姜欣悅

（1.南京大學教育研究院，江蘇 南京 210000；2.江蘇聯(lián)合職業(yè)技術(shù)學院南京衛(wèi)生分院，江蘇 南京 210000）

五年一貫制高職是我國中、高職銜接模式的一種模式，包括兩種模式，其中一種是3年中職加2年高職（“3+2”模式），另一種則為2年中職加3年高職（“2+3”模式）。這兩種模式中，學生均需要先在中等職業(yè)教育中完成2年或3年的學業(yè)，此后再到專業(yè)對口的高等職業(yè)技術(shù)學校學習2～3年，中職、高職銜接的過程中，需要通過3+X的特殊的招生考試，考試合格后學生才能從中職轉(zhuǎn)入高職，畢業(yè)后發(fā)放相應(yīng)的中職、高職文憑[1]。早期的“3+2”或者“2+3”模式中職、高職涇渭分明，培養(yǎng)由不同學校進行，使得中職與高職相互銜接起來。但有學者指出，在此種銜接模式中，由于“3+2模式”包括中職生和普高畢業(yè)生兩種生源，生源的多樣性導致學生入校時的文化基礎(chǔ)和專業(yè)實踐能力個體差異很大，增加了教學難度，且存在人才培養(yǎng)目標模糊無界限、課程設(shè)置及專業(yè)技能培養(yǎng)重復等問題，并非真正的五年一貫制[1-2]。國內(nèi)真正單獨開展五年一貫制辦學的學校有江蘇聯(lián)合職業(yè)技術(shù)學院辦學模式，以“小學院、大學校”的辦學模式進行開展。學生初中畢業(yè)后入學，完成學業(yè)及實習后，5年后獲得大專文憑。但聯(lián)合職業(yè)技術(shù)學院下屬的所有分院原為中職學校，在教育行政管理上也分屬中職管理，學生最后領(lǐng)取的卻是大專文憑，因此兼具中職教育和高等?？平逃碾p重性。

護理專業(yè)是五年一貫制高職類學校的重要專業(yè)，既往關(guān)于護理專業(yè)學校的辦學中，或從高等教育的角度探討本科、研究生階段的護理教育，或從職業(yè)教育的角度探討中高職護理教育，較少有兼顧高教、職教環(huán)境變化，綜合護理行業(yè)發(fā)展的角度，討論兼具中職、高等?？平逃厣奈迥暌回炛聘呗氉o理專業(yè)學校發(fā)展方向的研究。本研究擬從護理教育發(fā)展及護理行業(yè)本身發(fā)展兩方面，探討高等教育普及化背景下五年一貫制高職護理類學校的發(fā)展方向。

1 我國護理教育的發(fā)展

我國最早的護士培訓學校是鴉片戰(zhàn)爭后，由各國傳教士在我國開展起來的（19世紀末至20世紀初）。我國第一所西醫(yī)院建立于1835年的廣東省，當時醫(yī)院培養(yǎng)護理人員的方式是短期訓練，護理人員由行業(yè)單位（醫(yī)院）自身培養(yǎng)。此后，上海開設(shè)了護士培訓班，在這個階段，我國還沒有專門的本土護理專業(yè)/職業(yè)教育學校。福州于1888年開設(shè)國內(nèi)第一所護士學校，繼而國內(nèi)相繼開辦多所護士學校。國內(nèi)第一個提供學士學位的護理學校，是1920年北京協(xié)和醫(yī)院建立的五年制協(xié)和護士學校，為我國早期護理教育迎來了第一個高峰。1950年第一屆全國衛(wèi)生工作會議將護士專業(yè)列為中等專業(yè)教育之一，此后護理教育持續(xù)發(fā)展，中專為國家輸送了大量護理專業(yè)人員。1980年7月，在天津舉行的全國護理教育學術(shù)經(jīng)驗交流會是我國第一次召開護理教育學術(shù)大會，會上提出開展護理進修教育及護理高等教育。1990年10月，國務(wù)院學位委員會第九次會議正式批準《授予博士、碩士學位和培養(yǎng)研究生的學科、專業(yè)目錄》（簡稱《專業(yè)目錄》）中，在臨床一級學科（代碼1002）下增設(shè)了護理學（代碼100210）二級學科，2011年，護理學從臨床醫(yī)學二級學科中分化出來，成為一級學科（代碼1011）開啟了護理學科獨立發(fā)展的新時代。2019年，教育部成立“護理學專業(yè)認證工作委員會”，護理學本科及以上教育得到進一步的規(guī)范和發(fā)展[3-6]。

從護理學在我國發(fā)展的歷史來看，從最初為國家提供稀缺人才的短平快式的中職教育，到后續(xù)護理高等教育的發(fā)展，護理學?？苹虒W的進程勢不可擋。至2004年，我國形成由中職、專科、本科、研究生（碩士及博士）組成的多層次和完整的護理教育體系[6]。其中?？?、本科、研究生層次教育隸屬高等護理教育，可授予學士、碩士、博士學位（?？茻o學位）。

從人才供給角度看，中職護理作為國內(nèi)護理的開拓者，曾占據(jù)了國內(nèi)護理行業(yè)的半壁江山。在1990年，我國護理人員約120萬人，其中初中及以下文化程度人員占比26.8%，高中文化程度71.1%，大專及以上文化程度僅2.2%，當時中職護理人員是臨床一線的主力軍。至2019年，全國注冊護士超過450.5萬人，其中中專及以下人員構(gòu)成下降至26.8%，大專占49.4%，本科人員占23.6%，研究生仍鳳毛麟角，占0.2%[4-5]。但從2002年至2019年注冊護士的人數(shù)變化看，本科學位護理人員持續(xù)增加，中專學歷護理人員大幅縮減，大專護理人員穩(wěn)步上升[4]。

2 高等教育普及化對護理教育的影響

護理教育學歷水平的上升，一方面與國內(nèi)護理崗位供不應(yīng)求的形勢逐步緩解后對高層次護理人才的需求增加有關(guān)。至2019年，我國已擁有445萬護士，每千人口護士數(shù)達到了3名，超過了世界衛(wèi)生組織（WHO）每千人口2名護士的最低標準。護理專業(yè)人員從絕對人才緊缺，轉(zhuǎn)變?yōu)楦邔哟稳瞬畔∪?。而另一方面，一線護理人員學歷水平普遍升高與國內(nèi)高等教育普及化有關(guān)。根據(jù)高等教育普及化理論，當高等教育毛入學率在50%以上，便進入高等教育普及化階段。就辦學規(guī)模而言，我國高等教育在2019年高職擴招100萬人后，高等教育毛入學率達到51.6%，已經(jīng)邁入了高等教育普及化階段。

護理教育在自身學科發(fā)展的基礎(chǔ)上，隨著國家高等教育的發(fā)展，至2021年全國護理本科開設(shè)點共265個，實現(xiàn)全國31省全覆蓋，學術(shù)型碩士點78個，專業(yè)型碩士點122個，學術(shù)型博士點33個[4]，全國開設(shè)護理專業(yè)的普通高等學校達288所[3]。

既往對護理教育的探討中，研究者或站在高等教育的視角下探討國內(nèi)本科及以上高層次護理人才培養(yǎng)，或站在職業(yè)教育角度探討中職、大專護理人才培養(yǎng)。但無論是哪個層次的護理教育，均屬于行業(yè)教育，不應(yīng)脫離行業(yè)發(fā)展的大環(huán)境和國家教育大環(huán)境。目前國內(nèi)在教育管理上，職業(yè)教育和高等教育各行其是，各有發(fā)展，但最終學生離開學校，進入行業(yè)領(lǐng)域，是在同一場域競爭。一些國家，如澳洲的護理人員是分級管理的，護士執(zhí)照可分3個等級，最初級為助理護士（Assistant in Nursing，AN）；第二級為登記護士（Enrolled Nurses，EN），在當?shù)赝瓿蓪？平逃罂扇〉迷撟C書，登記護士需在注冊護士的陪同及監(jiān)督下完成作業(yè)，也不可以進行打針、輸液等侵入性操作；第三級為注冊護士（Registered Nurses），需取得學士及以上學位，可以在國內(nèi)獨立作業(yè)，相當于國內(nèi)的普通護理人員。但當前國內(nèi)并無類似的分級系統(tǒng)，無論何種學歷畢業(yè)的護理人員，乃至實習生，都在進行一樣的工作。學生的學歷在就業(yè)市場中作為入職、職后競爭篩選的工具。有學者提出，高職高?；蛑新毜膶I(yè)設(shè)置及招生規(guī)模應(yīng)以行業(yè)崗位的要求為考量，如果行業(yè)崗位要求以較高層次學歷為主，高職高專或中職應(yīng)該注意壓縮招生規(guī)模，并將相關(guān)專業(yè)逐步從專業(yè)目錄中剔除[5]。這一提議有利于從優(yōu)化人才供給側(cè)入手，提升畢業(yè)生的人職匹配程度。

高等教育普及化以來，護理專業(yè)從人才供給側(cè)提升了畢業(yè)生的學歷水平，醫(yī)院出于評估壓力和實踐需求，也更傾向于聘用高學歷護理人才，中職、高職的就業(yè)空間被進一步壓縮。高等教育普及化背景下，護理教育作為一門?？平逃磥碓摵稳ズ螐?？五年一貫制高職護理專業(yè)作為兼具中職、高職特點，接受雙重管理的特殊職業(yè)教育類型，又應(yīng)該如何進行發(fā)展？這些問題值得我們思考和討論。

3 我國五年一貫制高職護理類學校發(fā)展的困境

我國五年一貫制高職護理專業(yè)從中職發(fā)展而來，最初以中職、高職銜接為目的，后作為區(qū)域職業(yè)教育的一種創(chuàng)新探索方式在部分省份開展起來。該形式旨在探索促進普職融通、中高職銜接的新方式。該模式比過去的“3+2”省卻了中途的中高職銜接考試，打通5年的人才培養(yǎng)目標及課程設(shè)計，提升中職、高職銜接的教育質(zhì)量[7]。從學生角度看，中考后5年拿大專文憑，比進入普高后再接受3～4年的高職教育可以提早1～2年就業(yè)，是為了增強職業(yè)教育對民眾的吸引力。然而，五年一貫制高職，特別是護理專業(yè)也面臨著一些問題，具體有以下幾點。

3.1 定位不清晰

雖然學生畢業(yè)可以取得大專文憑，相關(guān)學校的教師也可以考取高校教師資格證，晉升高校職稱，但在教育行政歸屬上隸屬中職管理，在國家教育層次上目前無法對其進行清晰的定位。教育部職業(yè)教育與成人教育司陳子季司長在介紹推動現(xiàn)代職業(yè)教育高質(zhì)量發(fā)展有關(guān)工作情況的會議上提道：“要暢通升學渠道……使職教高考成為高職招生的主渠道?！盵8]既然國家統(tǒng)籌規(guī)劃，擬通過職教高考的形式保障中職生升學，五年一貫制高職是否還有存在的合理性？其存在如何與職教高考的升學模式協(xié)作并舉？實施五年一貫制高職的學校，與其他普通高職學院相比，如何在職教體系中找準自己的坐標和定位？

3.2 社會認可尷尬

雖然有研究認為用人單位表示五年一貫制職業(yè)教育培養(yǎng)的學生能力和素養(yǎng)高于普通中職學生[7]，但單就護理專業(yè)而言，五年一貫制高職和高中后教育的大專文憑仍舊存在被用人單位區(qū)別對待的情況。護理人員絕對人數(shù)不再缺乏的情況下，社會對護理質(zhì)量提出了更高的要求與期待，從既往的單純圍繞疾病治療和癥狀緩解，到后期人們期待護理工作能在個體生命的不同時期提供多角度、多方面的健康促進服務(wù)，這些都反映出社會對健康理念的轉(zhuǎn)變及對護理服務(wù)需求的轉(zhuǎn)變[9]。這些變化對一線護士提出了更高的要求。有用人單位反映，比起接受過高中教育的普通大專學生，五年一貫制高職學生存在學習能力弱、人際溝通能力差、心理護理能力不足等問題。與本科以上護理畢業(yè)生比，更是存在理論基礎(chǔ)不扎實、文獻檢索能力弱和科研基礎(chǔ)差的短板。

3.3 升學困境

在中高職護理畢業(yè)生可以高質(zhì)量就業(yè)的年代，升學其實并非五年一貫制高職護理專業(yè)學生的首選，但隨著高等教育普及化、護理專業(yè)本身的發(fā)展，當前高職護生就業(yè)日漸困難，更多的學生選擇在畢業(yè)季繼續(xù)升學。但專轉(zhuǎn)本的名額有限，且對于職業(yè)教育而言，更強調(diào)技術(shù)技能訓練，學生理論不夠扎實，特別是參與技能競賽的學生多停課參加訓練，這些學生在升本考核中不占優(yōu)勢。職業(yè)教育、普通高等教育之間存在培養(yǎng)重點的差異，造成了如今學生升學的困境。

3.4 較短的培養(yǎng)時間內(nèi)升學與就業(yè)的多樣矛盾

按照職業(yè)教育的目的，職業(yè)教育應(yīng)該是面向就業(yè)的教育，著重培養(yǎng)的是職業(yè)技能。但如今國家稀缺高層次技術(shù)技能型人才，人民對高等教育的追求也孜孜不倦，教育部門也力圖優(yōu)化“文化素質(zhì)+職業(yè)技能”的結(jié)構(gòu)比例和組織方式[8]。其本意是加強學生多方面的能力，保障其升學技能與就業(yè)技能均可得到滿足，但五年一貫制高職本身的特色便是學習時間相對較短，而護理專業(yè)理論與技能本身較多，需要投入大量時間進行學習，一些護理本科甚至本身就是五年制的，這就使得基礎(chǔ)相對薄弱的學生在5年內(nèi)既要保障文化學習，又要兼顧職業(yè)理論和技能訓練，最終可能會削弱其在就業(yè)市場的競爭力。

3.5 與行業(yè)日漸疏離的關(guān)系

20世紀50年代初的行業(yè)高校面向行業(yè)辦學，學校從宏觀發(fā)展、領(lǐng)導選任到中觀管理，再到細節(jié)上的專業(yè)教學質(zhì)量保障直至學生實習就業(yè)等，均由行業(yè)主管部門進行統(tǒng)籌管理。直到20世紀末，市場經(jīng)濟體制改革的不斷深化，政府行業(yè)部門管理職能轉(zhuǎn)變消解了行業(yè)高校的辦學基礎(chǔ)，大多數(shù)行業(yè)高校調(diào)整了隸屬關(guān)系。醫(yī)藥衛(wèi)生類學校歷史上曾經(jīng)歸口衛(wèi)生部門管理，如今，多歸口教育行政主管部門。這種轉(zhuǎn)變一方面促進了一批行業(yè)高校轉(zhuǎn)型和探索，另一方面卻又松動了行業(yè)與行業(yè)學校的關(guān)聯(lián)。而行業(yè)學校的發(fā)展，卻必然要依托行業(yè)。無論是聯(lián)合辦學、服務(wù)社會，抑或是服務(wù)行業(yè)或?qū)W生就業(yè)，行業(yè)學校的學生在日益激烈的市場競爭中都需要依托行業(yè)、掌握行業(yè)相關(guān)話語權(quán)，才有發(fā)展的余地。而行業(yè)話語權(quán)一方面依賴于學校的師資團隊為行業(yè)提供的服務(wù)，比如科研攻關(guān)、職后培訓，另一方面依賴于有行業(yè)影響力的校友在行業(yè)領(lǐng)域的活動。然而如今的職業(yè)教育體系中，高層次雙師型人才相對缺乏，行業(yè)領(lǐng)軍人物更是屈指可數(shù)[4]，護理類職業(yè)學校與高層次醫(yī)院的關(guān)系幾乎是完全弱勢，學校仰賴高層次醫(yī)院遠大于其能為醫(yī)院提供的服務(wù)。而日漸低迷的就業(yè)，也讓校友未來占據(jù)行業(yè)制高點的機會日益減少，行業(yè)話語權(quán)將在未來降低。

4 關(guān)于我國五年一貫制高職護理類學校發(fā)展的一些建議

當前，國家高等教育和職業(yè)教育管理部門缺乏溝通合作，各行其政，就護理教育而言，職業(yè)教育提倡發(fā)展護理，2019年1月國務(wù)院公布的《國家職業(yè)教育改革實施方案》中指出，在學前教育、護理、養(yǎng)老服務(wù)、健康服務(wù)、現(xiàn)代服務(wù)業(yè)等領(lǐng)域，擴大對初中畢業(yè)生實行中高職貫通培養(yǎng)的招生規(guī)模。而從教育部2019年成立“護理學專業(yè)認證工作委員會”來看，本科及以上層次的護理教育也將得到更規(guī)范、更有規(guī)模的發(fā)展。然而在行業(yè)領(lǐng)域，普教畢業(yè)的護理人才和職教畢業(yè)的護理人才并無明顯的分工差異，這導致在行業(yè)領(lǐng)域視角下、高等教育普及化的背景下，職教護理就業(yè)、升學面臨困境。有學者提出，職業(yè)教育、專業(yè)教育、通識教育是3種不同類型的教育。而護理專業(yè)與臨床、法律一樣，原本應(yīng)隸屬專業(yè)教育，只是在國家當初人才匱乏階段依托職業(yè)教育而開展。隨著行業(yè)、專業(yè)及高等教育的發(fā)展，如今的職業(yè)教育如何找準自己的定位，需要做前瞻性的考量。筆者認為，需要在以下方面得到重視。

4.1 國家需要從專業(yè)角度進行統(tǒng)籌規(guī)劃

護理專業(yè)在職業(yè)教育、高等教育的招生規(guī)模應(yīng)該得到統(tǒng)籌規(guī)劃，避免雙方盲目擴張，應(yīng)該根據(jù)臨床一線的實際調(diào)研，結(jié)合未來人口趨勢，統(tǒng)籌規(guī)劃。應(yīng)該進一步明確五年一貫制高職護理類學校究竟是隸屬中職管理，還是進入高職管理系統(tǒng)。

4.2 進一步區(qū)分職業(yè)教育與普通教育

在辦學定位、發(fā)展路徑、培養(yǎng)目標、培養(yǎng)方式、辦學體制等多方面與普教進行區(qū)分，充分體現(xiàn)職教特色，發(fā)揮職教特長。建立職教護理本身的行業(yè)共同體，與普教具有同等地位。

4.3 在行業(yè)領(lǐng)域進行區(qū)分

我國當前的護士執(zhí)照只有一種，考取后可進行的操作也趨同。在這方面可以學習澳洲的護理執(zhí)照分級制度，區(qū)分不同類型學校畢業(yè)的護理人員的操作權(quán)限。如無法在護理執(zhí)照方面分級，也可考慮就業(yè)醫(yī)院的分級。結(jié)合國家未來對醫(yī)療機構(gòu)的分級診療策略，鼓勵職教護理人員對口社區(qū)、民營醫(yī)院就業(yè)，并提升相應(yīng)待遇，使之與對口三級醫(yī)院就業(yè)的普教護理畢業(yè)生具有同等的社會地位和職業(yè)吸引力。

4.4 暢通升學路徑

當前專升本、專轉(zhuǎn)本的普本學校，并不傾向于職業(yè)教育升學而來的本科生，而更傾向于普通高中的高考生。國家應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃，增加普本接納專升本學生的名額，為職教學生提供更通暢的升學路徑。

4.5 重視雙師型領(lǐng)導

職業(yè)教育、行業(yè)學校雙師型教師的倡導早已提出多年，但鮮少有人注意到雙師型領(lǐng)導的重要性。目前的護理職業(yè)教育領(lǐng)導多由上級教育行政主管部門指派，多重視其管理背景，而不注重行業(yè)背景。但要領(lǐng)導好行業(yè)學校，不僅需要對教育學、管理學有綜合把握，還必須擁有行業(yè)視野及行業(yè)人際資源，避免外行領(lǐng)導內(nèi)行的情況出現(xiàn)。

4.6 做好與應(yīng)用型本科合并的準備

在國家職教重視護理的當下，護理職業(yè)教育顯然迎來了發(fā)展的窗口期，各五年一貫制高職護理類學校應(yīng)抓住機遇謀求發(fā)展、精準定位。有研究顯示，當毛入學率達到70%左右的時候，我國高等教育才能進入比較充分的發(fā)展階段，屆時各級各類高校在高等教育體系中的位置才可能逐步穩(wěn)定下來。有研究預(yù)計，大約在2035年左右，我國可以達到這一階段。當高等教育穩(wěn)定和沉淀時，也將確定職教在行業(yè)體系和教育體系中的位置。其中中職護理由于需要考慮人口下行、經(jīng)濟新常態(tài)等方面的影響，所面臨的壓力更大。如果在窗口期結(jié)束之前，護理職業(yè)教育仍無法走出自己的道路，就需要做好充分準備，與應(yīng)用型本科合并，轉(zhuǎn)變原本的教育模式。