王培蓓 王勇 李社鋒 孫博

摘要：目的分析扁桃體低溫等離子融切術后出血的影響因素，為預防術后出血提供臨床依據(jù)。方法回顧性分析2018年1月～2020年12月在我院進行扁桃體低溫等離子融切術后的55例術后出血患者的病例。收集患者一般臨床資料，分析術后出血時間、出血部位、出血程度、出血原因、出血處理等臨床資料。結果 55例行扁桃體低溫等離子融切術后出血患者，其中原發(fā)性出血10例，遲發(fā)性出血45例;9例位于扁桃體窩上極，8例位于扁桃體窩內(nèi)的彌漫性出血，38例位于扁桃體下極;12例為I度出血，41例為II度出血，2例為Ⅲ度出血，無IV度～V度出血;出血原因包括手術操作、創(chuàng)面感染或飲食不當、血液因素等。結論在扁桃體術后出血多為繼發(fā)性出血，出血部位為扁桃體下極出血比例較高，多為II度出血，術中止血不徹底、術后感染、術后飲食不當、全身血液因素均為扁桃體低溫等離子融切術后出血的影響因素，可分別對癥預防。

關鍵詞：扁桃體;低溫等離子融切術;術后出血

AbstractObjective To analyze the influencing factors for postoperative hemorrhage following low-temperature plasma tonsillectomy， and to provide clinical evidence for the prevention of postoperative bleeding. Methods Retrospective analysis was made on 55 patients with postoperative hemorrhage who underwent low-temperature plasma tonsillectomy in our hospital from January 2018 to December 2020. The general clinical data of the patients were collected， and the postoperative bleeding time， bleeding site， bleeding degree， bleeding cause， bleeding management and other clinical data were analyzed. Results There were 55 cases of hemorrhage after low-temperature plasma tonsillectomy of tonsil， including 10 cases of primary hemorrhage and 45 cases of delayed hemorrhage. 9 cases were in the upper pole of the tonsil fossa， 8 cases were in the diffuse bleeding in the tonsil fossa， and 38 cases were in the lower pole of the tonsil fossa. 12 cases with I bleeding， 41 cases with II degree bleeding， 2 cases with Ⅲ degrees bleeding， no IV～V degree bleeding. The causes of bleeding include surgical procedures， wound infection or improper diet， blood factors， etc. Conclusion Most of the bleeding after tonsillectomy is secondary， and the bleeding site is the lower pole of tonsillar hemorrhage with a higher proportion， most of which is degree II hemorrhage. Incomplete hemostasis during operation， postoperative infection， improper postoperative diet and systemic blood factors are the influencing factors of bleeding after low-temperature plasma tonsillar fusion resection， which can be prevented symptomatic respectively.

【Keywords】tonsil;low-temperature plasma tonsillectomy;postoperative hemorrhage

【中圖分類號】R61 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-01

扁桃體切除術是耳鼻喉科常規(guī)的手術之一，常用于治療慢性扁桃體炎、睡眠呼吸暫停綜合征等[1]。近年來，扁桃體低溫等離子融切術以其出血量少、手術時間短、術后反應輕等優(yōu)點[2， 3]，逐漸受到醫(yī)生青睞，隨著該手術方法的普及，術后出血等并發(fā)癥也越來越引起醫(yī)生的重視。本文回顧性分析了我院近兩年來采用扁桃體低溫等離子融切術后，55例術后出血患者的情況，探討出血的影響因素、處理方法，為預防術后出血提供臨床依據(jù)。

1資料和方法

1.1臨床資料收集我院2018年1月～2020年12月采用扁桃體低溫等離子融切術后，術后出血病例55例，其中男37例，女18例;年齡4～65歲;病程0.5～28年;合并其他疾病如高血壓、糖尿病、慢性腎炎肝炎、心腦血管疾病患者5例。主要臨床表現(xiàn)為流涕、反復咽痛、呼吸吞咽困難、睡眠打鼾等;檢查發(fā)現(xiàn)扁桃體肥大Ⅰ～Ⅲ度。另外，考慮到外科技術、手術者因素的影響，本次研究所納入的患者均為4位年資相近的3年以上主治醫(yī)生的手術病例。

1.2手術方式所有患者術前檢查無手術禁忌。給予氣管插管靜脈復合麻醉，行扁桃體低溫等離子融切術。0.5%麻黃堿棉片填塞鼻腔黏膜，常規(guī)消毒鋪巾，固定氣管導管，放置開口器，暴露口咽部，確認氣管導管對手術視野無影響。采用西安高通公司的等離子手術系統(tǒng)，型號DQG-G4100-A120。切割時，功率7～8檔，用粘膜鉗夾持扁桃體組織，向中線輕輕提拉，持續(xù)滴注生理鹽水，刀頭輕觸腭舌弓與扁桃體交界處，沿扁桃體被膜自上而下完整切除。如有滲血，更換為等離子刀凝血檔3～4檔止血。檢查扁桃體是否完整切除、無殘留，觀察數(shù)分鐘，確認無出血點后，術畢。

1.3術后處理所有患者清醒后送恢復室觀察，各項生命體征平穩(wěn)后送返病房。給予霧化消腫、單一抗生素預防感染等治療，并根據(jù)患者飲水情況適當補液。去枕側臥，手術當天頸部冷敷，禁食6h，之后冷流質飲食，并逐漸過渡值至流食、正常飲食，期間采用無菌生理鹽水漱口，保持口腔清潔。每日查房觀察恢復情況，出院后隨訪1個月。

1.4出血分類分度（1）根據(jù)扁桃體切除術后的岀血時間，可分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血，出血發(fā)生在24 h以內(nèi)的為原發(fā)性出血，發(fā)生在24 h以后的為繼發(fā)性出血。（2）根據(jù)Windfuhr提出的基于出血程度的分類[4]，將扁桃體切除術后出血分為5度：I度，術后出血可自止，冷敷、止血、抗炎藥物已經(jīng)足夠;II度，在局部麻醉下用電凝止血或使用腎上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸潤止血;Ⅲ度，在全身麻醉下結扎縫合、輸血或介入治療;IV度，岀現(xiàn)失血性休克或出現(xiàn)結扎頸外動脈適應證;V度，無論何種治療，最終死亡。

2結果

55例扁桃體低溫等離子融切術后出血患者的出血情況統(tǒng)計，見如下表1。

55例患者的出血時間，其中10例為原發(fā)性出血患者（18.2%），出血時間均為術后24h內(nèi)，45例為繼發(fā)性出血患者（81.8%），出血時間為術后2～11天，多數(shù)為術后3～8天。

55例患者的出血部位，9例位于扁桃體窩上極（16.4%），8例位于扁桃體窩內(nèi)的彌漫性出血（14.5%），38例位于扁桃體下極（69.1%），扁桃體下極出血比例較高。

55例患者的出血程度，12例為I度出血（21.8%），41例為II度出血（78.2%），2例為Ⅲ度出血（3.6%），無IV度～V度出血（0.0%）。

55例患者的出血原因，其中4例病人因手術操作不當導致出血，包括術中傷及扁桃體周圍肌肉或血管，止血不徹底，縫扎止血線結松動等原因。50例病人因創(chuàng)面感染或飲食不當導致出血，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，血白細胞增高，偽膜生長不良，偽膜脫落等。1例反復出血的病人，經(jīng)血液學檢查后發(fā)現(xiàn)為Ⅷ凝血因子缺乏。根據(jù)患者的出血程度和出血原因，采用不同的止血方案，包括口含冰塊、頸部冰袋冷敷、棉球壓迫、抗炎止血藥物，靜脈注射凝血因子，縫扎，以及表面麻醉下70°鼻內(nèi)鏡經(jīng)口觀察、低溫等離子刀頭局部凝血等方式。所有患者經(jīng)以上處理后，均無再次出血，約2周后偽膜完全脫落，創(chuàng)面光滑，無殘留及感染。

3討論

扁桃體切除術是耳鼻喉科常見的手術之一，常用于治療慢性扁桃體炎、扁桃體肥大等疾病[1， 4]。隨著醫(yī)學技術的不斷革新，扁桃體切除術從最初的扁桃體剝離術、擠切術，發(fā)展至電刀、激光刀等熱切割方式[5， 6]，到現(xiàn)如今越來越在臨床上得以普及的低溫等離子融切術。低溫等離子融切術的原理[7， 8]是通過電場將電解質轉化為等離子體，在電極前形成等離子薄層，等離子薄層中的自由帶電離子在電場的作用下獲得足夠的動能，將細胞分子間的化學鍵打開，從而使細胞得以分解，達到在低溫下切割、消融、凝血等目的。對比傳統(tǒng)的手術方法，低溫等離子融切術可最大程度的減少對靶組織周圍血管、肌肉和黏膜的損傷，降低冷器械銳性分離帶來的頸內(nèi)動脈出血的風險，可邊消融邊止血，具有術中出血少、止血牢固、手術時間短、效率高等諸多優(yōu)點[2， 3]。

盡管扁桃體低溫等離子融切術具有很多優(yōu)勢，但是術后出血仍有可能發(fā)生[9]。有些小量的出血可以采用冰敷、止血藥物進行止血，對于出血比較明顯的患者，可以采用電凝凝固止血，手術縫扎，甚至頸外動脈結扎，嚴重的出血會造成失血性貧血、失血性休克，因此扁桃體術后出血應給與充分的重視。

引起扁桃體切除術后出血的因素是多方面的。一方面可能與手術操作欠佳、止血不徹底有關，由于反復炎癥會造成扁桃體被膜與周圍組織瘢痕粘連，解剖層次不清，術中剝離過深或過度牽拉會造成肌層和血管損傷;扁桃體下極血管不易充分暴露，術中止血不徹底，或縫扎止血不到位，也易引起術后出血。另一方面，術后出血也與感染或飲食不當有關，上呼吸道感染引發(fā)的劇烈咳嗽易造成術區(qū)被膜提前脫落出血，因疼痛、咽部肌肉活動減少導致食物殘渣滯留可引起創(chuàng)面感染，除此之外，過早的進食硬燙食物，也會造成偽膜撕落出血。再一方面，全身血液因素，尤其是對于反復出血的患者，應考慮血液系統(tǒng)檢查，有文章指出，重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥患者的凝血功能下降，另外，機體纖溶亢進也會造成凝血不易。

總之，扁桃體切除術后的出血原因多種多樣，應加強術后出血的預防措施。做好術前評估，避免在感染未得到控制時進行手術;提高手術的熟練程度，避免過度牽拉，保持良好的視野，及時發(fā)現(xiàn)出血點;對于患者自身易引發(fā)出血的因素，如重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥患者應給與重視，盡量減少這些因素的影響;同時，做好術后管理，抗感染、減輕疼痛、避免劇烈咳嗽，加強監(jiān)督教育，注意飲食;如遇出血，及時給與對癥處理。這些舉措對減少術后出血、提高患者生活質量非常重要。

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作者簡介：王培蓓，女，1985.05.21，碩士，主治醫(yī)師。