羅慧玲，李 實(shí)，楊 萍

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033)

房顫為最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，房顫相關(guān)栓塞性卒中在臨床常見(jiàn)，但顱外栓塞在臨床發(fā)病率較低，且容易被忽視，多發(fā)性栓塞更是少見(jiàn)。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院收治1名房顫所致多發(fā)性栓塞患者，主要表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈栓塞、脾動(dòng)脈栓塞、腎動(dòng)脈栓塞，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，66歲，因腹痛3天入院。緣于3天前突發(fā)腹痛，性質(zhì)為絞痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，于外院行腹部CT未見(jiàn)明顯異常，心電圖示房顫，未治療，此后上述癥狀逐漸加重，伴排氣、排便減少，少量血便，來(lái)我院就診。既往無(wú)高血壓病、糖尿病，偶有心臟不適，未曾就診。查體：體溫36.5℃，脈搏130次/分，呼吸26次/分，血壓84/56 mmHg，腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，全腹叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音消失，未聞及氣過(guò)水聲。腹部增強(qiáng)CT：腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，伴中上腹腸管擴(kuò)張積液，局部腸管壁血運(yùn)減低，肝右葉缺血性改變，脾梗死、左腎梗死，腹盆腔積液。心電圖：快速性房顫，心室率156次/分。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.91×109/L，中性粒細(xì)胞% 95.9%，D-二聚體0.74 μg/ml，尿素13.99 mmol/L，肌酐193.6 μmol/L。心臟彩超：雙房增大(左房41.9 mm,右房50.8 mm×50.3 mm)，主動(dòng)脈硬化，三尖瓣中度反流，左室收縮功能測(cè)值正常。綜上所述，考慮房顫所致腸系膜上動(dòng)脈栓塞、脾動(dòng)脈栓塞、腎動(dòng)脈栓塞，因患者腹膜炎體征明顯且腹盆腔積液量大，考慮存在腸管壞死、彌漫性腹膜炎、感染性休克，決定行急診開(kāi)腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：肝周、腹腔、盆腔大量膿液，約1 000 ml。小腸距離屈氏韌帶10 cm至回腸末端小腸呈灰色，腸壁水腫，腸管無(wú)蠕動(dòng)，相應(yīng)腸系膜血管內(nèi)可見(jiàn)血栓形成，腸管表面被覆膿苔，腸間有膿腔形成，局部小腸黏連，扭轉(zhuǎn)，近端腸管擴(kuò)張。驗(yàn)證術(shù)前診斷。行腹腔沖洗引流術(shù)，小腸次全切術(shù)(距屈氏韌帶10 cm至距回盲部5 cm)，腸黏連松解術(shù)。術(shù)后患者仍為感染性休克狀態(tài)，給予抗感染、補(bǔ)液、升壓、對(duì)癥等治療，CHA2DS2-VASc評(píng)分3分，HAS-BLED評(píng)分1分，且患者無(wú)法口服藥物，加用低分子量肝素皮下注射抗凝治療。但因患者休克較重，且家屬考慮到小腸切除范圍廣，預(yù)后差，第2天放棄治療離院。

2 討論

心房顫動(dòng)(AF)是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，與嚴(yán)重的殘疾和死亡率相關(guān)。據(jù)估計(jì)，房顫全球成年人發(fā)病率約2%-4%[1]。與房顫相關(guān)的栓塞性卒中發(fā)病率高、病情嚴(yán)重，且有著高復(fù)發(fā)率，常常為致命性或永久致殘性[2]。新發(fā)房顫患者顱外栓塞事件(SEE)的比例也增加[3]，Shi等對(duì)The ARIC Study研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，在3 114名房顫患者中監(jiān)測(cè)到59個(gè)顱外栓塞事件，其中四肢事件67%、髂動(dòng)脈事件13%，腹主動(dòng)脈事件9%，未指明或發(fā)生在其他地方12%[4]。有研究顯示，顱外栓塞占房顫患者栓塞事件的5.7%[5]。Wobo等人首次報(bào)道了基于4個(gè)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)(ACTIVE-a、ACTIVE-W、AVERROES和RE-LY)數(shù)據(jù)庫(kù)的SEE分析，在該分析中，房顫患者SEEs的發(fā)生率為臨床公認(rèn)血栓栓塞事件的11.5%，其解剖分布為58%在下肢，10%在上肢，22%在腸系膜，6%在腎臟，3%在脾臟，1%在其他部位[6]。且房顫顱外栓塞事件發(fā)生比例可能因部分四肢、腎臟或腸系膜動(dòng)脈栓塞是無(wú)癥狀或無(wú)法識(shí)別的而被低估[6]。像該病例同時(shí)發(fā)生多部位栓塞的實(shí)屬少見(jiàn)。曾有房顫合并多部位栓塞的病例報(bào)道，大多數(shù)患者短時(shí)間內(nèi)死亡[7-8]。該病例首診房顫即合并多發(fā)性栓塞，雖經(jīng)積極手術(shù)治療，但預(yù)后仍不佳，說(shuō)明合并多發(fā)栓塞為房顫兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。

急性腸系膜缺血發(fā)病率較低，但死亡率高達(dá)50%-80%[9]?；谀c系膜循環(huán)系統(tǒng)的解剖及生理特點(diǎn)，患者的平均動(dòng)脈壓<45 mm Hg 才會(huì)發(fā)生腸系膜缺血，在缺血達(dá)75%的條件下腸道仍可維持12 h近乎無(wú)損的狀態(tài)，但在腸系膜血管完全栓塞的情況下，6 h 內(nèi)即可出現(xiàn)不可逆損傷[10]。因此一經(jīng)確診，建議腸系膜上動(dòng)脈栓塞早期進(jìn)行血管內(nèi)介入(置入血管支架輔助血管成形或經(jīng)皮腔內(nèi)取栓、局部置管溶栓)治療，可部分避免開(kāi)腹手術(shù)、降低死亡率及縮短后期因腸管壞死需行腸管切除患者的腸管切除長(zhǎng)度[11]。查體發(fā)現(xiàn)腹膜炎常提示腸道血管不可逆性的栓塞或腸管壞死，推薦積極進(jìn)行手術(shù)探查，評(píng)估腸道活力，重新建立缺血部位血運(yùn)，切除所有無(wú)功能腸道[12]。但因邊界缺血的腸系膜血運(yùn)恢復(fù)受多重因素影響，行二次部分腸道切除的患者比率較高[13]。該患發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、腹膜炎體征重，考慮腸管缺血重，受累及腸管范圍廣，已錯(cuò)失介入開(kāi)通血管機(jī)會(huì)，開(kāi)腹手術(shù)切除壞死及無(wú)功能腸管長(zhǎng)度長(zhǎng)，因壞死物質(zhì)及炎癥因子吸收、感染性休克難以糾正，且邊界腸道仍處在缺血狀態(tài)，腸管壞死繼續(xù)進(jìn)展及發(fā)生吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)極高，即使存活遠(yuǎn)期發(fā)生短腸綜合征不可避免。急性腎梗死臨床較為少見(jiàn)，若不能得到及時(shí)有效的治療，將造成腎功能不可逆損害。腎梗死的治療主要包括溶栓、抗凝及開(kāi)放性手術(shù)治療。腎動(dòng)脈介入溶栓治療較靜脈溶栓或抗凝效果明顯[14]。手術(shù)較藥物治療有更高的病死率及腎損失率，當(dāng)患者為雙側(cè)腎梗死、孤立腎梗死或藥物治療數(shù)周后血栓仍未溶解時(shí)可考慮手術(shù)治療。局灶性腎梗死行手術(shù)治療對(duì)腎功能的改善常無(wú)作用，目前不主張用手術(shù)治療。該患單側(cè)局灶性腎梗死雖存在急性腎功能不全，但不能除外為感染性休克所致器官損傷，故選擇全身抗凝治療。目前認(rèn)為脾梗死一般不需特殊處置，極少數(shù)病例需要應(yīng)用抗凝藥、溶栓藥和擴(kuò)血管類藥物。如梗死面積較大，脾梗死反復(fù)發(fā)作、并發(fā)脾內(nèi)大出血、脾破裂、失血性休克及脾膿腫者應(yīng)考慮脾切除術(shù)[15]。該患脾梗死未見(jiàn)出血表現(xiàn)，暫維持全身抗凝治療。

綜上，該患房顫發(fā)生栓塞后未及時(shí)行進(jìn)一步檢查明確栓塞部位及嚴(yán)重程度，未行抗凝、溶栓及必要的介入或手術(shù)治療，導(dǎo)致腸道缺血壞死程度進(jìn)行性加重、脾梗死、腎梗死后再次就診，雖行手術(shù)治療切除壞死腸管，但腹腔感染嚴(yán)重、殘余腸管極短，合并腎功能不全、膿毒癥休克、酸中毒，預(yù)后極差。該病例提示：①鑒于房顫為體循環(huán)栓塞最常見(jiàn)的病因，且一旦出現(xiàn)栓塞性疾病，致死性、致殘性極高，故房顫的篩查及確診后栓塞的預(yù)防顯得尤為重要[16]。②房顫確診后依據(jù)“房顫三步法[17]”(CHA2DS2-VASc評(píng)分識(shí)別卒中/全身性栓塞高發(fā)人群、HAS-BLED評(píng)分明確抗凝出血危險(xiǎn)因素、SAMe-TT2R2評(píng)分選擇口服抗凝劑)可顯著降低卒中(下降64%)及全因死亡(下降26%)[18]。③一旦發(fā)生房顫相關(guān)性栓塞，及時(shí)行相關(guān)檢查明確栓塞部位及程度，選擇抗凝、溶栓、介入手術(shù)、外科手術(shù)等合適的治療方案以降低致殘率及死亡率。