斜外側(cè)與后路腰椎間融合治療腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變性疾病的比較

張盼可 朱廣鐸 任志楠 于 磊 朱 劍 曹書嚴 宋 鑫 鎬英杰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450052)

椎間融合術(shù)是治療腰椎退變性疾病的重要手術(shù)方式[1]。但隨著隨訪時間的延長，可能出現(xiàn)腰椎融合相鄰節(jié)段退變(鄰椎病)，發(fā)生率4%～31%[2～4]，經(jīng)保守治療無效時需要行翻修手術(shù)。經(jīng)典手術(shù)方式為后路腰椎間融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，采用后方椎板減壓，椎間融合，雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定，操作方便，減壓徹底，但弊端也不斷顯現(xiàn)，醫(yī)源性肌肉損傷[5]、硬脊膜粘連造成的手術(shù)殘余神經(jīng)癥狀和疼痛嚴重影響病人的生活質(zhì)量。前路腰椎間融合(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)也可用于鄰椎病翻修手術(shù)[6]，但經(jīng)腹部切口，腹膜后大血管損傷風(fēng)險較高。極外側(cè)椎間融合(extreme lateral interbody fusion，XLIF)或直接側(cè)方椎間融合(direct lateral interbody fusion，DLIF)雖然降低了腹膜后大血管損傷的風(fēng)險，但劈開腰大肌的操作較易導(dǎo)致腰叢神經(jīng)損傷，術(shù)后常出現(xiàn)屈髖和股四頭肌無力、感覺障礙等[7～9]。近年興起的斜外側(cè)腰椎間融合(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)采用斜前方入路，經(jīng)腹膜后的腹部大血管鞘及腰大肌前緣之間游離顯露目標椎間隙，切除椎間盤，植入融合器，間接進行椎管減壓，在治療腰椎退行性疾病方面取得了不錯的療效[10]。本研究回顧性分析2016年1月～2019年12月腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變54例翻修手術(shù)資料，其中OLIF 25例，PLIF 29例，為翻修手術(shù)提供術(shù)式選擇依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①有腰椎融合固定手術(shù)史[PLIF或經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)]；②持續(xù)性腰背痛和下肢痛，確定是由腰椎融合的相鄰節(jié)段退變引起，與MRI、CT、X線等影像學(xué)檢查一致。

排除標準：①嚴重骨質(zhì)疏松(骨密度T值<-2.5，且有一處或多處骨折史)；②腰椎感染或腫瘤；③椎管內(nèi)巨大突出或增生的骨贅導(dǎo)致嚴重椎管狹窄。

本組54例，男23例，女31例。年齡37～79歲，(59.4±10.2)歲。46例有PLIF手術(shù)史，8例有TLIF手術(shù)史，融合1節(jié)28例，2節(jié)19例，3節(jié)7例。術(shù)后12～95個月出現(xiàn)腰部或下肢疼痛癥狀，均行腰椎MRI、CT，腰椎正側(cè)位及動力位X線檢查，確定腰部或下肢疼痛癥狀由腰椎融合的相鄰節(jié)段退變引起，L1/23例，L2/312例，L3/417例，L4/522例。其中42例鄰近節(jié)段不穩(wěn)定，均為Ι度；12例鄰近節(jié)段椎管狹窄，均為輕度狹窄。

對所有患者講解2種術(shù)式的優(yōu)缺點及可能的并發(fā)癥，根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，行OLIF 25例，PLIF 29例。2組年齡、性別、術(shù)前融合節(jié)段、手術(shù)節(jié)段、鄰近節(jié)段退變類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

OLIF組：全麻，右側(cè)臥位。C臂X線機透視確定病變椎間隙，并于體表標記。目標椎間隙中點前方6～10 cm處做4 cm斜切口(圖1A)，依次切開皮膚、皮下脂肪、腹外斜肌筋膜，鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌纖維，進入腹膜后間隙，手指鈍性分離，拉鉤向腹側(cè)牽開腹部臟器、血管鞘、輸尿管和腹膜等組織，貼椎間盤表面向背側(cè)牽開腰大肌，顯露目標椎間盤并插入探針，保護交感鏈神經(jīng)。再次透視確定手術(shù)間隙，嵌入套管，擴張器套件序貫撐開，選擇合適的牽開擋板號，建立操作通道并安裝照明系統(tǒng)。切除目標節(jié)段椎間盤，刮除軟骨終板，序貫使用植入物試模撐開椎間隙，確定合適的融合器型號(山東威高骨科材料有限公司前路腰椎融合器)，填塞同種異體骨并置入(圖1B、C)，正側(cè)位透視確認融合器位置良好，拆除牽開器系統(tǒng)，再次檢查鄰近血管神經(jīng)情況，沖洗術(shù)區(qū)，徹底止血，放置引流，逐層縫合。

PLIF組：全麻，俯臥位，胸腹部墊空。后正中切口15 cm，依次分層切開皮膚、深筋膜，剝離兩側(cè)椎旁肌至兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，取出原來釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，在此次責(zé)任節(jié)段以及原手術(shù)節(jié)段兩側(cè)分別置入椎弓根螺釘一枚，透視確定螺釘位置滿意。切除責(zé)任節(jié)段椎板及部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，神經(jīng)剝離子保護神經(jīng)根，切除椎間盤，刮除終板，探查無椎間盤殘留，椎間隙植入同種異體骨粒，并植入裝有同種異體骨的椎間融合器(山東威高骨科材料有限公司Milestone腰椎融合器)，兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)下潛行減壓，充分擴大椎管及神經(jīng)根管，連接棒連接兩側(cè)椎弓根螺釘并固定牢固，再次透視確定內(nèi)植物位置滿意，沖洗術(shù)區(qū)，徹底止血。放置引流，逐層縫合。

術(shù)后采用統(tǒng)一管理流程，常規(guī)給予抗炎鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。術(shù)后第3天攝腰椎正側(cè)位X線片，一般術(shù)后第2天拔除引流管，每3天換藥一次。術(shù)后3個月內(nèi)佩戴腰圍，軸向翻身，禁止腰部扭轉(zhuǎn)和彎曲活動。定期臨床及影像學(xué)隨訪。

1.3 觀察指標

從住院病歷及門診隨訪病歷中提取以下數(shù)據(jù)。

圍術(shù)期指標：包括手術(shù)時間，術(shù)中出血量(吸引器吸入液體總量-沖洗用生理鹽水總量)，術(shù)后住院時間(可自行佩戴腰圍下地活動且感覺良好即可出院)，并發(fā)癥(包括硬脊膜撕裂、椎管內(nèi)血腫、下肢感覺或運動異常、切口愈合不良或切口感染、肺部及泌尿系統(tǒng)感染等)。

術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后3個月、術(shù)后1年評估腰痛、下肢痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，術(shù)前、術(shù)后1年評估Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)，末次隨訪采用改良MacNab標準評價療效。

測量術(shù)前、術(shù)后3天責(zé)任節(jié)段椎間隙高度(disc height，DH)、椎間孔高度(foraminal height，F(xiàn)H)、腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)。在腰椎側(cè)位X線上測量，椎間隙高度為相鄰椎體上下終板前緣、中間、后緣距離(圖2黑線)的平均值，椎間孔高度為椎間孔最高點與最低點之間的距離(圖2黃線)，腰椎前凸角為L1椎體上終板平行線與S1椎體上終板平行線之間的夾角(圖2中α角)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標比較

2組圍術(shù)期指標比較見表2，OLIF組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均少于PLIF組(P<0.05)，2組圍術(shù)期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

表2 2組圍術(shù)期指標比較

并發(fā)癥：OLIF組2例一過性屈髖無力，肌力Ⅲ級-，發(fā)生于術(shù)后病人清醒時，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療及直腿抬高鍛煉，出院時均恢復(fù)正常肌力；1例術(shù)中節(jié)段動脈損傷，電凝止血，術(shù)后無再出血；1例胸膜破損，患者L1/2腰椎不穩(wěn)，位置較高，切除肋骨時不慎撕破胸膜，未造成氣胸等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后無呼吸困難等。PLIF組2例硬膜撕裂，均為瘢痕粘連較重，術(shù)中縫合，術(shù)后頭低腳高位，給予補液治療及抗生素預(yù)防感染，出院時均愈合；3例下肢感覺異常，發(fā)生于術(shù)后第3天，給予脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，出院時明顯好轉(zhuǎn)；2例切口愈合不良，積極糾正貧血、低蛋白血癥，出院時切口均愈合良好；1例腸梗阻，發(fā)生于術(shù)后第6天，腹脹，嘔吐，未排氣、排便，腹部立位X線顯示腸梗阻，給予禁食水、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)治療緩解。

2.2 2組隨訪療效指標比較

術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后3個月、術(shù)后1年腰痛和下肢痛VAS評分的比較見表3。2組術(shù)后評分均較術(shù)前減輕，且OLIF組術(shù)后腰痛VAS評分優(yōu)于PLIF組(P<0.05)，2組下肢痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)前、術(shù)后1年ODI，術(shù)前、術(shù)后3天椎間隙高度、椎間孔高度、腰椎前凸角比較見表4。2組術(shù)后各指標均較術(shù)前明顯改善，其中OLIF組術(shù)后3天椎間隙高度明顯高于PLIF組(P<0.05)，其余指標2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2組分別隨訪(19.5±3.9)和(18.1±3.8)月(t=1.352，P=0.182)。改良MacNab標準，OLIF組優(yōu)20例，良4例，可1例，差0例，優(yōu)良率96.0%；PLIF組優(yōu)19例，良7例，可3例，差0例，優(yōu)良率89.7%。2組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.788，P=0.375)。

2組典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3、4。

圖1 OLIF術(shù)中操作：A. C臂X線機透視定位責(zé)任椎間盤后標記切口；B、C.植入大號融合器圖2 影像學(xué)指標測量，椎間隙高度為3條黑線長度平均值，椎間孔高度為黃線長度，腰椎前凸角為α角 圖3 OLIF組：男，62歲，PLIF手術(shù)L3/4、L4/5融合術(shù)后36個月出現(xiàn)腰部及雙下肢疼痛，術(shù)前MRI(A、B)顯示L2/3腰椎管狹窄，伴神經(jīng)受壓，X線(C)顯示L2/3腰椎不穩(wěn)，椎間隙高度、椎間孔高度丟失。OLIF術(shù)后3天X線(D)顯示腰椎穩(wěn)定性、椎間隙高度、椎間孔高度恢復(fù) 圖4 PLIF組：男，43歲，PLIF手術(shù)L5/S1融合術(shù)后30個月出現(xiàn)腰部疼痛，術(shù)前MRI(A、B)顯示L4/5節(jié)段腰椎滑脫，伴神經(jīng)受壓，X線(C)顯示L4/5腰椎滑脫，PLIF術(shù)后3天X線(D)顯示滑脫復(fù)位

3 討論

鄰椎病的發(fā)生可能與患者年齡、體重、骨質(zhì)疏松程度、融合術(shù)前是否已經(jīng)存在相鄰節(jié)段退變、初次手術(shù)融合節(jié)段長短等有關(guān)[11,12]。融合術(shù)后脊柱生物力學(xué)發(fā)生了改變，導(dǎo)致相鄰節(jié)段代償活動增加，故可能發(fā)生相鄰節(jié)段退變[13]。影像學(xué)上可能表現(xiàn)為鄰近節(jié)段椎間盤退變、椎間高度丟失、椎間失穩(wěn)、椎管狹窄等。傳統(tǒng)的翻修手術(shù)為開放手術(shù)，對組織破壞多，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，合并癥較多者甚至不能耐受，因此，迫切需要一種療效好、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式。

Wu等[14]報道OLIF(n=31)和PLIF(n=47)治療Ⅰ級腰椎滑脫，OLIF組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于PLIF組。本研究結(jié)果與其相符，考慮PLIF從原來手術(shù)切口進入并適當延長，進入椎管時需要先拆除之前的內(nèi)固定系統(tǒng)，再用釘棒固定，撐開椎間隙，再進行減壓及融合，剝離較多椎旁組織及瘢痕，切除椎板的范圍大，術(shù)中出血量增加，手術(shù)難度增加，手術(shù)時間長，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時間也相應(yīng)延長。而OLIF經(jīng)腹膜后腹部血管鞘和腰大肌之間進入，手術(shù)切口小，從側(cè)方入路可避免剔除后方瘢痕組織及破壞脊柱結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，住院時間短。本研究中2組術(shù)后腰痛、下肢痛程度及ODI較術(shù)前均有明顯改善，可見2種手術(shù)方式均是治療腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變性疾病的有效手術(shù)方式。PLIF切口長，對腰椎后方組織破壞較多，創(chuàng)傷大，而OLIF不干擾腰椎后方椎管，不破壞過多組織結(jié)構(gòu)，故此OLIF術(shù)后腰痛VAS評分明顯小于PLIF。許朝君等[15]報道OLIF(n=28)和PLIF(n=25)治療腰椎退變性側(cè)彎，同樣取得了較好的療效，OLIF組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間、術(shù)后3個月VAS和ODI、椎間隙高度、椎間孔高度和椎間孔面積方面顯著優(yōu)于PLIF組。

OLIF和PLIF術(shù)后椎間隙高度、椎間孔高度、腰椎前凸角較術(shù)前均有恢復(fù)。OLIF從側(cè)方進入，可以去除椎體側(cè)方增生的骨贅，松解椎體前方及椎旁增生組織，避免對椎旁肌、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶等脊柱后部結(jié)構(gòu)的破壞，保留前縱韌帶、后縱韌帶的完整性，有利于脊柱在冠狀位和矢狀位的平衡。植入大號融合器明顯提高椎間隙高度及椎間孔高度，使椎旁韌帶拉緊，在一定程度上恢復(fù)腰椎生理曲度[16]。PLIF也通過植入融合器在一定程度上恢復(fù)椎間隙高度、椎間孔高度，但對脊柱中后柱結(jié)構(gòu)破壞較大，需要輔助椎弓根螺釘來維持脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，以防術(shù)后出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)、椎體滑脫、融合器移位等并發(fā)癥[17]，還可通過調(diào)整上下螺釘間距來幫助恢復(fù)腰椎前凸角。對于有明顯骨質(zhì)疏松的老年患者，或者在處理上下終板的過程中操作不慎造成終板損傷，存在嚴重的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變，退行性脊柱側(cè)凸伴冠狀位或矢狀位失衡，需處理3個及以上節(jié)段的患者，為保證融合節(jié)段的穩(wěn)定性，避免后期出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)、融合器移位等并發(fā)癥，OLIF也可于側(cè)方或后方輔助釘棒固定[18]。

本研究中PLIF組并發(fā)癥發(fā)生率為27.6%。硬膜撕裂考慮為黃韌帶粘連較重，操作稍顯粗暴所致；下肢感覺異?？紤]與術(shù)中對神經(jīng)根牽拉時間長、程度重有關(guān)；切口愈合不良及腸梗阻考慮與切口長，創(chuàng)傷大，患者年齡大，失血失蛋白較多，術(shù)后臥床時間長有關(guān)。因此，PLIF手術(shù)時要仔細分離黃韌帶與硬膜粘連之處，避免粗暴操作及過度牽拉神經(jīng)根，術(shù)后要積極糾正貧血、低蛋白、電解質(zhì)失衡等。OLIF組并發(fā)癥發(fā)生率為16%。一過性屈髖無力考慮術(shù)中牽拉腰大肌，可能對交感鏈、腰叢等神經(jīng)造成牽拉所致；節(jié)段動脈損傷是在剝離和側(cè)方釘棒輔助固定的過程中不慎損傷；胸膜破損是L1/2節(jié)段，在減壓融合前，需切斷一節(jié)遮擋術(shù)野的肋骨，操作不慎所致。Kaiser等[19]報道51例OLIF，同樣也出現(xiàn)血管撕裂、硬膜撕裂和神經(jīng)根性癥狀等并發(fā)癥。因此，行OLIF手術(shù)時要找準肌間隙，在到達椎體之前盡量全程鈍性分離，避免在軟組織中使用電刀，避開重要血管，避免過長時間牽拉腰大肌。

綜上所述，與PLIF相比，OLIF具有出血量更少、手術(shù)時間和住院時間更短、術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)更快等優(yōu)點，是一種可推薦的手術(shù)方式。嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證是OLIF翻修手術(shù)成功的關(guān)鍵，OLIF手術(shù)對椎管進行間接減壓，不直接在椎管內(nèi)操作，因此，對于有巨大髓核突出或椎管內(nèi)大骨贅增生者，不建議行OLIF手術(shù)進行翻修。另外，本研究為回顧性研究，病例少，隨訪時間短，對于2種術(shù)式的遠期療效及并發(fā)癥的描述不夠全面，尚待增加病例數(shù)、延長隨訪時間，對遠期并發(fā)癥及療效提供更全面的數(shù)據(jù)。