魏 佳， 曾繁煜， 賈文妍， 孫翠珠， 孫 霞， 邢艷菲， 孫靜莉

1.錦州醫(yī)科大學 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培訓基地，遼寧 錦州 121000；2.大連醫(yī)科大學，遼寧 大連 116000；3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110016

早產(chǎn)是指妊娠達到28周但不足37周(196～258 d)分娩者，此時分娩的新生兒稱為早產(chǎn)兒。近年來，早產(chǎn)已成為全球新生兒及年齡<5歲兒童死亡的主要原因之一[1]，且發(fā)生率居高不下[2]。但是，目前早產(chǎn)的病因及發(fā)生機制尚不明確。有研究報道，早產(chǎn)是涉及母體、胎盤、胎膜、胎兒等多種妊娠合并癥、并發(fā)癥的共同結(jié)局，除了受孕婦營養(yǎng)狀態(tài)影響，還與下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活、胎盤生長受限、絨毛膜炎、子宮病理性擴張等相關(guān)[3-5]。有研究認為，孕前營養(yǎng)不良與早產(chǎn)相關(guān)[2，6]。也有研究認為，孕前營養(yǎng)過剩是導致早產(chǎn)的危險因素[7-8]。目前，對于孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)與早產(chǎn)的關(guān)系尚無一致結(jié)論。本研究旨在探討孕前BMI及孕期增重與早產(chǎn)的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2019年1月至2020年3月納入“東北區(qū)域母胎-兒童-青少年隊列研究”且在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū)進行規(guī)律產(chǎn)前檢查的1 350例孕婦的為研究對象。孕婦年齡20～40歲，平均年齡(30.1±3.7)歲；平均身高(163.0±4.8)cm；孕前平均體質(zhì)量(59.4±10.2)kg，孕前平均BMI(22.3±3.7)kg/m2；其中，分娩孕周在28～36+6周517例，分娩孕周≥37周833例。納入標準：(1)單胎且胎兒出生孕周≥28周；(2)身體健康無其他合并癥；(3)月經(jīng)周期規(guī)律、孕早期超聲檢查證實孕周。排除標準：(1)孕前合并高血壓、糖尿病、肝腎功能異常、身體殘疾等；(2)胎兒畸形；(3)母體子宮畸形。根據(jù)世界衛(wèi)生組織亞洲人群BMI標準[9]將孕婦分為低體質(zhì)量組(BMI<18.5 kg/m2，n=146)、正常體質(zhì)量組(BMI 18.5～25.0 kg/m2，n=926)、超重組(BMI 25.0～30.0 kg/m2，n=228)及肥胖組(BMI≥30.0 kg/m2，n=50)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 收集孕產(chǎn)婦的基本臨床資料，包括孕婦年齡、身高、孕前體質(zhì)量、分娩前體質(zhì)量、早產(chǎn)原因等。早產(chǎn)根據(jù)原因不同分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)，自發(fā)性早產(chǎn)又分為胎膜完整早產(chǎn)和胎膜早破后早產(chǎn)；治療性早產(chǎn)是因妊娠合并癥或并發(fā)癥，為母兒安全而提前終止妊娠[6]。早產(chǎn)根據(jù)時間可分為早期早產(chǎn)(28～31+6周)、中期早產(chǎn)(32～33+6周)和晚期早產(chǎn)(34～36+6周)[10]。比較不同BMI孕婦發(fā)生早產(chǎn)的情況，分析孕婦孕前BMI及孕期增重與早產(chǎn)的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 不同孕前BMI孕婦早產(chǎn)發(fā)生率比較 肥胖組早產(chǎn)發(fā)生率為68.0%(34/50)，高于低體質(zhì)量組的56.2%(82/146)、超重組的49.6%(113/228)及正常體質(zhì)量組的31.1%(288/926)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。低體質(zhì)量組、超重組早產(chǎn)發(fā)生率顯著高于正常體質(zhì)量組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 不同孕前BMI孕婦早產(chǎn)原因情況比較 低體質(zhì)量組胎膜完整早產(chǎn)的發(fā)生率顯著高于正常體質(zhì)量組、超重組和肥胖組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但超重及肥胖組胎膜完整早產(chǎn)發(fā)生率與正常體質(zhì)量組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。正常體質(zhì)量組治療性早產(chǎn)發(fā)生率顯著低于超重組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但正常體質(zhì)量組與低體質(zhì)量組的治療性早產(chǎn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而肥胖組治療性早產(chǎn)發(fā)生率顯著高于正常體質(zhì)量組、低體質(zhì)量組及超重組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組間胎膜早破后早產(chǎn)的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同孕前BMI孕婦早產(chǎn)原因情況比較/例(百分率/%)

2.3 不同孕前BMI孕婦早產(chǎn)發(fā)生時間比較 各組早期早產(chǎn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。低體質(zhì)量、超重組和肥胖組的中、晚期早產(chǎn)發(fā)生率顯著高于正常體質(zhì)量組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。肥胖組晚期早產(chǎn)發(fā)生率顯著高于低體質(zhì)量組及超重組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同孕前BMI孕婦早產(chǎn)發(fā)生時間比較/例(百分率/%)

2.4 不同孕前BMI孕婦孕期增重情況比較 在低體質(zhì)量組中，早產(chǎn)孕婦孕期增重(13.7±3.5)kg，顯著小于足月生產(chǎn)孕婦的(15.5±4.9)kg，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。正常體質(zhì)量組中，早產(chǎn)孕婦孕期增重(14.9±5.2)kg，小于足月生產(chǎn)孕婦的(15.6±5.3)kg，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。超重組早產(chǎn)孕婦孕期增重(13.2±5.05)kg，足月生產(chǎn)孕婦孕期增重(14.0±5.2)kg，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肥胖組早產(chǎn)孕婦孕期增重(11.5±6.4)kg，足月生產(chǎn)孕婦孕期增重(10.4±6.0)kg，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

近年來，生育年齡的低體質(zhì)量女性的比例逐漸增加。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕前低體質(zhì)量孕婦中、晚期早產(chǎn)的發(fā)生率高于正常體質(zhì)量孕婦；同時，孕前低體質(zhì)量也是發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的危險因素之一。這可能與以下原因相關(guān)：首先，孕前低體質(zhì)量的女性相比正常體質(zhì)量女性宮頸長度較短[11-12]，而宮頸長度作為早產(chǎn)的預測指標之一，24周前陰道超聲測量宮頸長度<25 mm早產(chǎn)的發(fā)生風險增加[6]；其次，營養(yǎng)缺乏不僅會引起母體血容量增加不足及胎盤重量和表面積的減少，導致胎盤循環(huán)血量減少，還會增加炎癥和感染的發(fā)生概率，刺激胎膜早破及前列腺素的產(chǎn)生，誘發(fā)宮縮，最終導致早產(chǎn)及低出生體重兒的發(fā)生[13-15]；最后，宮腔內(nèi)壓力升高也是早產(chǎn)的重要影響因素之一[16]。孕前低體質(zhì)量的女性，子宮平滑肌細胞肥大、增生的營養(yǎng)補給相對缺乏，子宮平滑肌細胞代償功能降低，使早產(chǎn)的發(fā)生率上升，但目前關(guān)于妊娠期子宮平滑肌細胞生理變化的研究相對不足，仍需增加相關(guān)佐證。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，孕前低體質(zhì)量、超重及肥胖的女性中、晚期早產(chǎn)發(fā)生率高于孕前正常體質(zhì)量組(P<0.05)；但各組間早期早產(chǎn)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示早期早產(chǎn)的發(fā)生與孕前體質(zhì)量關(guān)系不大。但Linda等[17]研究表明，孕前BMI異常也是早期早產(chǎn)的危險因素。關(guān)于早期早產(chǎn)的危險因素未來仍需進一步的研究，為早期早產(chǎn)的預防提供科學依據(jù)。

目前，肥胖已成為一個公共健康問題。有研究報道，孕前超重和肥胖會增加早產(chǎn)的發(fā)生風險[18]。一項Meta分析顯示，在肥胖的孕婦中，早產(chǎn)的發(fā)生風險隨BMI的增加而升高，BMI在35.0～39.9 kg/m2的女性早產(chǎn)風險比正常體質(zhì)量女性高33%，而BMI>40.0 kg/m2的女性發(fā)生早產(chǎn)的風險比正常女性高83%[19]。本研究結(jié)果顯示，孕前超重及肥胖組女性早產(chǎn)總發(fā)生率高于正常體質(zhì)量組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果一致。一方面可能與脂肪含量增加導致了下丘腦-垂體-腎上腺軸的改變，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素釋放增多，進而影響子宮收縮的頻率[20]有關(guān)；另一方面也可能與肥胖的女性更易患妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等妊娠并發(fā)癥有關(guān)[21]。就分娩時間而言，以晚期早產(chǎn)為主，可能與治療性早產(chǎn)的發(fā)生時間大部分選擇在胎兒具有一定成活率的孕周結(jié)束妊娠，以求最大程度減輕母嬰不良結(jié)局。因此，要認識超重及肥胖對早產(chǎn)的影響，盡早給予營養(yǎng)干預，適度鍛煉，早發(fā)現(xiàn)、早診斷妊娠期并發(fā)癥，減少早產(chǎn)的發(fā)生。

妊娠期間，孕婦不僅要滿足自身的營養(yǎng)需求、胎兒生長發(fā)育的需求，還需要為分娩和產(chǎn)后哺乳做好充足的準備，因此，需要將孕期增重控制在適宜的范圍內(nèi)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕前低體質(zhì)量組中，早產(chǎn)孕婦孕期增重顯著低于足月生產(chǎn)孕婦(P<0.05)，與既往研究結(jié)果[21-22]一致，由于孕前低體質(zhì)量的女性，自身營養(yǎng)物質(zhì)儲備不足，若孕期營養(yǎng)物質(zhì)攝入較少，供給胎兒的營養(yǎng)物質(zhì)也隨之減少，不僅會增加早產(chǎn)及低出生體重兒的發(fā)生率，同時對子代體質(zhì)量及遠期健康也有重要影響[14]。一項關(guān)于亞洲女性孕期增重的研究發(fā)現(xiàn)，孕前超重及肥胖的女性，若孕期增重過多，同樣可以增加早產(chǎn)的發(fā)生率[23]。但本研究中，超重及肥胖組孕婦，早產(chǎn)及足月產(chǎn)孕婦的孕期增重比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與孕早期即對其進行了生活方式上的干預相關(guān)。

綜上所述，孕前BMI異常及孕期增重異常與早產(chǎn)關(guān)系密切。孕前低體質(zhì)量及孕期增重不足會增加自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生風險，孕前肥胖會增加治療性早產(chǎn)的發(fā)生風險，而妊娠前體質(zhì)量正常且孕期增重適宜，不僅可以獲得較好的妊娠結(jié)局，對胎兒出生體質(zhì)量及遠期發(fā)展均有益。