景紅霞 李 威 鄭光美 胡 培 肖 彬 許 濤

患者男，35歲，因無明顯誘因右側(cè)腹痛11 h來我院就診。自述右腹持續(xù)性隱痛，無放射痛，無發(fā)熱、惡心、嘔吐，無腹瀉、無胸悶、心悸，無尿頻、尿痛及血尿等，未行特殊處理。既往無腹部手術(shù)史和腹部隱痛病史。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓140/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），右下腹腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，伴反跳痛，余未見明顯異常。血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)82.1%，超敏C反應(yīng)蛋白18.20 mg/L。超聲檢查：右下腹網(wǎng)膜高回聲增厚、聚集，厚2.36 cm，未探及明顯血流信號(hào)，后方腸管顯示不滿意，腹腔可見片狀游離液性無回聲區(qū)，范圍為2.50 cm×1.80 cm（圖1）。超聲提示：右下腹網(wǎng)膜彌漫性增厚、聚集，腹腔少量積液。臨床以急性闌尾炎收住入院，入院后腹部+盆腔增強(qiáng)CT檢查：右下腹腸管周圍系膜增多紊亂，部分呈旋渦狀或臺(tái)風(fēng)云圖征改變，周圍脂肪間隙模糊，右側(cè)腹股溝區(qū)可見軟組織密度影（圖2）。CT診斷：右下腹腸管改變，考慮腸扭轉(zhuǎn)并右側(cè)腹股溝疝形成。遂行急診手術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)右下腹網(wǎng)膜呈黑色餅狀，上緣扭轉(zhuǎn)約720°，右側(cè)內(nèi)環(huán)擴(kuò)大，直徑約2.0 cm，疝囊內(nèi)無內(nèi)容物；腹膜廣泛充血，盆腔有血性積液。術(shù)中診斷：網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)壞死，右側(cè)腹股溝斜疝，腹膜炎；術(shù)后病理診斷：（大網(wǎng)膜）符合網(wǎng)膜出血、壞死。

圖1 超聲示右下腹網(wǎng)膜高回聲增厚、聚集

圖2 CT示右下腹腸管周圍系膜增多紊亂，部分呈旋渦狀或臺(tái)風(fēng)云圖征改變

討論：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是一種罕見的外科急腹癥，是指部分或全部大網(wǎng)膜以其自體長(zhǎng)軸為中心發(fā)生扭轉(zhuǎn)，可導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織缺血和壞死，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。臨床以繼發(fā)性多見，腹膜炎或腹部手術(shù)后形成條索性粘連，以及大網(wǎng)膜上囊腫或腫瘤等均可使網(wǎng)膜的游離緣不對(duì)稱，在運(yùn)動(dòng)時(shí)造成扭轉(zhuǎn)。原發(fā)性網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是指大網(wǎng)膜本身無任何疾患存在所發(fā)生的扭轉(zhuǎn)，原因尚不明確。由于右側(cè)大網(wǎng)膜體積和活動(dòng)度較大，故扭轉(zhuǎn)易發(fā)生在右側(cè)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。本例為原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，發(fā)病在右側(cè)，臨床癥狀與體征與急性闌尾炎相似?？偨Y(jié)本例超聲表現(xiàn)：右下腹網(wǎng)膜均勻彌漫性增厚，呈網(wǎng)膜餅樣改變，后方伴有明顯類似于胃腸道后方的混響偽像，網(wǎng)膜增厚和后方的偽像導(dǎo)致網(wǎng)膜后方腸管顯示不清，CDFI未探及明顯血流信號(hào)。分析混響偽像產(chǎn)生原因?yàn)榇缶W(wǎng)膜缺血水腫、壞死出血。本例CT雖發(fā)現(xiàn)了右下腹腸管周圍的旋渦狀或臺(tái)風(fēng)云圖征改變，但考慮為腸扭轉(zhuǎn)，分析其誤診原因?yàn)镃T醫(yī)師對(duì)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)認(rèn)識(shí)不足。超聲檢查方便、快捷、無創(chuàng)，為急腹癥的首選檢查方式，超聲醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)于靠近前腹壁的彌漫性網(wǎng)膜改變要高度懷疑網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)可能，應(yīng)進(jìn)一步觀察其血供情況，擴(kuò)大掃查范圍尋找是否有扭轉(zhuǎn)形成的螺旋樣改變；必要時(shí)結(jié)合CT檢查，為臨床提供更加準(zhǔn)確的診斷方向。