(yù)對象，在產(chǎn)后早期指導(dǎo)其進(jìn)行盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，以降低其產(chǎn)后發(fā)生盆底功能障礙的風(fēng)險性。

綜上，分娩方式、第二產(chǎn)程時間對肛提肌裂孔周徑、面積均具有明顯影響，值得進(jìn)一步探討。