羅玲 李箏

【中圖分類號(hào)】R782.05+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）02-01

一、患者基本情況

患者李X，男性，27歲，因“高處墜落傷（自殺）致全身多處骨折2小時(shí)”于2017年7月30日19：00以“全身多處骨折、失血性休克”收治我院骨科。入院查體：神志清楚，T36.6℃， P150次/分，R23次/分，BP79/35mmHg，雙肺呼吸音粗、未聞及哮鳴音及干濕啰音。精神分裂癥8年，用藥不詳，控制欠佳。有精神創(chuàng)傷史，無家族史。

入院輔助檢查：（1）影像學(xué)檢查。X片提示右股骨、右髂骨、右骶骨、骨盆、右橈骨骨折;頭顱CT提示右顴弓骨折;胸部CT顯示右肺散在斑片狀模糊影，考慮肺挫傷，右第5肋前段骨皮質(zhì)皺褶。（2）血常規(guī)，RBC 1.91*1012/L、HB 52g/L、HCT 15.9%、PLT 85*109/L、WBC16.09*109/L。（3）凝血分析，PT 38.2S、APTT 165 S、FIB 0.6g/L。（4）肝功能，谷丙ALT 196（9-60）U/L、谷草AST 196（15-45）U/L、總蛋白TP 33.5（65-85）g/L、白蛋白ALB 24.2（34-48）g/L。

入院診斷：（1）全身多處骨折;（2）失血性休克。

二、診療經(jīng)過

7月30日當(dāng)晚，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，患者呈昏睡狀，SPO2 80%，血?dú)怙@示PO2 65.5mmHg，經(jīng)口氣管插管，順利插管，SIMV模式通氣?？紤]患者的病情，給予對癥治療，例如，補(bǔ)液、輸血、血管活性藥物、保肝、營養(yǎng)支持、抗感染等，糾正休克、貧血、凝血障礙等。8月1日，患者病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒，呼吸正常，拔出氣管導(dǎo)管，無不適。8月2日，轉(zhuǎn)入至骨科，擬8月11日擇期手術(shù)（右髂骨、右股骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，右橈骨骨折復(fù)位外固定術(shù)），計(jì)劃氣管插管全麻。8月28日（術(shù)后17天），患者呼氣困難，氣促加重，伴咳嗽、心慌，胸部CT提示氣道環(huán)形狹窄明顯，行氣管鏡檢查及氣道再通術(shù)，可見聲門下1.0cm處肉芽組織增生、壞死組織呈環(huán)狀增生，肉芽組織較新鮮、血供豐富，氣管管腔極度狹窄約2-3mm，氣管鏡不能通過，但可窺見肉芽組織長約2.5cm。考慮患者情況，予以電切、電凝、氬氣刀灼燒、冷凍治療。3次氣管鏡治療，患者仍有活動(dòng)后氣促且肉芽增生快。 9月5日，患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，在院外接受金屬氣管導(dǎo)管通氣治療。9月24日，再次入院，氣管鏡見肉芽組織完全阻塞管腔，行球囊擴(kuò)張、冷凍術(shù)，管腔增至1-2mm。

三、結(jié)局

本例患者出院后，自行摔倒致金屬導(dǎo)管脫落，窒息而亡。

四、相關(guān)知識(shí)

氣管插管是指將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管通過口腔或鼻腔，經(jīng)聲門置入氣管或者支氣管內(nèi)的辦法，為呼吸道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引等提供最佳條件，是搶救呼吸功能障礙的有效措施。氣管插管適用于：自主呼吸突然停止者;中樞性或者周圍性呼吸衰竭者;伴有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞等影響正常通氣者;無法滿足機(jī)體的通氣與氧氣供應(yīng)需求而需要機(jī)械通氣者;無法自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物反流或者出血隨時(shí)有誤吸者。研究發(fā)現(xiàn)，全麻氣管插管后可能引起氣道肉芽組織增生，增加治療難度，加劇病情，甚至危及生命安全。

肉芽組織（granulation tissue）是指由新生薄壁的毛細(xì)血管及增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成，伴有炎性細(xì)胞浸潤，肉眼呈鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽，是幼稚階段的纖維結(jié)締組織。肉芽組織通常在組織損傷后2-3天內(nèi)出現(xiàn)，填補(bǔ)創(chuàng)口或者機(jī)化異物。隨著時(shí)間推移，肉芽組織按照生長的先后順序，逐步成熟。肉芽組織形成后，逐漸纖維化，成為瘢痕組織（ scar tissue），其轉(zhuǎn)化過程表現(xiàn)為膠原纖維增多，成纖維細(xì)胞減少，且轉(zhuǎn)變?yōu)殪o止的纖維細(xì)胞，同時(shí)，毛細(xì)血管逐漸閉合、退化，炎細(xì)胞也會(huì)慢慢消失，最終成為灰白色、質(zhì)地硬且缺乏彈性的瘢痕。肉芽組織增生多見于以下情況：①傷口感染;②滲液管理不佳;③封閉性敷料使用（如水膠體敷料）;④傷口床持續(xù)的異物刺激，例如鋒線或敷料碎屑;⑤摩擦，常常與插管、管路有關(guān)，如導(dǎo)管和經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺部位。全麻氣管插管后，氣道肉芽組織增生的形成可能與長期帶管、氣管切開術(shù)后護(hù)理吸痰不規(guī)范、氣管切口過小或套囊過大等有關(guān)，另外，短期內(nèi)或一次插管不順利的反復(fù)刺激，間隔較長的多次插管、切開，也可能引起細(xì)胞增生，形成肉芽腫。另外，全麻氣管插管后出現(xiàn)氣道肉芽組織增生與反復(fù)感染、血糖增高、胃食管返流也有一定關(guān)系。

全麻氣管插管后出現(xiàn)氣道肉芽組織增生，一旦發(fā)生，需綜合評估患者的病情，分析原因，并且根據(jù)病情嚴(yán)重程度及身體狀況，選擇不同的方法進(jìn)行治療，目的在于解除氣道阻塞，，緩解呼吸困難，防治阻塞性肺炎，改善預(yù)后。目前，比較常用的方法有：（1）手術(shù)治療。通過手術(shù)，對肉芽組織本身或者整個(gè)病變氣管段進(jìn)行切除處理。不過需要注意，肉芽組織的血管豐富且多伴有浸潤表現(xiàn)，手術(shù)治療時(shí)出血多，止血難度大，不易徹底清除，容易復(fù)發(fā)，且切除氣管段創(chuàng)傷大，對患者身體危害性大。（2）介入治療。介入治療在臨床應(yīng)用比較廣泛，利用支氣管鏡輔助治療，消融中央大氣道內(nèi)的增生性病變，或者借助支架擴(kuò)張、支撐氣道管壁。激光燒灼、電刀燒灼、冷凍、光動(dòng)力治療、支架置入、球囊擴(kuò)張近距離照射、射頻消融等治療方法也是不錯(cuò)的選擇，創(chuàng)傷小，直達(dá)病灶予以局部處理，最大限度保留正常組織，維持呼吸系統(tǒng)功能。（3）姑息治療。這一方法比較適合那些難以治愈的患者，通過姑息治療，減輕患者的痛苦，延長生命。對于暫時(shí)無條件手術(shù)的醫(yī)院或者暫時(shí)無法接受手術(shù)治療的患者，我們也可考慮姑息治療，為轉(zhuǎn)院或下一步手術(shù)贏得時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

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[3]倪彩云， 劉霞， 馬靜，等. 支氣管鏡下冷凍治療兒童肉芽及瘢痕組織導(dǎo)致的下氣道狹窄及阻塞22例[J]. 中華兒科雜志， 2012， 50（1）：45-49.