黎橋生 許春花 王慶春

（1 江西省信豐縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 信豐 341600；2 江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院 贛州 341400）

貧血是血液疾病中發(fā)生率較高的疾病，其醫(yī)學(xué)概念為循環(huán)血液血紅蛋白量低于額定值，且紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容參數(shù)低于恒定標(biāo)準(zhǔn)值。若貧血癥狀長期存在，有可能導(dǎo)致心肌缺氧，引發(fā)心力衰竭，對患者生命安全構(gòu)成威脅[1]。貧血有多種類型，發(fā)病機(jī)制各不相同，但細(xì)胞形態(tài)學(xué)極其相近，在進(jìn)行診療時(shí)，易出現(xiàn)誤診、漏診，易引起醫(yī)患矛盾及糾紛甚至耽誤患者病情。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查中貧血紅系病態(tài)、粒系改變、紅系巨幼樣變、粒系巨幼樣變、淋巴樣小擬巨核和多核小擬巨核等指標(biāo)是判定血液系統(tǒng)疾病類型和評估治療效果的重要指標(biāo)[2~4]。報(bào)道顯示，骨髓參數(shù)在難治性貧血（Refractory Anemia,RA）、巨幼細(xì)胞性貧血（Megaloblastic Anemia,MA）、缺鐵性貧血（Iron-Deficiency Anemia,FA）等貧血類型中有十分重要的鑒別價(jià)值[5]，然而骨髓形態(tài)在三種貧血類型的鑒別診斷結(jié)果存在嚴(yán)重異質(zhì)性[6]。通過研究骨髓形態(tài)學(xué)檢查在不同類型貧血鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，從不同類型貧血各自的特征出發(fā)，準(zhǔn)確區(qū)分，可減少鑒別診斷中誤診、漏診情況的發(fā)生，為貧血類型的確定提供依據(jù)，在此基礎(chǔ)上開展疾病治療工作，可為不同類型貧血患者的治療針對性提供保障?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用回顧式病案檢索方式，篩選2020 年3 月至2022 年3 月江西省信豐縣人民醫(yī)院收治的符合難治性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究對象[7~9]共90 例。其中，依據(jù)貧血類型分為難治性貧血組（RA 組，n=30）、巨幼細(xì)胞性貧血（MA 組，n=30）、缺鐵性貧血組（FA 組，n=30）。入組研究對象基線資料：男48 例（53.33%），女42例（46.67%）；年齡18~79 歲，平均年齡（48.62±10.32）歲；病程 6~28 個(gè)月，平均病程（13.85±1.21）個(gè)月；平均血紅蛋白（62.45±10.02）g/L。已向江西省信豐縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)申請，于2022 年3 月報(bào)批本次研究并獲得批準(zhǔn)（倫理編號：2020021853）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合難治性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18~80歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并再生障礙性貧血等不符合難治性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)的其他血液系統(tǒng)疾??；既往合并嚴(yán)重肺、心、腎等臟器功能、代謝不全；合并凝血功能異常；有血液疾病家族遺傳史；有免疫功能障礙或伴有免疫系統(tǒng)疾??；存在實(shí)體或空腔臟器惡性腫瘤；伴嚴(yán)重全身各系統(tǒng)感染性疾病。

1.3 研究方法 研究對象于首診日24 h 內(nèi)行髂后上棘骨髓穿刺操作，抽檢骨髓液0.15~0.20 ml 涂片，送檢骨髓形態(tài)檢驗(yàn)，瑞吉式染色法行涂片染色。骨髓形態(tài)檢驗(yàn)方法：側(cè)臥位標(biāo)記骶椎兩側(cè)骨突，5%碘伏消毒液常規(guī)涂抹穿刺處皮膚，并行“髂后上棘穿刺術(shù)”。生物顯微鏡觀察骨髓細(xì)胞形態(tài)，并對異常紅系占比、異常粒系細(xì)胞占比、紅系巨幼樣變、粒系巨幼樣變、淋巴樣小擬巨核和多核小擬巨核等指標(biāo)進(jìn)行如實(shí)、詳細(xì)記錄。

1.4 觀察指標(biāo) 由同一醫(yī)師對三組患者骨髓液行骨髓形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)，比較三組骨髓液中貧血紅系病態(tài)占比、粒系病態(tài)占比、紅系巨幼變占比、粒系巨幼變占比、淋巴樣小巨核占比和多核小巨核占比等形態(tài)學(xué)表現(xiàn)指標(biāo)，并判斷貧血類型陽性檢出率；以骨髓病理切片作為判定貧血類型金標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC 曲線下面積判斷骨髓細(xì)胞形態(tài)在診斷不同類型貧血中的檢出效能。各組骨髓形態(tài)學(xué)指標(biāo)定義[10]：（1）粒系病態(tài)：寡分葉型中性粒細(xì)胞，存在較少多分葉及粒細(xì)胞空泡，并伴隨類巨變粒細(xì)胞；（2）以“粒細(xì)胞巨幼樣變”為主的粒系巨幼變；（3）紅系病態(tài)：有“類巨變幼紅細(xì)胞”、濃縮核碎裂幼紅細(xì)胞，以及鏡檢下雙核及多核幼紅細(xì)胞；（4）紅系巨幼變：紅細(xì)胞巨幼樣變；（5）淋巴樣小巨核改變：存在淋巴細(xì)胞樣較難分辨的微小巨核式結(jié)節(jié)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對收集的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行處理；病程、年齡等基線計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；紅系巨幼樣變、粒系巨幼樣變、淋巴樣小擬巨核和多核小擬巨核等指標(biāo)的陽性檢出率等計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料對比 FA 組、MA 組、RA 組年齡、性別比、病程、血紅蛋白指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 三組基線資料對比（）

表1 三組基線資料對比（）

組別 n 男 女（例）（例）年齡（歲）病程（月）血紅蛋白（g/L）FA 組MA 組RA 組χ2/t P 30 30 30 18 12 16 14 15 15 0.265 0.996 45.16±2.56 41.23±4.35 41.35±3.63 0.354 0.864 10.23±1.26 10.79±1.56 11.08±1.22 0.365 0.776 65.12±3.25 63.14±6.52 64.11±4.14 0.654 0.647

2.2 三組骨髓形態(tài)學(xué)檢出率對比 FA 組、MA 組、RA 組骨髓形態(tài)學(xué)指標(biāo)中，紅系病態(tài)、粒系病態(tài)、紅系巨幼變、粒系巨幼變、淋巴樣小巨核檢出率相比較，檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均可作為FA、MA、RA 三者鑒別診斷的有效指標(biāo)。多核小巨核的實(shí)際檢出率的比較顯示，其僅能作為FA 的鑒別手段，而無法有效區(qū)分RA 與MA，這兩組的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組骨髓形態(tài)學(xué)指標(biāo)檢出率對比[例（%）]

2.3 三組陽性檢出效能指標(biāo) 應(yīng)用ROC 曲線分析骨髓形態(tài)檢驗(yàn)在鑒別診斷FA、MA、RA 中的準(zhǔn)確性，對應(yīng)的檢測敏感度分別為65.55%、89.95%、87.46%；特異性分別為90.14%、67.64%、85.56%；約登指數(shù)分別為55.69%、57.59%、73.02%。三種疾病類型混合判斷的檢驗(yàn)效能ROC 曲線下的面積（AUC）=86.54%，敏感度為85.00%，特異度為92.12%，約登指數(shù)71.54%。見表3。

表3 三組陽性檢出效能指標(biāo)（%）

2.4 骨髓細(xì)胞形態(tài)參數(shù)在診斷不同類型貧血檢出效能 應(yīng)用ROC 曲線分析骨髓形態(tài)檢驗(yàn)參數(shù)在鑒別診斷 FA、MA、RA 時(shí)，參數(shù)聯(lián)合檢驗(yàn)（未去除“多核小巨核”指標(biāo)）AUC 為0.886，敏感性75.14%，特異性81.35%；全參數(shù)（去除“多核小巨核”指標(biāo)）聯(lián)合檢驗(yàn) AUC 為 0.865，敏感性 85.00%，特異性92.12%。見表4。

3 討論

貧血是血液系統(tǒng)疾病中發(fā)病率較高的疾病之一，嚴(yán)重影響患者生活-生存質(zhì)量[11]。目前，難治性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血具備貧血、乏力等相似臨床表現(xiàn)，血象為三系減低、重度貧血，極易和其他免疫性血液疾病、免疫相關(guān)性血液腫瘤、再生障礙性貧血等混淆，易被醫(yī)師忽略[12]。由于難治性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)難以區(qū)分，血象表現(xiàn)相似度極高，此種疾病的初步診斷對臨床醫(yī)師具有較高難度，極容易誤診、漏診、錯(cuò)診[13~14]。難治性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血的病因、病理、生理基礎(chǔ)不同，治療方案的選取存在異質(zhì)性，這也導(dǎo)致不同患者的臨床預(yù)后有很大差異，然而目前尚無法及時(shí)做出可行、準(zhǔn)確的鑒別診斷，因此應(yīng)用合理的有創(chuàng)性診斷輔助方式，將有助于改善難治性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血患者的早期診斷困境，并對預(yù)后有重要意義[15]。RA 作為造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，以骨髓增生異常綜合征為主要臨床表征，其特征為骨髓細(xì)胞無節(jié)制、反復(fù)、無效性克隆、反復(fù)造血為特征，與難治性全血細(xì)胞減少高度類似[16]。葉酸及維生素B12（VB12）供應(yīng)短缺、營養(yǎng)吸收不全極易導(dǎo)致巨幼細(xì)胞性貧血，其主要病理生理變化為四氫葉酸遞氫體代謝障礙導(dǎo)致脫氧核糖核酸降解，補(bǔ)充葉酸或者VB12后通常具有臨床自愈性，可以治愈且預(yù)后良好[17]。骨髓形態(tài)學(xué)對難治性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血的貧血類型鑒別診斷有十分重要的臨床價(jià)值。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)（Bone Marrow Cell Morphology,BMCM）是以骨髓細(xì)胞數(shù)量檢查及細(xì)胞活性、形態(tài)為指標(biāo)的有創(chuàng)操作技術(shù)，在臨床上多用于不明原因骨刺痛、骨質(zhì)勞損、貧血類型鑒定、淋巴結(jié)樣結(jié)節(jié)腫大及血液系統(tǒng)疾病的診斷、甄別，可以快速確定貧血疾病類型，以便醫(yī)師制定針對性、個(gè)性化的臨床治療方案[18]。

本研究結(jié)果提示，難治性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血的貧血紅系病態(tài)占比、粒系病態(tài)占比、紅系巨幼樣變、粒系巨幼樣變、淋巴樣小巨核和多核小擬巨核檢出率均存在顯著性差異，與胡明林等[19]報(bào)道一致。早期受到細(xì)菌感染、后天性營養(yǎng)不良、葉酸營養(yǎng)素缺乏等因素影響，無法對貧血類型第一時(shí)間做出診斷。有報(bào)道顯示[20]，異常紅系占比、異常粒系細(xì)胞占比、紅系巨幼樣變、粒系巨幼樣變、淋巴樣小巨核和多核小擬巨核檢出率可間接提示紅細(xì)胞受損數(shù)量及血液細(xì)胞健康程度的關(guān)聯(lián)性，故紅系病態(tài)、粒系病態(tài)、紅系巨幼變、粒系巨幼變、淋巴樣小巨核和多核小巨核聯(lián)合水平檢測對難治性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血的診斷有較高應(yīng)用價(jià)值，可豐富貧血實(shí)驗(yàn)室診斷方法。

本研究通過構(gòu)建難治性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血三類貧血患者的ROC 曲線，分析紅系病態(tài)占比、粒系病態(tài)占比、紅系巨幼樣變、粒系巨幼樣變、淋巴樣小巨核和多核小巨核等指標(biāo)的診斷意義，結(jié)果顯示貧血紅系病態(tài)、粒系病態(tài)、紅系巨幼變、粒系巨幼變、淋巴樣小巨核指標(biāo)聯(lián)合判斷難治性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血鑒別診斷的AUC 為0.865，檢驗(yàn)?zāi)芰霸\斷效能較高，提示以上指標(biāo)檢測可以較好地輔助判斷貧血類型。貧血類型的早期甄別及發(fā)現(xiàn)是貧血防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。貧血根據(jù)臨床診斷，血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果即可診斷，然而貧血類型的準(zhǔn)確識別仍是制約貧血患者分型診斷的瓶頸，需通過臨床試驗(yàn)性用藥、多次骨髓切片、多次經(jīng)驗(yàn)用藥診斷，因此豐富貧血類型實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)將具有十分重要的意義。

骨髓細(xì)胞形態(tài)檢驗(yàn)可作為不同類型貧血鑒別診斷評估的指標(biāo)，能鑒別難治性貧血的具體分類并對患者的病情有一定的參考價(jià)值。受制于本項(xiàng)目研究層次，研究存在局限性及樣本偏移性，未討論疾病嚴(yán)重程度、治療方案、嚴(yán)重并發(fā)癥及其他合并癥等因素的影響。加之本研究納入樣本較少，期待下一步實(shí)驗(yàn)開展大樣本、前瞻性臨床試驗(yàn)。

通過研究骨髓形態(tài)學(xué)檢查在不同類型貧血鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，從不同類型貧血各自的特征出發(fā)，準(zhǔn)確區(qū)分，可減少鑒別診斷中誤診、漏診情況的發(fā)生，為貧血類型的確定提供依據(jù)，在此基礎(chǔ)上開展疾病治療工作，也為不同貧血患者的治療服務(wù)針對性提供了保障，可控制病情發(fā)展，改善預(yù)后，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升。

紅系病態(tài)占比、粒系病態(tài)占比、紅系巨幼樣變、粒系巨幼樣變、淋巴樣小擬巨核和多核小擬巨核等指標(biāo)對巨幼細(xì)胞性貧血與難治性貧血有一定的鑒別診斷意義，同時(shí)不同貧血類型在上述指標(biāo)陽性率上也具有顯著差異，可將其作為貧血類型細(xì)化鑒別的輔助指標(biāo)。