黎芳鈴

摘要：在現(xiàn)代化數(shù)字醫(yī)院建設(shè)過程中，最重要的環(huán)節(jié)之一就是電子病歷的應(yīng)用，科學(xué)合理應(yīng)用電子病歷能夠促醫(yī)院管理水平的提高。這就需要醫(yī)院管理部門提高對電子病歷的重視度，有機(jī)結(jié)合實(shí)際情況，制定出提高電子病歷應(yīng)用的措施，為醫(yī)院的蓬勃發(fā)展提供保障。因此，本文通過分析電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀，提出其未來發(fā)展對策，希望給有關(guān)機(jī)構(gòu)提供參考與借鑒。

關(guān)鍵詞：電子病歷;應(yīng)用現(xiàn)狀;發(fā)展對策

【中圖分類號】G644.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-01

引言：數(shù)字化和信息化方法是電子病歷應(yīng)用的主要方法，其能夠轉(zhuǎn)變患者一般信息資料，促進(jìn)數(shù)字化形式資料的產(chǎn)生，此種電子病歷相對紙質(zhì)病歷而言具有顯著優(yōu)勢，可以將傳統(tǒng)記錄的弊端打破，促進(jìn)信息查詢有效性，通過更多平臺，將更加便利服務(wù)提供給醫(yī)務(wù)人員及患者。此外，電子病歷與數(shù)字信息的有機(jī)結(jié)合，方便信息存儲與應(yīng)用。

一、電子病歷優(yōu)勢

目前，人們提高對醫(yī)療健康的關(guān)注度，醫(yī)院應(yīng)用電子病歷后，其數(shù)字化建設(shè)水平得到大幅度提高，電子病歷優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，電子病歷是一種信息數(shù)據(jù)記錄形式，具有全生命周期性，除了能夠記錄患者已出現(xiàn)的病癥之外，還能對個體健康狀況、用藥情況、醫(yī)保使用等進(jìn)行記錄，可以將個體健康信息全面而準(zhǔn)確反映出來，進(jìn)而將有效數(shù)據(jù)提供出來，有利于醫(yī)生做出正確診療。第二，隨著時代的進(jìn)步，電子病歷能夠及時更新，此種信息管理模式具有動態(tài)性特點(diǎn)，借助不同醫(yī)院上傳的電子病歷，可以全面而真實(shí)將患者實(shí)際情況反饋出來。通過查詢電子病歷，醫(yī)生能夠?qū)︶t(yī)療情況進(jìn)行更新，深入了解患者長期治療方案，患者本人能夠查詢電子病歷中的具體內(nèi)容，了解對更多的醫(yī)療信息。第三，電子病歷具有更清晰的記錄，可以突破傳統(tǒng)手工記錄潦草弊端。為醫(yī)院管理人員和上級檢查人員帶來更多便利，實(shí)現(xiàn)快速登記整理檢查醫(yī)療信息的目的，使醫(yī)院紙質(zhì)材料支出減少，節(jié)約醫(yī)療成本[1]。

二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀

電子病歷在國外發(fā)達(dá)國家已經(jīng)得到大力推廣和普遍應(yīng)用。比如，借助EMR匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)分校能夠?qū)︶t(yī)囑和處方的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究;波士頓EMR協(xié)會正針對INTEMAL傳輸急救病人的EMR問題進(jìn)行研究;日本醫(yī)院信息管理系統(tǒng)協(xié)會針對EMR安全性問題開展研究工作;英國在孕婦孕期產(chǎn)檢信息、跟蹤觀察中應(yīng)用EMR IC卡;印第安那大學(xué)醫(yī)學(xué)分校在對早期癌癥病人的死亡預(yù)測中應(yīng)用EMR;荷蘭阿姆斯特丹醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用EMR可以提示腎病患者與器官移植病人透析狀況，同時可以持卡異地透析[2]。上述國家和地區(qū)已將專門的研究機(jī)構(gòu)設(shè)置出來，將重點(diǎn)課題研究確定為EMR，組織機(jī)構(gòu)單位開展實(shí)施和普及工作。歷經(jīng)三十多年的發(fā)展，我國在信息系統(tǒng)建設(shè)方面已經(jīng)取得一定成效，大部分醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)建成，從而將堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)奠定出來，有利于我國開展EMR的研究和應(yīng)用工作。國內(nèi)EMR專業(yè)委員會已經(jīng)建成，能夠發(fā)揮正確引導(dǎo)作用，促進(jìn)EMR的發(fā)展和進(jìn)步。國家衛(wèi)健委要求全國三級醫(yī)院2022年電子病歷評級均要達(dá)到4級，目前廣泛崛起的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也是以電子病歷為基礎(chǔ)[3]。

然而，當(dāng)前國內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的電子病歷都以嵌入局域網(wǎng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的病歷電子化記錄為基礎(chǔ)。電子病歷只能為醫(yī)生工作提供便利，促進(jìn)醫(yī)院工作效率的提升，發(fā)揮管理醫(yī)院作用。在技術(shù)和其他客觀因素影響之下，無法發(fā)揮更加廣泛的功能作用，包括提供醫(yī)療服務(wù)、開展醫(yī)學(xué)研究工作、構(gòu)建全民健康檔案等。電子病例無法廣泛應(yīng)用的因素包括以下方面：第一，領(lǐng)導(dǎo)不重視，很多領(lǐng)導(dǎo)對電子病歷的重要性不能進(jìn)行充分認(rèn)識，不了解其可以轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式，用于管理運(yùn)作中。第二，落后觀念，阻礙醫(yī)院信息化工作的最大障礙就是落后的協(xié)作觀念，醫(yī)院管理者沒有認(rèn)識到醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢是信息化，以及信息化能夠?qū)V闊發(fā)展空間帶給醫(yī)院。第三，有限的資金投入。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入到信息化建設(shè)中的資金沒有滿足國家相關(guān)文件需求，這對電子病例的持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生不利影響[4]。第四，技術(shù)問題。解決電子病歷了安全性和保密性問題雖然已經(jīng)有了很多的嘗試，但是由于資金、人員等問題存在，目前沒有辦法做到統(tǒng)一，如不能徹底解決安全性問題，電子病歷的使用會存在較大風(fēng)險。

三、電子病歷發(fā)展對策

（一）模塊的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性

醫(yī)院將相關(guān)科室及人員組織起來，對應(yīng)用電子病歷與手寫病歷可能出現(xiàn)的銜接問題進(jìn)行分析和預(yù)測。在編制電子病歷程序過程中必須遵守有關(guān)規(guī)范要求，保證協(xié)議書模板的全面性、具體化，將標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化原則體現(xiàn)出來。此外，為避免個人私自制作模板或者篡改模板，有必要在系統(tǒng)中為模板制作用戶實(shí)施授權(quán)操作，授權(quán)用戶包括科室用戶、公用用戶、個人用戶。制作好的模板必須向業(yè)務(wù)主管部門上報，經(jīng)過批準(zhǔn)后才能應(yīng)用，然后再將用戶制作權(quán)限收回，如果隨意修改模板，必須提出申請，經(jīng)過允許后再次授權(quán)。

（二）國際標(biāo)準(zhǔn)的有效應(yīng)用

為了實(shí)現(xiàn)共享信息和交換數(shù)據(jù)目標(biāo)，有必要將數(shù)據(jù)交換計(jì)劃和術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)制定出來并進(jìn)行應(yīng)用。當(dāng)前可以應(yīng)用國家標(biāo)準(zhǔn)，以ICD-10標(biāo)準(zhǔn)為例，它對CPR格式、專業(yè)術(shù)語、疾病名稱等進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定;再如，HL7標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)學(xué)電子數(shù)據(jù)交換格式給予明確規(guī)定。DICOM標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)學(xué)圖像傳輸標(biāo)準(zhǔn)、ASTM1238.88標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)結(jié)果等作出明確規(guī)定。

（三）電子病歷保密技術(shù)的應(yīng)用

第一，借助加密技術(shù)使電子病歷保密問題得以解決，在約束醫(yī)院管理層方面應(yīng)用不同級別授權(quán)法。實(shí)施更新保密技術(shù)，一方面，采取傳統(tǒng)設(shè)置密碼、PIN碼形式，另一方面應(yīng)用現(xiàn)代化技術(shù)，如人臉識別、虹膜識別、指紋識別等，促進(jìn)電子病歷保密級別的提升。

第二，保管電子病例過程中，可以將特殊電子存儲格式研發(fā)出來，例如，通過對PYTHON技術(shù)的應(yīng)用，能夠促進(jìn)電子格式存儲的優(yōu)化，醫(yī)生、患者必須輸入對應(yīng)程序代碼后，才能將相應(yīng)軟件打開，查詢需求的醫(yī)療信息[5]。

第三，嚴(yán)格約束電子病歷查詢路徑和賬戶，嚴(yán)禁所有醫(yī)療人員應(yīng)用各種形式將電子病歷帶出醫(yī)院或者用于商業(yè)用途，醫(yī)院管理部門綜合應(yīng)用各種方式如身份識別、限制賬戶等，嚴(yán)格約束下載、轉(zhuǎn)發(fā)等行為，將有效的監(jiān)察制度構(gòu)建出來，對泄密行為進(jìn)行嚴(yán)格處理。如果有必要，可以尋求司法部和政府等的幫助，加大打擊違反法律泄露信息行為力度。

第四，在電子病歷中廣泛應(yīng)用區(qū)塊鏈技術(shù)，為醫(yī)療數(shù)據(jù)安全和隱私存儲提供保障。區(qū)塊鏈?zhǔn)切滦陀?jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用模式之一，在防止篡改、保護(hù)隱私、分布式容錯等方面表現(xiàn)優(yōu)異，其利用了加密算法、共識機(jī)制、點(diǎn)對點(diǎn)傳輸、分布式數(shù)據(jù)存儲等，是可以解決目前電子病歷安全性問題的良好工具[6]。

（四）優(yōu)質(zhì)信息化團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建

加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)院信息化團(tuán)隊(duì)具有必要性。從國家層面看，可以有機(jī)結(jié)合醫(yī)院信息化發(fā)展與醫(yī)學(xué)院學(xué)生培養(yǎng)。對于醫(yī)學(xué)院而言，除了要注重傳授臨床知識技能，還要提高計(jì)算機(jī)信息化水平。加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)學(xué)院信息系統(tǒng)，提高隊(duì)伍整體能力，培養(yǎng)更多復(fù)合型人才，將充足的人才支持提供出來，以便更好的普及和應(yīng)用電子病例。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面看，必須從單位機(jī)構(gòu)規(guī)模和性質(zhì)出發(fā)，將信息化管理專職人才配置齊全，為正常運(yùn)行的電子病歷系統(tǒng)提供保證，同時加大維護(hù)和保養(yǎng)力度。將合理的評價系統(tǒng)、隊(duì)伍建設(shè)制度構(gòu)建出來，使人才能夠在多個方面享受應(yīng)有待遇，如職稱評定、職位晉升、薪資待遇等，提高隊(duì)伍穩(wěn)定性。

（五）發(fā)展圖文并茂的電子病歷

現(xiàn)階段，電子病歷基本上仍然以文字信息為主。通過對XML等技術(shù)的應(yīng)用，可以有機(jī)結(jié)合電子病歷系統(tǒng)與不同格式的病歷信息，為醫(yī)生隨時查找調(diào)閱影像資料提供便利，從而在短時間內(nèi)了解并掌握患者病情，第一時間做出正確診療。未來的電子病歷除了可以實(shí)現(xiàn)圖文并茂之外，還能應(yīng)用多媒體查詢、三維瀏覽影像，進(jìn)而增加電子病歷信息的豐富性與完整性。

（六）電子病歷監(jiān)控與分析功能的強(qiáng)化

借助應(yīng)用各種智能化技術(shù)、質(zhì)量監(jiān)管技術(shù)，能夠動態(tài)化跟蹤管理病例質(zhì)量，在線第一時間將質(zhì)量反饋信息等提供出來，從而促進(jìn)醫(yī)療管理質(zhì)量的提高。此外，病歷分析功能還能將有效信息提供出來，有利于更好開展科研與教學(xué)工作。

結(jié)束語：總之，電子病歷是促進(jìn)醫(yī)院信息化的核心技術(shù)，此項(xiàng)工程具有復(fù)雜性、系統(tǒng)性特點(diǎn)，涉及面十分廣闊。隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)質(zhì)量要求的日益提高和國家醫(yī)療制度改革的逐步深入，醫(yī)院信息化建設(shè)更顯重要。當(dāng)前的電子病歷，還需要進(jìn)一步解決相關(guān)技術(shù)、法律等方面問題，必須在實(shí)踐中積極應(yīng)用新技術(shù)，推動電子病歷的進(jìn)一步發(fā)展，使電子病歷系統(tǒng)得到完善，為人民健康及醫(yī)學(xué)發(fā)展提供支持。

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