呂金利，李雪平，王煥鵬

(聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院減重代謝外科，河南 鄭州 450000)

手術(shù)正成為治療肥胖癥及其伴發(fā)的代謝綜合癥的最有效方法。目前臨床最常用的減重手術(shù)方式主要有兩種：腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)及腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)。規(guī)范化完成袖狀胃切除及胃旁路手術(shù)并盡可能減少手術(shù)相關并發(fā)癥的發(fā)生在減重代謝外科的良性發(fā)展中有重要意義。

胃裸區(qū)是指胃賁門部及胃小彎近側(cè)部分胃后壁后方與胃膈韌帶左右層之間無腹膜覆蓋的區(qū)域，在此區(qū)域內(nèi)，胃食管結(jié)合部及胃底后壁僅有疏松結(jié)締組織與膈相連。早在1941年，Congdon等[1]在觀察腎前筋膜向上延伸與附著時提及胃后壁有一無腹膜覆蓋的裸區(qū)，但其精細解剖和臨床意義卻長期未得到重視。Herbert教授[2]于1983年最早提出胃裸區(qū)這一概念；1991年，丁國芳等[3]通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)：胃裸區(qū)出現(xiàn)的概率為100%，近似于梯形或三角形，胃裸區(qū)后方膈下腹膜外間隙與左腎周間隙和胰腺周圍間隙相同，其內(nèi)有血管、淋巴結(jié)組織,因而，他們認為，由于胃裸區(qū)的存在，胃應該像肝一樣，屬于腹膜間位器官。近年來，胃裸區(qū)作為一個客觀解剖實體以及其特殊的臨床意義，引起國內(nèi)外解剖學、影像學和臨床專家們的注意，但迄今對胃裸區(qū)的研究，多限于和胃癌的相互關系。有研究顯示，腫瘤侵犯胃裸區(qū)，可能是影響胃癌患者預后的獨立危險因素，胃癌侵犯胃裸區(qū)后，腫瘤不僅直接占據(jù)胃裸區(qū)的解剖空間，還可以通過胃裸區(qū)內(nèi)的血管和淋巴形成轉(zhuǎn)移；同時胃裸區(qū)與胰腺、脾等毗鄰，易浸潤累及上述臟器，明顯增加手術(shù)難度，導致無法徹底切除腫瘤[4]。而減重代謝手術(shù)中，胃袖狀切除以及胃旁路術(shù)中胃小囊的制作均涉及胃底部尤其是胃裸區(qū)的充分游離，因而充分了解胃底部裸區(qū)及其周圍的解剖在減重代謝手術(shù)的入路選擇及規(guī)范化方面有著重要的意義。

1 胃裸區(qū)解剖在LSG中的意義

1.1 了解胃裸區(qū)解剖可保證胃底的徹底游離

LSG的重點是胃底的充分游離，尤其是胃底后壁的充分游離。胃底切除多少直接影響手術(shù)的減重效果，實際臨床工作中，胃底切除不夠也是引起原發(fā)性胃擴張并引起復胖的重要原因[5-6]。成人胃裸區(qū)的平均面積約1.6～16.2 cm2[3]。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，胃裸區(qū)面積大小與患者的BMI明顯相關，患者BMI越高，胃裸區(qū)面積越大，因而胃裸區(qū)的充分游離對于保證減重手術(shù)的效果具有重要的意義。胃裸區(qū)的上邊界為胃食管結(jié)合部，從胃壁前方看多在His角處形成厚厚的脂肪墊，右側(cè)為胃膈韌帶向右側(cè)膈肌腳的延伸，左側(cè)為邊界胃膈韌帶向左側(cè)膈肌腳的延伸，下界為胃胰韌帶，左側(cè)胃膈韌帶和胃胰韌帶及脾系膜相融合，此處多有最上極胃短血管從其內(nèi)通過。在袖狀胃切除過程中，除了緊貼胃壁將胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶切斷，胃底后壁的游離尤其是胃裸區(qū)的充分游離是保證手術(shù)效果的關鍵，將胃胰韌帶的左側(cè)部分、左側(cè)胃膈韌帶及胃底前方的胃膈韌帶(此處多是脂肪墊)完全切斷，才能將胃底前后壁徹底游離，同時可將胃底區(qū)域下移，以便更好完成切割及縫合。

1.2 沿胃裸區(qū)下緣入路游離，更符合膜解剖概念

LSG在游離過程中，最上級的胃短血管的游離切斷是整個手術(shù)的難點及重點，尤其在重度肥胖患者中，肝左外葉明顯增大，且網(wǎng)膜肥厚，網(wǎng)膜因為重力作用，在游離過程中容易向術(shù)野流動，造成胃后壁上部及最上極胃脾韌帶顯露困難，容易引起胃底后壁或者最上極胃短血管損傷，引起出血或者繼發(fā)性胃壁損傷等。胃裸區(qū)的下邊界為胃胰韌帶，其后方區(qū)域為膈下腹膜外間隙，內(nèi)為疏松結(jié)締組織，最上極胃短血管多從此間隙匯入胃底部，而膈下腹膜外間隙為Toldt間隙向膈肌方向的延伸，因而在游離過程中，首先打開胃胰韌帶，進入胃裸區(qū)后方的膈下腹膜外間隙，沿此間隙向左側(cè)膈肌腳方向游離，可明顯增加最上支胃短血管的松弛度，可以減少由于術(shù)野顯露不佳而向右側(cè)牽拉胃底導致的脾上級裂傷出血。有研究報道，術(shù)中超聲刀使用不規(guī)范引起的胃壁繼發(fā)性穿孔是引起術(shù)后胃漏的重要原因之一[7]。由于胃裸區(qū)無臟層腹膜覆蓋，更易受到損傷，沿胃裸區(qū)下緣入路進入膈下腹膜外間隙，在間隙內(nèi)游離可減少手術(shù)過程中超聲刀功能鍵與胃壁的接觸，減少盲目使用超聲刀切割凝閉引起的繼發(fā)性胃壁損傷。白日星教授等[8]曾提出“中間入路”游離胃底，其核心也是在游離胃底時沿裸區(qū)下緣入路游離。因而，筆者認為，沿裸區(qū)下緣入路游離胃底后壁從解剖學上來講也更符合膜解剖概念，并可減少手術(shù)過程中脾上級的撕裂出血及能量器械對胃壁造成的熱損傷。

2 胃裸區(qū)解剖在LRYGB中的意義

胃小囊的制作是LRYGB過程中的難點，制作的胃小囊容積大小也是影響手術(shù)效果的重要因素[9]。從解剖來看，胃小囊的后壁應包含胃裸區(qū)或位于胃裸區(qū)內(nèi)。打隧道的過程其實就是經(jīng)過胃裸區(qū)后方左膈下腹膜外間隙的過程，因而充分了解胃裸區(qū)解剖有助于更好完成胃小囊的制作以及避免過大的胃小囊。制作胃小囊時首先在胃底His角處打開胃膈韌帶，并去除賁門、胃底前方的脂肪墊，沿左側(cè)胃膈韌帶向脾上級方向游離，盡可能顯露胃膈韌帶及胃脾韌帶的融合點，進入胃裸區(qū)后方的膈下腹膜外間隙；然后沿賁門下方約5 cm處分離胃小彎，即胃左血管第一、二分支之間用超聲刀切開小網(wǎng)膜，進入胃后間隙，并顯露胃后壁，辨認胃胰韌帶，此處多以胃后靜脈為標志，離斷胃后靜脈，打開并切斷左側(cè)部分胃胰韌帶，在膈下腹膜外間隙中鈍性向左側(cè)膈肌腳分離，在脾上極右側(cè)與前方貫通，切割閉合器切割完成胃小囊的制作。了解胃裸區(qū)解剖可更好根據(jù)周圍各韌帶分布，沿膜間隙進行操作，從而減少術(shù)中出血，并盡可能保證制作的小囊的容積，同時也可減少釘倉的使用數(shù)量。

3 總結(jié)

綜上所述，熟練掌握胃裸區(qū)及其周圍韌帶的解剖關系，對于LSG中胃底后壁游離的入路選擇，減少出血和胃壁損傷，保證胃底的充分游離切除，減少術(shù)后原發(fā)性胃擴張；以及LRYGB中胃小囊的游離制作都有重要的意義，有助于臨床上更好地完成LSG及LRYGB并減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。