高福堂，曾帥丹，邱鑫，熊竹

1.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院兒外科二區(qū)，廣東 深圳 518000；

2.深圳市兒童醫(yī)院小兒骨科，廣東 深圳 518000

先天性肌性斜頸又被稱為“歪脖”，是一種先天性骨骼肌系統(tǒng)失調(diào)性疾病，主要指嬰兒出生后頸部向某一方向傾斜，可繼發(fā)面部、頭顱發(fā)育不對(duì)稱等，若無(wú)法得到有效治療，這種畸形會(huì)越來(lái)越明顯，影響到正常生長(zhǎng)發(fā)育及患兒的身心健康[1-2]。臨床上對(duì)于先天性肌性斜頸的治療主要包括非手術(shù)療法和手術(shù)療法，大多數(shù)患兒首先會(huì)接受非手術(shù)療法，其中應(yīng)用較多的則是推拿按摩，然而該方式也存在著治療周期漫長(zhǎng)、恢復(fù)過(guò)程較慢的缺點(diǎn)[3]。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)，先天性肌性斜頸的發(fā)病和胸鎖乳突肌纖維化存在密切關(guān)系，而通過(guò)積極的抗纖維化、抗增生治療，在促進(jìn)病情恢復(fù)中有重要作用[4]。本研究旨在探討推拿按摩聯(lián)合曲安奈德對(duì)先天性肌性斜頸患兒的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年10月深圳市寶安區(qū)婦幼保健院收治的76例先天性肌性斜頸患兒進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]中先天性肌性斜頸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)X線檢查顯示頸椎凸朝健側(cè)，上胸椎凸朝患側(cè)并呈代償性側(cè)彎狀，頸椎尚未有骨骼變化，超聲檢查明確顯示有肌性腫物；②年齡<1歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有頸椎脫位、頸椎結(jié)核、骨性斜頸、聽力障礙等疾病；②頸部皮膚有潰瘍、疤痕、破損等；③伴有其余先天性畸形；④病情嚴(yán)重，需接受手術(shù)治療；⑤伴有其余嚴(yán)重軀體疾?。虎耷材蔚孪嚓P(guān)應(yīng)用禁忌證。按照隨機(jī)數(shù)表法，將患兒分為觀察組和對(duì)照組，各38例。兩組患兒的一般資料情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

?

1.2 治療方法 對(duì)照組患兒給予推拿按摩治療。具體方法：①患兒平臥于治療臺(tái)上，雙肩和治療臺(tái)邊緣平齊，專業(yè)人員雙手抱住患兒的頭部并懸空，首先向健側(cè)旋轉(zhuǎn)頭頸，健側(cè)需要很小力度即可旋轉(zhuǎn)頸部，使其下頜接近肩峰，再將頭頸向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，牽拉的力度需根據(jù)頸部包塊的強(qiáng)硬程度而決定，一定程度后活動(dòng)明顯受限、下頜較難接近肩峰時(shí)則可停止，動(dòng)作重復(fù)15次；②物理治療師將右手位于患兒右側(cè)下頜部位，左手在左側(cè)下頜部位，治療右側(cè)斜頸患兒時(shí)，將頭頸旋轉(zhuǎn)后，右手在下握持下頜與后枕，手心懸空不接觸外耳道，左手手掌對(duì)左側(cè)下頜推拿，同時(shí)右手在下牽拉，治療左側(cè)斜頸患兒時(shí)，則左手在下，右手在上推拿下頜，動(dòng)作重復(fù)15次；上述內(nèi)容均反復(fù)3次，每次推拿時(shí)間20~30 min，治療過(guò)程也需密切關(guān)注患兒的呼吸以及是否有嘔吐等情況，每周治療2次，所有的按摩均由專業(yè)培訓(xùn)的人員完成。觀察組患兒在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合醋酸曲安奈德(規(guī)格1 mL：40 mg，廠家：浙江仙崌制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033525)治療，劑量3 mg/(kg·次)，總劑量不超過(guò)20 mg，注射部位選擇頸部腫塊最明顯的部位，注射1周后再進(jìn)行推拿按摩，方法和對(duì)照組相同，曲安奈德每?jī)蓚€(gè)月注射一次。兩組患兒均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)臨床療效。治療6個(gè)月后，根據(jù)《小兒骨科學(xué)》[6]里的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患兒的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：斜頸完全恢復(fù)，可正?；顒?dòng)，面部無(wú)畸形表現(xiàn)；良：斜頸癥狀大部分改善，面部畸形表現(xiàn)不明顯，但頸部活動(dòng)稍有限制；可：斜頸癥狀部分改善，但仍有一定頸部活動(dòng)限制和面部畸形表現(xiàn)；差：和治療前相比無(wú)任何改變，甚至有加重傾向；優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%；(2)胸鎖乳突肌包塊厚度、攣縮長(zhǎng)度。治療前、治療6個(gè)月后接受彩超檢查，記錄兩組患兒胸鎖乳突肌包塊厚度、攣縮長(zhǎng)度；(3)康復(fù)效果。記錄治療前、治療6個(gè)月后兩組患兒的康復(fù)效果?？祻?fù)效果評(píng)價(jià)方法[7]：主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括頸部活動(dòng)度(0分為無(wú)法進(jìn)行自由活動(dòng)，3分為可自由活動(dòng)且完全不受限制)、頭部?jī)A斜度(0分表示重度傾斜，3分表示不存在傾斜)、面部畸形度(0分表示重度畸形，3分表示無(wú)畸形)、肌肉緊張度(0分表示重度僵硬，3分表示無(wú)僵硬)、超聲檢查結(jié)果(0分表示有明顯肌性腫物，3分表示結(jié)果正常)，各項(xiàng)內(nèi)容分值范圍0~3分，結(jié)果越高則表示患兒的各結(jié)果越好；(4)安全性：記錄治療期間兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較 觀察組患兒的臨床療效優(yōu)良率為92.11%，明顯高于對(duì)照組的73.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.547，P=0.033<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患兒治療前后的胸鎖乳突肌包塊厚度和攣縮長(zhǎng)度比較 治療后，兩組患兒的胸鎖乳突肌包塊厚度、攣縮長(zhǎng)度均短于治療前，且觀察組患兒的胸鎖乳突肌包塊厚度、攣縮長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后的胸鎖乳突肌包塊厚度和攣縮長(zhǎng)度比較(±s，mm)

表3 兩組患兒治療前后的胸鎖乳突肌包塊厚度和攣縮長(zhǎng)度比較(±s，mm)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

?

2.3 兩組患兒治療前后的康復(fù)效果比較 治療后，兩組患兒的頸部活動(dòng)度、頭部?jī)A斜度、面部畸形度、肌肉緊張度、超聲檢查結(jié)果的評(píng)分均高于治療前，且觀察組患兒的上述各結(jié)果分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的康復(fù)效果比較(±s，mm)

表4 兩組患兒治療前后的康復(fù)效果比較(±s，mm)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

?

2.4 安全性評(píng)價(jià) 兩組患兒治療期間均無(wú)嚴(yán)重不良現(xiàn)象發(fā)生。

3 討論

先天性肌性斜頸是小兒骨骼肌系統(tǒng)的一種畸形疾病，主要指患兒在出生時(shí)或者出生后兩周內(nèi)胸鎖乳突肌部位出現(xiàn)增粗或腫塊，臨床發(fā)病率為0.4%~1.9%[8]。先天性肌性斜頸可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)頭頸部?jī)A斜、面部畸形等表現(xiàn)，不僅影響面部美觀，也不利于患兒遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)發(fā)育，雖然目前各項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展相對(duì)成熟，但先天性肌性斜頸患兒一般年齡較小，接受手術(shù)治療可能會(huì)有較大風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床上多以保守治療為主[9]。

先天性肌性斜頸的發(fā)病機(jī)制尚未得到明確闡明，多數(shù)研究認(rèn)為是由于以下兩點(diǎn)：一是孕期胎兒胎位不正，易造成一側(cè)的胸鎖乳突肌血流不通暢，出現(xiàn)缺血水腫現(xiàn)象，從而導(dǎo)致代償性的肉芽組織增生，形成攣縮斜頸；二是在分娩過(guò)程中一側(cè)的胸鎖乳突肌發(fā)生損傷，誘發(fā)局部血腫所致的肌肉攣縮斜頸[10-11]。隨著研究的不斷深入也有研究指出，先天性肌性斜頸的主要病理改變和胸鎖乳突肌纖維化、間質(zhì)增生等相關(guān)，當(dāng)成纖維細(xì)胞出現(xiàn)增生、成熟后會(huì)導(dǎo)致纖維組織不斷增生，造成肌肉纖維化，從而形成典型的斜頸表現(xiàn)[12]。曲安奈德屬于一種糖皮質(zhì)激素類藥物，在臨床上除具有明顯的抗炎作用之外，也具有緩解關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹及僵直等作用。近年來(lái)，曲安奈德抗纖維化的作用也備受學(xué)者重視[13-14]。有研究指出，在適合范圍內(nèi)采用相關(guān)糖皮質(zhì)激素類藥物治療，對(duì)骨骼肌間質(zhì)的成纖維細(xì)胞的增值、分化過(guò)程能產(chǎn)生抑制作用，達(dá)到緩解或者預(yù)防肌肉纖維化的效果[15]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合曲安奈德治療的患兒治療后胸鎖乳突肌包塊厚度、攣縮長(zhǎng)度的降低程度更明顯，頸部活動(dòng)度、頭部?jī)A斜度、面部畸形度、肌肉緊張度、超聲檢查結(jié)果評(píng)分更低，臨床療效優(yōu)良率也高達(dá)92.11%，和常規(guī)推拿按摩的患兒相比較結(jié)果更高，效果更好。主要原因可能是由于，曲安奈德的主要成分為醋酸曲安奈德，不僅可緩解局部炎癥反應(yīng)，且對(duì)成纖維細(xì)胞DNA的合成能產(chǎn)生直接抑制作用，阻礙纖維細(xì)胞的增生、分化過(guò)程，降低膠原纖維的形成，且能穩(wěn)定溶酶體膜，預(yù)防各類氧化酶的外溢，從而緩解組織損傷，起到調(diào)節(jié)肌肉纖維化的作用，減少胸鎖乳突肌間纖維細(xì)胞的過(guò)度增生。劉桂亭等[16]研究也顯示，曲安奈德在促進(jìn)先天性斜頸患兒包括消退、降低纖維性攣縮方面有一定作用。此外，結(jié)合常規(guī)的推拿按摩，也可加速患兒包塊的消退程度，兩種方式通過(guò)不同的作用機(jī)制產(chǎn)生相互協(xié)同效應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)先天性肌性斜頸患兒病情恢復(fù)。但需注意的是，曲安奈德在臨床上的副反應(yīng)較多，長(zhǎng)時(shí)間或者大劑量的注射容易對(duì)患兒腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生不良影響。本研究為避免此類現(xiàn)象，采用的是兩個(gè)月注射一次，且總體劑量均較小，治療期間無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)出現(xiàn)，安全性較好。但今后臨床上在應(yīng)用該方案時(shí)還是需要嚴(yán)格把握給藥劑量和間隔時(shí)間，盡量避免不良反應(yīng)的發(fā)生。然而本研究也有不足，例如治療觀察時(shí)間較短、選取樣本量較少等，今后還需開展更大樣本量、高質(zhì)量的研究來(lái)進(jìn)一步研究。

綜上所述，推拿按摩聯(lián)合曲安奈德治療先天性肌性斜頸患兒的效果顯著，可有效緩解癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)，值得臨床推廣。