靜脈橋接移植修復(fù)斷指動靜脈缺損對斷指血液循環(huán)、運(yùn)動功能的影響及臨床效果

鄭 璐

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院(河南 洛陽 471003)

斷指是臨床外科中嚴(yán)重手部損傷,主要由于銳器切割、擠壓、電擊等因素導(dǎo)致手指斷離或形成斷指疔[1]。手部功能復(fù)雜,斷指患者將失去不同程度的勞動能力,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及身心健康[2]。隨著現(xiàn)今社會不斷發(fā)展,由交通事故、機(jī)械等導(dǎo)致的斷指發(fā)生率呈上升趨勢[3]。而斷指再植是目前臨床治療斷指、恢復(fù)手部正常功能的重要方式。手指離斷常伴有動靜脈血管缺損,傳統(tǒng)吻合固有動脈和指背側(cè)靜脈對患者患指血管重建,恢復(fù)血供及運(yùn)動功能無明顯療效[4]。因此臨床上重建斷指缺損血管的主要治療方式有血管交叉吻合、靜脈移植等[5]。本研究旨為找到更有效、可靠的方法解決復(fù)雜性斷指動靜脈血管缺損再植血供重建,主要探討靜脈橋接移植修復(fù)斷指動靜脈缺損對斷指血液循環(huán)、運(yùn)動功能的影響及臨床效果。

1 研究對象和方法

1.1研究對象 回顧性分析我院2018年4月至2020年5月收治的斷指伴動靜脈缺損患者54例87指。納入標(biāo)準(zhǔn):①斷指部分血管無嚴(yán)重挫傷;②無嚴(yán)重肝腎等重要臟器功能損傷者。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙者;②伴有嚴(yán)重軟組織損傷或多發(fā)性骨折者;③超過再植時限,組織已發(fā)生變性不宜再植者。根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為對照組(交叉吻合法)和觀察組(靜脈橋接移植法),其中對照組26例43指,男20例34指,女6例9指;年齡26～47(35.48±3.27)歲;受傷時間1～13(5.87±1.05)h;受傷原因:切割傷17例25指,電擊傷4例6指,擠壓傷4例11指,撕脫傷1例1指。觀察組30例44指,男23例36指,女7例8指;年齡25～46(36.11±3.34)歲;受傷時間1～12(5.63±1.05)h;受傷原因:切割傷18例23指,電擊傷6例10指,擠壓傷4例8指,撕脫傷2例3指。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)開始前所有患者均對患處進(jìn)行清創(chuàng)處理,臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯局部麻醉后顯微鏡小完全清除除受到損傷的組織,修整皮損邊緣,充分暴露創(chuàng)面,注意避免切除陷縮皮下的指神經(jīng)和血管。多個手指斷離時清創(chuàng)后按照收治功能的重要程度進(jìn)行再植,暫不再植的斷指置于0～4℃環(huán)境下冷藏,避免組織壞死。在手術(shù)顯微鏡下適當(dāng)或不進(jìn)行指骨縮短,標(biāo)記神經(jīng)、指動脈、指背靜脈、指掌測淺靜脈。常規(guī)修復(fù)指骨,骨骼固定,吻合肌腱、神經(jīng),采用克氏針固定后,對照組根據(jù)患者患者動靜脈缺損情況,選擇指掌側(cè)靜脈近斷端與斷指背動靜脈交叉吻合。觀察組根據(jù)患者患指動靜脈缺損情況取同側(cè)腕掌側(cè)適當(dāng)長度的細(xì)小淺靜脈備用移植,淺靜脈選擇無分支或分支少的,切取長度根據(jù)患者血管卻算長度而定,一般切取1～3cm。采用無創(chuàng)縫合線,用所選靜脈近遠(yuǎn)端吻合患處受損動靜脈殘端。逐層縫合傷口后,縫合皮膚采用溫鹽水濕敷,觀察血液運(yùn)行良好后進(jìn)行包扎,予以石膏固定患指,臥床休息一周,常規(guī)予以抗凝血、抗痙攣、抗感染等對癥治療。

1.3觀察指標(biāo) (1)患指血液循環(huán)狀態(tài)。治療后采用多普勒超聲觀察兩組患者再植手指毛細(xì)血管充盈時間、血流速度,以及對兩組患者再植手指皮膚溫度進(jìn)行測量。

(2)斷指運(yùn)動功能恢復(fù)有效率。兩組患者治療后六個月隨訪,采用主動運(yùn)動總和法(total active motion,TAM)[6]檢測患指運(yùn)動功能,即將掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)等各關(guān)節(jié)最大主動屈曲度的總和減去各關(guān)節(jié)伸展不足角度的總和,將患側(cè)與健側(cè)值比較,優(yōu):正常;良:患側(cè)TAM>健側(cè)75%;可:患側(cè)TAM為健側(cè)的50%～75%;差:患側(cè)TAM<健側(cè)50%。斷指運(yùn)動功能恢復(fù)有效率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1血液循環(huán)狀態(tài)比較 觀察組治療后毛細(xì)血管充盈時間快于對照組,血流速度及皮膚溫度高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 血液循環(huán)狀態(tài)比較

2.2斷指運(yùn)動功能恢復(fù)有效率 觀察組患者患者恢復(fù)有效率高于對照組(95.5% vs 81.4%,P<0.05),見表2。

表2 斷指運(yùn)動功能恢復(fù)有效率[n(%)]

3 討論

斷指再植是骨科臨床治療斷指的重要方式,其中斷指再植后患者患指運(yùn)動功能的恢復(fù)與血液循環(huán)密切相關(guān)[7-8]。臨床上造成斷指的原因主要由如切割、沖壓、撕脫等外傷所致,一般經(jīng)過徹底清創(chuàng)、適當(dāng)縮骨均可通過常規(guī)斷指再植恢復(fù)運(yùn)動功能[9]。但對傷情嚴(yán)重、斷指出現(xiàn)動靜脈缺損的情況下,無明顯治療作用。靜脈橋接移植修復(fù)術(shù)是通過截取自體腕側(cè)一段完整的小血管與斷指缺損血管兩端進(jìn)行銜接吻合,使斷指恢復(fù)血液循環(huán)及對受損血管供氧,是目前臨床上常用于修復(fù)斷指動靜脈血管缺損的主要方式之一[10-11]。靜脈橋接移植修復(fù)術(shù)中移植靜脈選取患側(cè)腕側(cè)較表淺血管,便于截取,同時腕側(cè)靜脈主干分支血管較多且口徑大小不一,易尋找與斷指動靜脈口匹配的血管,確保吻合口暢通。本研究結(jié)果顯示觀察組治療后患指毛細(xì)血管充盈時間快于對照組,血流速度及皮膚溫度高于對照組,這些結(jié)果表示靜脈橋接移植修復(fù)術(shù)能有效改善患者患指血流速度,與既往相關(guān)研究報道結(jié)果相符[12]。原因是因為移植血管與斷指動靜脈吻合口徑相符,所以斷指殘端在動靜脈吻合后,血液經(jīng)吻合血管進(jìn)入毛細(xì)血管網(wǎng)向患指周圍組織進(jìn)行血液灌輸,保證血液循環(huán)通暢促進(jìn)毛細(xì)血管充盈,實現(xiàn)斷指恢復(fù)供氧而升高患處皮膚溫度[13]。同時吻合口距皮膚縫合口較遠(yuǎn),在進(jìn)行逐層縫合組織的過程中不易損傷血管吻合處,促進(jìn)斷離吻合組織恢復(fù),保證斷指的存活[14]。結(jié)果中觀察組患者斷指運(yùn)動功能恢復(fù)有效率95.5%高于對照組81.4%,與既往相關(guān)研究結(jié)果相符[15]。說明采用靜脈橋接移植修復(fù)術(shù)修復(fù)斷指缺損動靜脈能有效促進(jìn)患者患者運(yùn)動功能恢復(fù),提示靜脈橋接移植修復(fù)術(shù)應(yīng)用于斷指動靜脈缺損中具有較好的療效。

綜上所述靜脈橋接移植修復(fù)術(shù)修復(fù)斷指缺損動靜脈能有效改善患者斷指的血液循環(huán)及恢復(fù)斷指運(yùn)動功能,具有較好的療效。但靜脈橋接因斷指血管及組織較細(xì)小,多在顯微鏡下操作,清除創(chuàng)口,精細(xì)的技術(shù)是保證斷指存活的關(guān)鍵,同時吻合時移植血管不可扭曲及受壓,以免斷指殘端壞死組織清除不徹底或血液淤積,造成斷指療效不佳。