左側(cè)旁路并房室結(jié)雙徑路的室上性心動過速1例

龐曰同 單麗麗

患者男，16歲。因“發(fā)作性心悸2年，加重1個(gè)月”于2021年3月16日于商河縣人民醫(yī)院門診，擬診為“陣發(fā)性室上性心動過速”行食管電生理檢查。門診12導(dǎo)聯(lián)心電圖示：竇性心律（圖略）。遂行食管電生理檢查，以RS2行程序刺激，當(dāng)以-10 ms掃描至70 ms時(shí)誘發(fā)心動過速，圖1顯示R-S無跳躍現(xiàn)象，食管導(dǎo)聯(lián)逆行P波（P-波）早于V1P-波50 ms，且V1P-波直立，RP-間期138 ms，ⅠP-波倒置，提示室上性心動過速為房室折返性心動過速，為左側(cè)隱匿性旁路逆?zhèn)鱗1-2]。但在心動過速發(fā)作過程中，出現(xiàn)了RR間期長短交替的現(xiàn)象，食管心電圖（圖2）示：RP-間期固定為138 ms，而PR間期呈138 ms與248 ms交替出現(xiàn)。診斷：陣發(fā)性室上性心動過速（房室折返性心動過速）；房室結(jié)內(nèi)雙徑路。入院后行心內(nèi)電生理檢查，示左側(cè)壁旁路，行旁路消融術(shù)后未能誘發(fā)室上性心動過速發(fā)作，程序刺激可見房室傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象，但未誘發(fā)出房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速，消融后靜脈滴注異丙基腎上腺素亦未再誘發(fā)心動過速發(fā)作。

圖1 患者食管電生理檢查的心電圖

圖2 患者食管電生理檢查的心電圖（RP-間期固定為138 ms，而PR間期呈138 ms與248 ms交替出現(xiàn)）

討論陣發(fā)性室上性心動過速是一種常見的心律失常，其發(fā)病機(jī)制可分為竇房結(jié)內(nèi)折返性心動過速、房性折返性心動過速、房性自律性心動過速、房室折返性心動過速及房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速，以后兩種為常見。由于多種機(jī)制可參與心動過速的形成，因而體表心電圖變得更為復(fù)雜，難以分析[1]，而食管導(dǎo)聯(lián)可清楚顯示P波，對于明確診斷很有幫助。陣發(fā)性室上性心動過速的心律較規(guī)整，而本例患者在心動過速發(fā)作過程中表現(xiàn)為長短RR間期交替出現(xiàn)，且RP-間期固定為138 ms，說明該心動過速是經(jīng)旁路逆?zhèn)?、快慢徑路順傳的室上性心動過速。

房室結(jié)雙徑路是一種常見的心電現(xiàn)象，雙徑路不一定意味著房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速發(fā)作，房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速的發(fā)作必須具備以下條件：快徑路單向阻滯、慢徑路足夠慢的傳導(dǎo)及可激動間歇。本例患者心動過速發(fā)作時(shí)，逆?zhèn)鲿r(shí)間固定，而順傳交替性沿快慢徑路順傳，快慢徑路只作為心動過速折返環(huán)的一部分，表現(xiàn)為RR間期不規(guī)整，不參與心動過速的誘發(fā)，心動過速的誘發(fā)與合適的時(shí)機(jī)發(fā)生旁路逆?zhèn)饔嘘P(guān)。