范 丹，王 可，榮春書，翟 超

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

偏頭痛是一種臨床常見的神經(jīng)血管性疾病，具備較高的發(fā)病率和致殘率，給個人、家庭和社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。偏頭痛屬于中醫(yī)“頭痛”范疇。經(jīng)過歷代先賢的不斷努力，中醫(yī)藥對于偏頭痛治療已取得獨(dú)特的療效優(yōu)勢。右向左分流（right-to-left shunt，RLS）是在任何可以增加右心-左心系統(tǒng)之間壓力梯度的條件下，血液通過左右心房、心室或體循環(huán)與肺循環(huán)之間存在的潛在異常通道，出現(xiàn)的血液右向左分流現(xiàn)象[1-3]。國內(nèi)外學(xué)者對偏頭痛的發(fā)生（尤其是先兆性偏頭痛）與右向左分流（RLS）的關(guān)系仍存在爭議[4-6]，且無偏頭痛相關(guān)中醫(yī)證型與RLS 之間相關(guān)性的統(tǒng)計學(xué)研究報道。本研究通過對長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病中心就診的偏頭痛患者中醫(yī)各辨證分型與RLS 關(guān)系進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析，總結(jié)規(guī)律，以期為進(jìn)一步開拓中醫(yī)頭痛精準(zhǔn)證候分型，完善中醫(yī)頭痛診療方案提供臨床依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2020 年6 月－2021 年8 月于長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病中心就診，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛患者150 例。根據(jù)中醫(yī)辨證分型將納入患者分5 組：肝陽上亢證51 例，痰濁證45 例，腎虛證14 例，瘀血證26 例，氣血虧虛證14 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中醫(yī)頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。若頭痛屬某一疾病過程中所出現(xiàn)的兼證，則不在本研究范圍內(nèi)。參照2002 年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中偏頭痛中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際頭痛協(xié)會ICHD-Ⅱ R1 偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。且不符合下述排除標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）雙側(cè)顳窗穿透不良者；2）因嚴(yán)重心肺功能疾病、認(rèn)知障礙或其他疾病，不能配合Valsalva 動作者；3）妊娠期婦女；4）建立靜脈通路失敗者；5）不愿意接受該檢查者。

1.5 研究方法 借助對比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲檢測對患者進(jìn)行RLS 定性、分型及分流量診斷，并根據(jù)分組進(jìn)行計數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料選用χ2檢驗統(tǒng)計，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RLS 定性診斷與中醫(yī)證型 RLS 陽性病例總數(shù)顯著多于陰性（P＜0.05），其中，肝陽上亢證、瘀血證RLS 陽性病例顯著多于陰性病例（均P＜0.05）。RLS 陰性者中辨證分型間以肝陽上亢證、痰濁證最多（P＜0.05）；RLS 陽性者中辨證分型間以肝陽上亢證、痰濁證、瘀血證為著（P＜0.001）。見表1。

表1 RLS 定性診斷與中醫(yī)各辨證分型相關(guān)計數(shù)、占比數(shù)據(jù)表（） 例（%）

表1 RLS 定性診斷與中醫(yī)各辨證分型相關(guān)計數(shù)、占比數(shù)據(jù)表（） 例（%）

注：與陰性對照組比較，# P ＜0.05

2.2 RLS 分型與中醫(yī)證型 RLS 固有型與潛在型總數(shù)間無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。固有型以肝陽上亢、痰濁多見，潛在型以肝陽上亢多見（均P＜0.05）。見表2。

表2 RLS 各分型與中醫(yī)各辨證分型相關(guān)計數(shù)、占比數(shù)據(jù)表（） 例（%）

表2 RLS 各分型與中醫(yī)各辨證分型相關(guān)計數(shù)、占比數(shù)據(jù)表（） 例（%）

2.3 RSL 分流量與中醫(yī)證型

2.3.1 RLS 固有型各分流量與中醫(yī)證型 RLS 固有型各分流量級別總數(shù)間存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），以小量分流級別居多。其中大分流量組以肝陽上亢證、痰濁證為主、小量分流量者以肝陽上亢證多見（均P＜0.05）。以辨證分型為基準(zhǔn)，僅肝陽上亢證各分流量級別間存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），以小量居多。見表3。

表3 RLS 固有型各分流量與中醫(yī)各辨證分型相關(guān)計數(shù)、占比數(shù)據(jù)表（） 例（%）

表3 RLS 固有型各分流量與中醫(yī)各辨證分型相關(guān)計數(shù)、占比數(shù)據(jù)表（） 例（%）

2.3.2 RLS 潛在型各分流量與中醫(yī)證型 RLS 潛在型各分流量級別總數(shù)間存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），以小量分流級別居多。其中大分流量組以瘀血證居多、小分流量中以肝陽上亢證居多，中醫(yī)各辨證分型存在統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。以辨證分型為基準(zhǔn)，僅肝陽上亢證、痰濁證各分流量級別間存在統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），均以小量居多。見表4。

表4 RLS 潛在型各分流量與中醫(yī)各辨證分型相關(guān)計數(shù)、占比數(shù)據(jù)表（） 例（%）

表4 RLS 潛在型各分流量與中醫(yī)各辨證分型相關(guān)計數(shù)、占比數(shù)據(jù)表（） 例（%）

3 討論

3.1 偏頭痛與右向左分流 偏頭痛為一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾病[7-8]，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率達(dá)12%[9]，是全球患者致殘的第二大病因[10]，是50 歲以下患者致殘的首要病因[11]。右向左分流（RLS）是指左右心房、心室或體循環(huán)與肺循環(huán)之間存在潛在的異常通道，等容收縮期或心室舒張早期、Valsalva 動作或任何使胸腔壓力增加的動作均可使右心系統(tǒng)壓力升高，右心-左心系統(tǒng)之間的壓力梯度增大，血液通過異常通道出現(xiàn)右向左的分流[12]。RLS 包括心內(nèi)型和心外型2 種，前者以卵圓孔未閉（PFO）常見[13]。

3.2 RLS 定性診斷與中醫(yī)證型 1998 年，DelSette 等首先提出RLS 與偏頭痛有關(guān)[1]。近年來，國內(nèi)多中心研究顯示偏頭痛與右向左分流可能相關(guān)[4-6]。本研究所得結(jié)果RLS 陽性病例總數(shù)在統(tǒng)計學(xué)意義上顯著多于陰性病例總數(shù)，進(jìn)一步佐證國內(nèi)外偏頭痛與RLS 相關(guān)研究結(jié)果，即在偏頭痛患者人群中右向左分流陽性患者顯著增多，偏頭痛發(fā)生與RLS 可能相關(guān)[6-7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，RLS陰性以肝陽上亢證、痰濁證為主，陽性以肝陽上亢證、痰濁證、瘀血證為主。同時，在中醫(yī)各辨證分型中僅肝陽上亢證、瘀血證RLS 陽性病例較陰性病例存在統(tǒng)計學(xué)意義。說明與其他中醫(yī)辨證分型相比，肝陽上亢證、痰濁證在偏頭痛人群占比更大，且在辨證分型維度上，肝陽上亢證、瘀血證并發(fā)RLS概率存在統(tǒng)計學(xué)意義增高。

3.3 RLS 分型與中醫(yī)證型 RLS 固有型病例中以肝陽上亢證、痰濁證最多，瘀血證次之，腎虛證和氣血虧虛證最少。RLS 潛在型病例數(shù)由多到少依次為肝陽上亢證、瘀血證、痰濁證、腎虛證、氣血虧虛證。

3.4 RLS 分流量與中醫(yī)證型 RLS 各分流級別總數(shù)間以小量分流級別居多。固有型大量、小量分流級別均以肝陽上亢證、痰濁證居多；RLS 潛在型大量分流級別者依次以瘀血證、肝陽上亢證多見，小量分流級別者依次以肝陽上亢證、痰濁證多見。中醫(yī)辨證分型維度上，無論固有型還是潛在型組別，肝陽上亢證小量分流級別者均較中量、大量分流級別者顯著增多；僅在潛在型組，痰濁證小量分流級別病例數(shù)較其他分流級別顯著增多。說明RLS 小量分流級別在偏頭痛人群中占比較大，且跟其他中醫(yī)辨證分型相比肝陽上亢證更多見；在辨證分型維度上，與其他分流量相比，肝陽上亢證小量者發(fā)病人群占比更大。

對于RLS（尤其是PFO）引起的偏頭痛，研究[14-15]結(jié)果顯示PFO 封堵術(shù)可不同程度改善或治愈偏頭痛癥狀，是安全有效的治療手段[16]。然而，盡管PFO 在RLS 中占的比重較大，但其僅僅是導(dǎo)致RLS 的原因之一，因此在治療上不可一概而論。同時，由于PFO 人群基數(shù)大，并不是所有患者都適合做PFO 封堵術(shù)治療[17]。從分流量角度而言，偏頭痛合并PFO 小量分流患者并不在封堵術(shù)適應(yīng)證及相對適應(yīng)證范圍內(nèi)。在藥物治療方面，西醫(yī)主張應(yīng)用的各類藥物各有優(yōu)劣，并且由于需要長期用藥，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生以及增強(qiáng)患者依從性仍是亟須解決的問題。而這方面中醫(yī)藥顯示出獨(dú)特療效和明顯優(yōu)勢[18-20]。本研究結(jié)果為中醫(yī)辨證治療偏頭痛合并RLS 提供臨床證據(jù)支持。

本研究結(jié)果顯示，以中醫(yī)各辨證分型角度為基準(zhǔn)：肝陽上亢證RLS 固有型及潛在型，痰濁證RLS 潛在型均以小量者居多?？梢哉J(rèn)為肝陽上亢證、瘀血證偏頭痛合并RLS 患者群體相對大，痰濁證臨床診斷時可結(jié)合患者發(fā)病規(guī)律分析是否合并RLS，進(jìn)而指導(dǎo)進(jìn)一步檢查及治療。對于偏頭痛患者進(jìn)行全范圍RLS 相關(guān)篩查，相較于其疾病診治效果與因檢查所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)，其獲益與不足尚需進(jìn)一步權(quán)衡比較；結(jié)合目前國內(nèi)就診量及患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況，對于偏頭痛患者通過中醫(yī)辨證分型進(jìn)行有針對性RLS甄別檢查，有利于進(jìn)一步豐富、完善偏頭痛中醫(yī)診療方案，提高臨床療效，減輕患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，可為中醫(yī)頭痛辨證分型的靶向治療提供臨床依據(jù)。

3.5 腎虛證與氣血虧虛證 此兩證型在右向左分流定性、分型及分流量方面比較未見統(tǒng)計學(xué)意義；結(jié)合其他證型研究結(jié)果，提示此兩證型偏頭痛患者發(fā)生機(jī)制或與其他RLS 陽性率較高中醫(yī)證型偏頭痛患者不同，還有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，在中醫(yī)辨證分型基礎(chǔ)上，探討RLS 與偏頭痛的相關(guān)研究，有助于從中醫(yī)藥角度探求精準(zhǔn)治療、規(guī)范診療方案，提升診療效果。