勞誠(chéng)臣，覃東瓊，黃 煜，韋 姣，韋鳳仙，余媛媛

柳州市中醫(yī)醫(yī)院(柳州市壯醫(yī)醫(yī)院)超聲醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545001

腦卒中為神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病，多數(shù)在發(fā)病后遺留有肢體功能障礙，而且近年來(lái)發(fā)病率逐年升高，多數(shù)患者遺留有肢體功能障礙，部分患者容易出現(xiàn)偏癱后肩周軟組織損傷，屬于常見的并發(fā)癥，對(duì)患者生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，好發(fā)于卒中后2～3個(gè)月[1]。卒中后肢體功能障礙診斷方法較多，包括CT、核磁共振等方法，但是診斷的特異性不高，而且可重復(fù)檢查效果不佳，肌骨超聲(musculoskeletal ultrasound，MSUS)屬于利用肌肉骨骼系統(tǒng)診斷病變的影像檢查方法，可以對(duì)患者肌肉、關(guān)節(jié)、骨骼影像特點(diǎn)進(jìn)行顯現(xiàn)，在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、骨關(guān)節(jié)疾病中廣泛應(yīng)用，具有分辨率高、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)檢查的優(yōu)勢(shì)，但是在卒中后肢體功能障礙應(yīng)用中較為少見[2]。本研究為了尋找更為可靠的診斷腦梗死后肩周軟組織損傷的方法，同時(shí)也為了進(jìn)一步提供評(píng)價(jià)治療效果的手段，采用肌骨超聲開展檢查并進(jìn)行相關(guān)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月我院收治的165例腦梗死后偏癱患者并發(fā)肩周軟組織損傷患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表分為超聲指導(dǎo)組(采用基礎(chǔ)康復(fù)治療+超聲引導(dǎo)下注射藥物治療)83例、常規(guī)組(采用基礎(chǔ)康復(fù)治療)82例。本研究患者及家屬知情同意并獲得批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者具有腦梗死病史，腦梗后出現(xiàn)偏癱；患者年齡45～75歲；患者腦梗死后經(jīng)過(guò)急性期治療，目前生命體征平穩(wěn)、意識(shí)及認(rèn)知功能無(wú)明顯的障礙；患者主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩部疼痛、活動(dòng)功能首先明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：癡呆、語(yǔ)言障礙；既往有精神疾病或精神障礙的患者；嚴(yán)重的軀體疼痛疾病或癌癥晚期患者；腦梗死前患者伴有不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙疾病、神經(jīng)肌肉疾病等。

1.2 方法

1.2.1肌骨超聲(MSKUS)檢測(cè)

儀器為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的M9彩色多普勒超聲儀。探頭頻率：7～12 MHz，患者取坐臥位，依次沿著肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描，結(jié)合患者關(guān)節(jié)活動(dòng)情況重點(diǎn)分析肌腱連續(xù)性、回聲、血流變化。兩位肌骨超聲醫(yī)師負(fù)責(zé)超聲掃描每一位患者，均采用盲法分別對(duì)每位患者進(jìn)行檢查，由兩位醫(yī)師獨(dú)立分析。若超聲掃描一致時(shí)，則為此時(shí)段該患者的超聲檢查結(jié)果，若檢查結(jié)果不同時(shí)，兩位專家協(xié)商后確定。

1.2.2治療措施

常規(guī)組：采取常規(guī)康復(fù)治療措施，包括應(yīng)用良肢位擺放、上肢作業(yè)、關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、神經(jīng)電刺激、超短波等康復(fù)手段開展綜合性治療，每天2次，連續(xù)治療1個(gè)月。超聲指導(dǎo)組：采用基礎(chǔ)康復(fù)治療+超聲(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的M9彩色多普勒超聲)引導(dǎo)下注射藥物治療，康復(fù)治療同常規(guī)組，在超聲引導(dǎo)下在患者肩峰下滑囊進(jìn)行藥物注射，藥物為倍他米松1 mL+2%利多卡因2 mL，超聲探頭縱軸置于肩峰下，在超聲引導(dǎo)下穿刺針沿著探頭長(zhǎng)軸進(jìn)行動(dòng)態(tài)穿刺，針身呈現(xiàn)高回聲直線，穿刺進(jìn)入滑囊內(nèi)注射時(shí)可見液性暗區(qū)增大，完畢后24 h禁止注射部位接觸水，24 h后開展康復(fù)訓(xùn)練，每周注射1次，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.2.3評(píng)價(jià)方法

患者坐位，兩名康復(fù)醫(yī)師分別使用通用量角器2次測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈、外展2個(gè)方向被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度；前屈、外展測(cè)量以肩峰為軸心，體側(cè)中線為固定臂，肱骨長(zhǎng)軸為移動(dòng)臂，對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，在患者剛出現(xiàn)疼痛時(shí)進(jìn)行角度測(cè)量，兩次測(cè)量結(jié)果的平均值作為最終測(cè)量值。記錄并評(píng)價(jià)兩組患者康復(fù)治療前、治療2周、治療8周時(shí)患者的肩關(guān)節(jié)疼痛程度(VAS評(píng)分)、肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)外展功能活動(dòng)度的變化。

肩關(guān)節(jié)功能的綜合評(píng)價(jià)采用Constant-Murley評(píng)分系統(tǒng)[3]：該系統(tǒng)主要包括疼痛、肌力、日?；顒?dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別為15分、25分、20分、40分，評(píng)分越高，患者的肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 MSKUS診斷損傷情況

經(jīng)MSKUS檢測(cè)分析，其中肱二頭肌腱病變44.85%(74/165)、肩袖病變70.91%(117/165)、肩峰-三角肌下滑囊(SA-SD)病變29.09%(48/165)、肩鎖關(guān)節(jié)病變16.97%(28/165)。

2.2 一般資料對(duì)比

超聲指導(dǎo)組和常規(guī)組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、受教育年限、病程、NIHSS評(píng)分、性別、合并疾病等基線調(diào)查資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料對(duì)比

2.3 兩組患者的VAS評(píng)分比較

超聲指導(dǎo)組在康復(fù)治療2周、康復(fù)治療8周時(shí)的VAS評(píng)分均顯著低于常規(guī)組的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的VAS評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者的肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)外展功能活動(dòng)度比較

超聲指導(dǎo)組在康復(fù)治療2周、康復(fù)治療8周時(shí)的肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)外展功能活動(dòng)度均顯著大于常規(guī)組的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)外展功能活動(dòng)度比較

2.5 肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分比較

超聲指導(dǎo)組在康復(fù)治療8周時(shí)的肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分均大于常規(guī)組的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)分)

3 討論

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，國(guó)人中每年心法腦卒中150萬(wàn)人，而且呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，多數(shù)患者在腦卒中后會(huì)遺留有肩部并發(fā)癥，影響了患者肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，對(duì)患者卒中后康復(fù)以及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[4]。目前臨床對(duì)于卒中后發(fā)生肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥的具體機(jī)制爭(zhēng)論不一，神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)是發(fā)生的常見原因，炎癥形成導(dǎo)致了肩關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛，隨著病情進(jìn)展關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動(dòng)受限制[5]。臨床目前對(duì)于腦卒中患者發(fā)生肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥的早期診斷并開展治療一直處于探索中，目的是改善患者預(yù)后，X線、造影、CT和MRI等肩關(guān)節(jié)軟組織病變檢查方法臨床應(yīng)用上有一定局限性，無(wú)法對(duì)骨骼變化情況以及局部血流狀況進(jìn)行分析，或者具有創(chuàng)傷性、價(jià)格昂貴，或者難以反復(fù)跟蹤檢查，尤其是偏癱患者難以長(zhǎng)時(shí)間地維持在CT和MRI所需要的特殊體位，影響了檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，不利于病情動(dòng)態(tài)觀察[6]。有研究認(rèn)為，肌骨超聲提升了探頭頻率能夠?qū)Τ暡ㄞD(zhuǎn)變形成與血管相關(guān)的多普勒?qǐng)D像對(duì)血流的方向與速度進(jìn)行分析，因此對(duì)小血管和血流速度慢的血管敏感率高[7,8]。

本研究利用肌骨超聲對(duì)于腦卒中后肩關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中后肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥以肩袖損傷最為常見，肩袖的主要作用是在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)使肱骨頭和關(guān)節(jié)窩的相對(duì)位置保持穩(wěn)定，中風(fēng)患者在急性期會(huì)出現(xiàn)肩部麻痹，由于肩袖周圍力量薄弱，偏癱側(cè)穩(wěn)定機(jī)制破壞，肩肱節(jié)律喪失，肱骨大結(jié)節(jié)反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)或牽扯并與肩峰及喙肩韌帶反復(fù)摩擦，容易導(dǎo)致肩袖損傷[9]。肱二頭肌腱病變?cè)诒狙芯恐袑儆诘诙甙l(fā)病例，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱活動(dòng)的支點(diǎn)為肱骨小結(jié)節(jié)，因此著力最大，肩部活動(dòng)時(shí)，肌腱就會(huì)同結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁接觸緊密并進(jìn)行摩擦，肌腱發(fā)生勞損，偏癱患者上肢多呈內(nèi)收內(nèi)旋體位，外力牽拉過(guò)程中，由于肌肉不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，容易造成結(jié)節(jié)間溝受力不均，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱摩擦增多，形成了慢性勞損、炎癥滲出[10,11]。

本研究通過(guò)超聲引導(dǎo)開展注射治療輔助增強(qiáng)臨床療效。目前臨床認(rèn)為腦卒中后肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，尤其是出現(xiàn)粘連后會(huì)導(dǎo)致患者組織康復(fù)受到影響，傳統(tǒng)的康復(fù)治療在一定程度上恢復(fù)患者肩部神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)控制，改善患者功能障礙與運(yùn)動(dòng)，避免了肌肉發(fā)生萎縮，促進(jìn)了受傷區(qū)域組織的恢復(fù)，增強(qiáng)患者本體感覺，有利于肩關(guān)節(jié)功能的全方位恢復(fù)[12,13]。但是有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分肩關(guān)節(jié)損傷發(fā)生后肌肉細(xì)胞出現(xiàn)凋亡與代謝會(huì)造成患者肌肉力量變差，尤其是肩胛肌群肌肉存在不平衡與靈活性差均會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常代償性運(yùn)動(dòng)改變肩袖的正常結(jié)構(gòu)及受力狀態(tài)，因此單純的常規(guī)訓(xùn)練可能無(wú)法達(dá)到恢復(fù)效果[8,14]。本研究利用超聲引導(dǎo)注射治療，該方法通過(guò)局部注射利用超聲作為引導(dǎo)可以準(zhǔn)確找到注射點(diǎn)，確保注射部位準(zhǔn)確，通過(guò)局部注射藥物濃度起到了快速鎮(zhèn)痛的作用，藥物更容易吸收，提升了治療效果，而且局部的注射還可以緩解炎癥反應(yīng)，阻止神經(jīng)纖維同神經(jīng)節(jié)毒性和破壞作用，減少了患者治療后復(fù)發(fā)的可能性。超聲指導(dǎo)組在康復(fù)治療2周、康復(fù)治療8周時(shí)的VAS評(píng)分均低于常規(guī)組，提示超聲引導(dǎo)下注射藥物治療腦梗死后并發(fā)肩周軟組織損傷能夠顯著減輕患者疼痛。超聲指導(dǎo)組在康復(fù)治療2周、康復(fù)治療8周時(shí)的肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)外展功能活動(dòng)度均大于常規(guī)組的，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均大于常規(guī)組的，提示超聲引導(dǎo)下注射藥物治療腦梗死后并發(fā)肩周軟組織損傷可以顯著恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)程度，改善肩關(guān)節(jié)功能。

本研究分析了肌骨超聲應(yīng)用在腦梗死并發(fā)肩周軟組織損傷患者中的診斷作用，證實(shí)具有較好的診斷效能，同時(shí)利用超聲引導(dǎo)開展藥物注射治療有效提升了患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)。但是由于入組患者數(shù)量少，也未對(duì)肩痛致病因素明確化、有針對(duì)性地選擇治療方案進(jìn)行對(duì)比，今后將采取客觀手段確定具體因素來(lái)檢驗(yàn)超聲引導(dǎo)注射藥物對(duì)具體哪種發(fā)病原因產(chǎn)生療效，同時(shí)可進(jìn)一步檢驗(yàn)其在生物分子學(xué)中產(chǎn)生的影響。

綜上所述，MSKUS在診斷腦梗死后并發(fā)肩周軟組織損傷及指導(dǎo)臨床治療中具有重要的價(jià)值。