尹增賤，甘露

(畢節(jié)市第一人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，貴州 畢節(jié) 551700)

膝過(guò)伸通俗理解為正常站立時(shí)，膝關(guān)節(jié)在矢狀面上呈超伸狀態(tài)。根據(jù)Loudon標(biāo)準(zhǔn)，正常站立時(shí)膝關(guān)節(jié)伸展超過(guò)5°判定為膝過(guò)伸[1]。腦卒中后偏癱患者中有40%～68%的患者會(huì)在步行站立期出現(xiàn)膝過(guò)伸現(xiàn)象，進(jìn)而影響患者站立和步行功能，增加步態(tài)周期中膝關(guān)節(jié)屈伸的轉(zhuǎn)換時(shí)長(zhǎng)，不僅造成更大的能量損耗、降低步行效率，甚至增加膝關(guān)節(jié)疼痛和損傷的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，針對(duì)腦卒中后膝過(guò)伸的治療十分重要。臨床研究表明，康復(fù)評(píng)定后進(jìn)行對(duì)因治療能夠有效改善腦卒中患者膝過(guò)伸[3]。本文綜述了腦卒中偏癱患者膝過(guò)伸的主要原因、規(guī)避方案、康復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)因治療方法，以期為腦卒中后偏癱患者的膝過(guò)伸及功能性障礙治療提供思路。

1 膝過(guò)伸形成原因及規(guī)避方案

1.1 膝過(guò)伸形成原因及規(guī)避方案總述腦卒中患者易遺留偏癱癥狀。膝過(guò)伸是偏癱患者患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)障礙的特征性表現(xiàn)之一，其形成原因是多方面的。避免因患者自身病情原因或醫(yī)患溝通不足導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)被動(dòng)過(guò)伸，是避免卒中后偏癱患者出現(xiàn)膝過(guò)伸的重要工作。

1.2 急性臥床期未正確進(jìn)行良肢位擺放腦卒中后，患者急性期通常需要進(jìn)行臥床治療一段時(shí)間，這段時(shí)間由于患者患側(cè)肢體肌力下降導(dǎo)致不能自由進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換，患側(cè)下肢通常擺放在伸膝位，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易造成膝關(guān)節(jié)囊后側(cè)張力過(guò)大，從而造成膝關(guān)節(jié)囊及后部韌帶的松弛。因此，正確的良肢位擺放是腦卒中后首要的護(hù)理工作。

1.3 過(guò)早進(jìn)行站立負(fù)重訓(xùn)練過(guò)早的站立負(fù)重訓(xùn)練是導(dǎo)致偏癱患者膝過(guò)伸的主要原因?；颊甙l(fā)生卒中后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)治療，坐位平衡相較患側(cè)下肢肌力的恢復(fù)更為迅速，而患者一旦坐位平衡達(dá)3級(jí)后，病患及其家屬迫切希望能夠重新獲得行動(dòng)能力，過(guò)早地進(jìn)行站立和步行，忽略了膝過(guò)伸和其他功能性障礙形成的風(fēng)險(xiǎn)。而有時(shí)，治療師在對(duì)患者進(jìn)行站立訓(xùn)練時(shí)，過(guò)早進(jìn)行單腿負(fù)重訓(xùn)練，在患側(cè)下肢力弱時(shí)，加重了膝過(guò)伸的形成風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定后，加上良好的醫(yī)患溝通，再制定合適的站立和負(fù)重訓(xùn)練，十分必要。

1.4 患側(cè)股四頭肌張力過(guò)高腦卒中后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)由于損傷，對(duì)肢體的控制力會(huì)減弱，這導(dǎo)致肢體會(huì)出現(xiàn)很多原始運(yùn)動(dòng)模式，其在下肢的典型表現(xiàn)為伸肌占優(yōu)勢(shì)，尤其是股四頭肌痙攣，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸力量不平衡，從而出現(xiàn)膝過(guò)伸[4]。因此，治療時(shí)應(yīng)重視對(duì)前側(cè)伸肌肌群的張力緩解及后側(cè)屈曲肌群的力量鍛煉，幫助屈伸肌群力量達(dá)到平衡。不良的運(yùn)動(dòng)模式一旦建立將很難改正，因此需盡早干預(yù)，盡可能避免錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式的產(chǎn)生。

1.5 患側(cè)小腿三頭肌張力過(guò)高小腿三頭肌即腓腸肌和比目魚(yú)肌，其肌張力過(guò)高會(huì)使踝關(guān)節(jié)跖屈增加，嚴(yán)重時(shí)可同時(shí)合并脛前肌無(wú)力和跟腱攣縮，導(dǎo)致患者出現(xiàn)足下垂，步行時(shí)以足尖和足外側(cè)著地，使得地面反作用力線越過(guò)膝關(guān)節(jié)前方形成伸直力矩[5]，同時(shí)阻礙重心前移，導(dǎo)致膝過(guò)伸代償。因此，對(duì)出現(xiàn)小腿三頭肌張力過(guò)高的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行步行訓(xùn)練，避免形成錯(cuò)誤的步態(tài)。

1.6 股四頭肌無(wú)力研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者股四頭肌力量較弱時(shí)，從生物力學(xué)上講，在步行時(shí)需通過(guò)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直以保持地面對(duì)膝關(guān)節(jié)的反作用力[6]，這樣可以在站立期增加步行的穩(wěn)定性避免摔倒。臨床上，在進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練時(shí)通常在前120°范圍體現(xiàn)出較強(qiáng)的收縮力，后30°范圍通常無(wú)力，在步行的站立中末期時(shí)，患者或屈膝30°負(fù)重，或靠膝鎖住(過(guò)伸)來(lái)完成患腿對(duì)體質(zhì)量的支撐，因此，該在面對(duì)股四頭肌無(wú)力的患者時(shí)，這些訓(xùn)練都應(yīng)盡量避免或在完成康復(fù)評(píng)定后，再制定適宜的訓(xùn)練方案。

1.7 腘繩肌無(wú)力腘繩肌是屈膝的主動(dòng)肌，在偏癱患者中處于較弱肌群且激活困難。偏癱患者下肢肌力下降，膝關(guān)節(jié)后方的腘繩肌對(duì)體位改變的保護(hù)作用減弱，腘繩肌肌力的下降與股四頭肌痙攣產(chǎn)生協(xié)同作用，共同導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸力量不平衡，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降[7]。在患者恢復(fù)腘繩肌力量前，應(yīng)特別關(guān)注其膝過(guò)伸狀態(tài)。

1.8 臀大肌無(wú)力臀大肌是伸髖的主動(dòng)肌，作為步行中的發(fā)動(dòng)機(jī)，強(qiáng)有力的臀大肌可以推動(dòng)人的身體向前產(chǎn)生位移，但在卒中后偏癱患者中，臀大肌的力量較弱，在站立中末期時(shí)難以起到承上啟下的作用，從而導(dǎo)致在步行時(shí)患側(cè)骨盆拖在后面，軀干前屈，形成骨盆外旋前傾，因?yàn)橹亓σ蛩兀瑢?dǎo)致膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直，久而久之形成膝過(guò)伸步態(tài)。因此，對(duì)卒中后患者臀大肌力量的檢測(cè)和訓(xùn)練，是避免膝過(guò)伸形成的必要過(guò)程。

1.9 本體感覺(jué)障礙約1/2的腦卒中患者存在本體感覺(jué)障礙，影響肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[8]。患者因?yàn)楸倔w感覺(jué)缺失，在步行的邁步后期時(shí)通常會(huì)低頭去看患足放置的位置，誘發(fā)頸屈反射，強(qiáng)化患側(cè)下肢伸肌痙攣模式，此時(shí)整個(gè)身體的力線猶如一張弓，上半身及頭頸部前屈像弓的上半部分，臀部以下到足尖呈現(xiàn)出弓的下半部分，小腿三頭肌張力升高，踝足跖屈內(nèi)翻，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)過(guò)伸。因此，早期的本體感覺(jué)促進(jìn)方法有助于避免膝關(guān)節(jié)被動(dòng)過(guò)伸。

2 康復(fù)評(píng)定

造成膝過(guò)伸的原因很多，康復(fù)評(píng)定尚存在一定局限性。臨床應(yīng)用最廣泛的是各種肌力、肌張力、平衡、步態(tài)等的量表評(píng)估，例如采用徒手肌力檢查評(píng)估下肢主動(dòng)肌力，采用改良Ashworth量表評(píng)估下肢肌張力，采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能，采用功能性獨(dú)立量表評(píng)估日常生活能力。在本體感覺(jué)方面，可采用Berg平衡量表測(cè)定患者的平衡功能。膝過(guò)伸的步態(tài)評(píng)估在有條件的地區(qū)一般通過(guò)三維步態(tài)分析儀來(lái)完成，較落后的地區(qū)通常是通過(guò)治療師的肉眼觀察及患者自我感覺(jué)有無(wú)“彈膝”來(lái)評(píng)定。

3 康復(fù)治療

3.1 針對(duì)下肢伸肌張力過(guò)高問(wèn)題目前臨床上常用的方法是Bobath療法、痙攣機(jī)治療、全身振動(dòng)療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。此外，牽伸手法也在臨床治療中被證實(shí)對(duì)放松痙攣肌有良好的促進(jìn)作用。

3.1.1Bobath療法 最經(jīng)典的神經(jīng)康復(fù)手法之一，由Betra Bobath夫婦在1940年所創(chuàng)，意指通過(guò)抑制不正常的姿勢(shì)、病理反射或異常運(yùn)動(dòng)，盡可能誘發(fā)正常運(yùn)動(dòng)，控制痙攣，達(dá)到提高患者日常生活活動(dòng)能力的目的。目前在偏癱患者的治療中，Bobath療法仍是我們常用的手法之一，其在控制股四頭肌與小腿三頭肌痙攣方面尤其重要。

3.1.2痙攣機(jī)治療儀治療 原理是低頻脈沖電流能夠直接刺激神經(jīng)肌肉組織，有效地引起肌肉興奮及收縮，可以交替輸出波長(zhǎng)和頻率均可控的兩組脈沖，分別刺激患者痙攣肌和拮抗肌，使二者交替收縮，通過(guò)交互抑制使痙攣肌松弛，分別刺激股四頭肌與腘繩肌、小腿三頭肌與脛前肌，同時(shí)，再輔以Bobath療法，可有效降低股四頭肌與小腿三頭肌的張力[9]。

3.1.3重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法 經(jīng)顱磁刺激技術(shù)(transcranial magnetic stimulation，TMS)是一種綠色的治療方法，特點(diǎn)是無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)，磁信號(hào)可以透過(guò)顱骨，從而刺激到大腦神經(jīng)且磁信號(hào)衰減小，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中也不限于頭部刺激，也常用于外周神經(jīng)肌肉刺激，因此，目前統(tǒng)稱為“磁刺激”。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)用于臨床治療，主要是利用其可控的電磁頻率進(jìn)行生理刺激，實(shí)現(xiàn)局部大腦皮質(zhì)功能的興奮或抑制。高頻率、高強(qiáng)度的rTMS產(chǎn)生興奮性突觸后電位總和，使得刺激部位神經(jīng)興奮異常，而低頻刺激的臨床作用反之。最終，通過(guò)這種雙向調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)大腦的興奮與抑制功能的平衡來(lái)達(dá)到治療目的。經(jīng)rTMS的局部神經(jīng)，最終可通過(guò)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的相互聯(lián)系和互相作用對(duì)多個(gè)部位的功能產(chǎn)生影響；當(dāng)然，對(duì)于大腦功能狀況不同的患者，需評(píng)估rTMS電磁作用的強(qiáng)度、頻率、刺激部位、以及線圈方向等來(lái)對(duì)癥治療，從而取得良好的治療效果[10]。

3.1.4牽伸技術(shù) 通過(guò)牽伸實(shí)現(xiàn)恢復(fù)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的伸展性以及降低肌張力的目的，從而改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，本質(zhì)是運(yùn)用外力拉長(zhǎng)或縮短出現(xiàn)痙攣的軟組織，主要是做一些微微超過(guò)軟組織的物理阻力以及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)[11]。牽伸技術(shù)是臨床治療各種軟組織痙攣或短縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的常用技術(shù)和方法之一。但錯(cuò)誤的牽伸方式亦可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過(guò)伸展，在此筆者建議給偏癱患者進(jìn)行小腿三頭肌的牽伸時(shí)應(yīng)將膝關(guān)節(jié)處于屈膝位，從而避免牽伸導(dǎo)致的膝過(guò)伸。

3.2 主動(dòng)肌訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練是目前應(yīng)用較普遍的康復(fù)治療方法，有助于增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善膝過(guò)伸效果較好。膝關(guān)節(jié)控制能力主要通過(guò)肌肉力量強(qiáng)化訓(xùn)練[12]、膝關(guān)節(jié)屈伸控制訓(xùn)練[13]等方法提高。偏癱患者初期通常會(huì)用Bobath法、Brunnstrom法[14]、PNF、ROOD技術(shù)、股四頭肌的神經(jīng)肌肉電刺激等誘發(fā)伸膝主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但是在增強(qiáng)股四頭肌肌力的過(guò)程中易導(dǎo)致股四頭肌肌張力升高，針對(duì)此種現(xiàn)象，建議多進(jìn)行股四頭肌的閉鏈運(yùn)動(dòng)，如功率自行車(chē)訓(xùn)練、蹲馬步訓(xùn)練。此外針對(duì)膝關(guān)節(jié)末端0°～15°的伸屈控制，在臨床中可使用改良版的電動(dòng)起立床訓(xùn)練，方法如下：患者斜躺在起立床上，角度可調(diào)至45°，以減輕部分體質(zhì)量。先雙側(cè)進(jìn)行屈膝45°伸直訓(xùn)練，在患側(cè)膝關(guān)節(jié)下方放置一直徑約10 cm的空瓶(如可樂(lè)瓶)并固定好，雙腿伸直至接近0°時(shí)在空瓶處停住，然后反復(fù)訓(xùn)練，如雙腿控制較好則開(kāi)始練患腿單腿控制，同樣的方式，如控制較好則將起立床逐步升高，使患腿的負(fù)重增加。如果患者在起立床上能升高至80°以上，可讓患者進(jìn)行站立平衡及步行訓(xùn)練。

3.3 拮抗肌訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)的控制有賴于伸肌與屈肌的共同協(xié)調(diào)作用。如同前文所講，偏癱下肢通常伸肌占優(yōu)勢(shì)，偏癱患者的屈膝主動(dòng)運(yùn)動(dòng)通常是伴隨屈髖而產(chǎn)生的，腘繩肌的增強(qiáng)遠(yuǎn)不如股四頭肌的增強(qiáng)來(lái)得快，因而產(chǎn)生伸屈肌力不平衡[15]，在患者步行時(shí)表現(xiàn)得更明顯。因此，偏癱患者普遍需要加強(qiáng)腘繩肌的訓(xùn)練。

3.4 膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)促進(jìn)在偏癱患者的康復(fù)過(guò)程中，患者的本體感覺(jué)恢復(fù)十分重要。本體感覺(jué)是指位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)，患者在步行時(shí)由于本體感覺(jué)的退化會(huì)出現(xiàn)邁步后等待的現(xiàn)象，膝關(guān)節(jié)的屈伸轉(zhuǎn)換頻率變慢，導(dǎo)致患者的步行效率偏低。目前有學(xué)者提出用肌校內(nèi)貼配合PNF進(jìn)行下肢的訓(xùn)練，全身振動(dòng)療法[16]以及下肢康復(fù)機(jī)器人[17]的早期使用，可有效加快患者患側(cè)下肢本體感覺(jué)功能的恢復(fù)。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，臨床中康復(fù)治療師普遍已認(rèn)識(shí)到偏癱膝過(guò)伸帶來(lái)的危害性，但每個(gè)治療師在進(jìn)行訓(xùn)練方案的制定時(shí)，缺乏客觀的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。甚至在動(dòng)作的細(xì)節(jié)及完成度的包容上均存在偏差，以及與患者的溝通不夠充分，對(duì)患者的體質(zhì)狀態(tài)了解不足，都有可能降低康復(fù)治療的效果。

臨床上普遍認(rèn)為過(guò)早進(jìn)行站立負(fù)重訓(xùn)練和不必要的膝關(guān)節(jié)被動(dòng)過(guò)伸易導(dǎo)致卒中后偏癱患者膝過(guò)伸，但何時(shí)該進(jìn)行且進(jìn)行何種程度的訓(xùn)練并無(wú)明確規(guī)定。因此，全面了解患者膝過(guò)伸的成因，并進(jìn)行針對(duì)性規(guī)避，同時(shí)在進(jìn)行精準(zhǔn)的康復(fù)評(píng)定后，制定合適的對(duì)因治療方案，將是一個(gè)更加合適和規(guī)范的治療思路。

未來(lái)可通過(guò)大量的臨床研究，分析偏癱過(guò)伸發(fā)生原因有無(wú)先后順序及因果關(guān)系等以及治療方法有無(wú)順序，將有助于提高偏癱膝過(guò)伸的康復(fù)治療效果，提高偏癱患者整體康復(fù)效果。