李萍 李雙雙 姜秀華

摘要：本文從病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、出院指導(dǎo)幾方面著手，總結(jié)了1例IgA腎病合并胸腹腔積液患者利尿合劑治療的護(hù)理，發(fā)現(xiàn)多巴胺聯(lián)合速尿、氨茶堿作為經(jīng)典利尿合劑組合未出現(xiàn)顏色改變，而是由于PH值的改變，使患者輸液部位出現(xiàn)疼痛。

關(guān)鍵詞：IgA腎病;胸腹腔積液;患者;護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-01

IgA腎病是一種常見的原發(fā)性腎小球疾病，以血尿為主要表現(xiàn)，可見鏡下血尿和肉眼血尿，伴有不同程度的蛋白尿。是慢性進(jìn)展性疾病，約有10%-20%的IgA腎病在10年內(nèi)會發(fā)展為慢性腎衰竭。尿激酶、甲潑尼松是臨床床作為治療該病的藥物，可有效減緩患者的病情變化[1]。當(dāng)患者出現(xiàn)全身水腫合并胸腹腔積液時，聯(lián)合利尿合劑治療，給護(hù)理工作帶來一定的挑戰(zhàn)。我科于2022年1月14日收治了1例IgA腎病合并胸腹腔積液使用利尿合劑治療的患者，發(fā)現(xiàn)在輸液過程中，患者出現(xiàn)靜脈輸液部位的疼痛，通過積極護(hù)理，及時調(diào)整利尿合劑組合后，患者好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，32歲，2022年1月14日因“血尿、蛋白尿6年余，全身水腫3月”以“IgA腎病，慢性腎臟病3期，腎病綜合征”收入病房。2016年10月有乙肝大三陽病史，予護(hù)肝及抗病毒治療，2016年11月8日腎穿刺病理結(jié)果提示：IgA腎病，予甲潑尼龍片、氮芥治療，因不能耐受改為嗎替酚酯聯(lián)合甲潑尼龍治療，厄貝沙坦降尿蛋白，恩替卡韋+干擾素抗病毒治療，后腎臟各項指標(biāo)均恢復(fù)正常。2021年7月26日無明顯誘因出現(xiàn)上腹部劇烈絞痛，腹部超聲提示：胰周低回聲，肝周少量積液，診斷急性胰腺炎、慢性乙型病毒性肝炎、乙肝相關(guān)性腎炎，2021年8月19日上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院腎穿刺活檢：IgA腎?。◤浡錾橛不?，繼發(fā)性可能大。再次入院行免疫治療。于2021年11月5日行第一次CTX 600mg+醋酸潑尼松龍35mg口服，輔以歐貝止吐，奧美拉唑護(hù)胃，安來75mg+絡(luò)活喜8mg降壓降蛋白，托拉塞米+螺內(nèi)酯利尿消腫，羅蓋全+碳酸鈣D3預(yù)防骨病。2021年12月3日以環(huán)磷酰胺0.8g（總量1.4g）沖擊，2022年1月2日以環(huán)磷酰胺0.8g（總量2.2g）沖擊，余維持原治療。后仍有血尿、蛋白尿，全身水腫明顯，遂收入我院治療。入院后予低分子肝素鈣、尿激酶抗凝;開同補充必須氨基酸、減輕腎臟負(fù)擔(dān);苯磺酸氨氯地平、厄貝沙坦降壓、減輕蛋白尿;蓋三淳、醋酸鈣補鈣;阿托伐他汀降脂;雷貝拉唑護(hù)胃;富馬酸丙酚替諾福韋抗病毒;利尿合劑減輕水腫;非布司他降尿酸;潑尼松抑制炎癥反應(yīng)治療。入院第4天，患者連續(xù)3天使用0.9%氯化鈉50ml+速尿針60mg+鹽酸多巴胺20mg+氨茶堿0.25g靜脈泵推4小時治療后，出現(xiàn)輸液部位靜脈走行疼痛，無法耐受，當(dāng)時無藥液滲出。立即查閱相關(guān)說明書，氨茶堿說明書用法用量：靜脈注射，一次0.125-0.25g，一日0.5-1g，每次0.125-0.25g，用5%葡萄糖注射液稀釋至20-40ml，注射時間不得短于10分鐘。咨詢臨床藥學(xué)室：鹽酸多巴胺注射液與氨茶堿注射液混合后，溶液呈現(xiàn)配伍禁忌，鹽酸多巴胺注射液PH2.5-5.0，氨茶堿注射液PH9.2-9.6，混合后PH7.8，促使多巴胺氧化。實驗證明多巴胺與氨茶堿配伍后，顏色變化及多巴胺含量下降均受溫度、時間影響，且成正比關(guān)系。若縮短輸液時間尚可使用。該患者由于合并有胸腹腔積液，嚴(yán)格控制入液量，靜脈泵推時間為4小時，立即聯(lián)系主治醫(yī)師，調(diào)整治療方案為0.9%氯化鈉50ml+速尿針60mg+鹽酸多巴胺20mg+喘定針0.25g靜脈泵推4小時，后患者未再出現(xiàn)輸液部位靜脈走行疼痛，于2022年1月21日出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 觀察患者生命體征變化;每日測量患者體重，觀察體重變化和水腫部位、分布、程度和消長情況;觀察凝血功能情況;觀察全身瘀斑、瘀點等情況。

2.2基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 皮膚護(hù)理 患者全身水腫，首先做好皮膚保護(hù)，防止皮膚完整性受損。著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣褲、鞋襪。協(xié)助患者做好皮膚粘膜的清潔，清洗時注意水溫適當(dāng)，勿過分用力;避免擦傷、撞傷、跌傷、燙傷。嚴(yán)重水腫者盡量避免肌內(nèi)和皮下注射，盡力保證患者皮膚的完整性。

2.2.2飲食護(hù)理 給予低鹽低脂低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，在水腫、少尿和高血壓期要維持水、電解質(zhì)的平和，應(yīng)當(dāng)控制水、鹽和蛋白質(zhì)的攝入。鈉鹽<3g/d，以減輕水腫和心臟負(fù)擔(dān)。嚴(yán)格記錄24小時出入水量，尿量>1000ml/d可不限水，少尿時每天入水量為不顯性失水量（約500ml）加上前一日的24小時尿量。入水量包括：飲食、飲水、服藥、輸液等所含水的總量。少尿、無尿或血鉀升高時，限制含鉀高的食物。注意見尿補鉀，尿量增多后補充含鉀高的食物。優(yōu)質(zhì)蛋白如牛奶、雞蛋、魚等[2]。

2.2.3 心理護(hù)理 IgA腎病患者最常見的心理問題是焦慮、抑郁，在臨床工作中要充分了解患者的心理需求，給予患者幫助、鼓勵，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提供心理支持，耐心解答患者提出的問題，使患者積極配合治療和護(hù)理[3]。

2.3 ?？谱o(hù)理

2.3.1 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑使用利尿劑、降壓藥、抗凝藥。密切觀察藥物的療效，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如利尿劑使用后可能出現(xiàn)低鉀、低氯等電解質(zhì)紊亂，耳鳴、眩暈、聽力喪失等暫時性耳毒性不良反應(yīng);降壓過程中直立性低血壓的預(yù)防以及抗凝藥出凝血時間及出血傾向的觀察。

2.3.2 輸液部位的護(hù)理 注射時嚴(yán)格無菌操作，選擇最小號針頭穿刺，保證藥物準(zhǔn)確及時的輸入，注射完拔針后，應(yīng)延長用無菌棉球按壓穿刺部位的時間，減少藥液滲出。給予患者留置外周靜脈留置針，抬高輸液肢體，促進(jìn)血液回流。選擇健康的土豆削皮切成約0.3-0.6cm厚度的片狀，貼于輸液部位上方靜脈走行，2h/次，每日3～4次，三天為一療程，減輕藥物對靜脈血管的刺激，促進(jìn)血管修復(fù)[4]。

2.4 出院指導(dǎo) 注意休息，限制活動量，避免過度勞累。及時治療感冒，實施預(yù)防感染的措施，避免大汗、淋雨，注意居住環(huán)境通風(fēng)，少去人員擁擠的公共場所。禁止吸煙、飲酒，定期隨訪。

3 小結(jié)

多巴胺聯(lián)合速尿、氨茶堿作為經(jīng)典利尿合劑組合，減少入水量的同時，大大提高利尿效果，曾有報道以上3種藥物配伍時出現(xiàn)變色反應(yīng)1例。本病例患者IgA腎病合并胸腹腔積液，在使用上述3種藥物聯(lián)合治療時，未出現(xiàn)顏色改變，而是由于PH值的改變，使患者輸液部位出現(xiàn)疼痛，由于患者全身水腫，在判斷患者是否為藥液滲出導(dǎo)致肢體腫脹，還是藥物作用于靜脈的結(jié)果，需要臨床護(hù)士認(rèn)真判斷。如為多巴胺滲出，可造成不同程度的局部血管收縮，靜脈炎，穿刺周圍組織出現(xiàn)紅腫、青紫、疼痛、壞死。護(hù)理難度大，也容易造成醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳萍麗.尿激酶聯(lián)合甲潑尼龍治療IgA腎病的策略探討[J].藥品評價，2019，16（7）：46-48.

[2]刁永書，文艷秋，陳林.腎臟內(nèi)科護(hù)理手冊[M].北京：科學(xué)出版社，2015.6.

[3]王艷.IgA患者的心理特征及護(hù)理對策[J]，醫(yī)藥前沿，2016，6（33）：344-345.

[4]劉雙慶，包旭波.土豆片在減輕靜脈輸液及肌肉注射后局部腫脹、疼痛中的應(yīng)用[J].新疆醫(yī)學(xué)，2010，40：100-101.