張兆海，張永

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得眠”范疇，病機(jī)為陰陽失調(diào)，陽不入陰。繼發(fā)于慢性肝病的失眠，證候復(fù)雜，較難辨治，圓運(yùn)動(dòng)理論著眼整體，重視人身臟腑之氣的升降有序和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，可用于解釋失眠“陽不得入于陰”的病機(jī)?，F(xiàn)筆者基于圓運(yùn)動(dòng)理論探討慢性肝病失眠臨床辨治如下。

1 基于圓運(yùn)動(dòng)理論的失眠病機(jī)

圓運(yùn)動(dòng)理論由清末彭子益提出，是在繼承黃元御“一氣周流，土樞四象”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，強(qiáng)調(diào)臟腑之氣升降有序?yàn)槿松碇?，失常則病生。五臟配五行，土居中央，似軸；木火金水位列四旁，似輪。臟腑之氣，以土(脾胃)為中心，依木火金水(肝心肺腎)的次序，左升而右降，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)流動(dòng)，如環(huán)無端，周而復(fù)始，形似圓運(yùn)動(dòng)。中氣源自脾胃，中氣旋轉(zhuǎn)，四維升降的圓運(yùn)動(dòng)狀態(tài)受人身相火運(yùn)行的影響。相火源于腎，借肝木升發(fā)左上至心，寄居于膽而布三焦，又賴肺金之收令右降潛藏腎水之中，如此周而往復(fù)，流動(dòng)不息[1]。膽經(jīng)相火下潛腎水之中，是成就人身圓運(yùn)動(dòng)之關(guān)鍵。中氣為生命之主，相火下潛腎水，乃生中氣。中氣旋轉(zhuǎn)，內(nèi)則脾運(yùn)胃納，化生氣血；外則木升金降，水火交濟(jì)[2]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》將失眠的總病機(jī)概括為陰陽失調(diào)，陽不入陰?！鹅`樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，長留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣[3]?！薄端仂`微蘊(yùn)·悲恐解》言：“人之衛(wèi)氣，日行陽經(jīng)二十五度，夜行陰臟二十五度，其行于陽也，常以平旦從太陽而出于內(nèi)眥；其行于陰也，常以日暮從足少陰而入于陰分。衛(wèi)氣入陰，則火交于水，神歸于精，一身之陽氣，悉退于至陰之中，群動(dòng)皆息，是以能寐。衛(wèi)不入陰，魂神飛宕，故終夜不寢”[4]。

木能生火，火分君相，肝木升生君火，膽木降生相火。相火者，因君火不主令，而代君以行令，故曰“相火以位”。火能生土，此火是指相火，而非君火[5]。腎為水火之臟，水多火少，水氣能夠封藏相火，秘不外泄，腎中水火俱足，便生元?dú)狻Ｔ獨(dú)饽讼嗷鹚?，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力?！吧倩鹕鷼狻钡幕?，即是相火。水火所生之元?dú)?，為中氣之根，元?dú)庥忠蕾嚭筇焖戎畾?中氣)的不斷充養(yǎng)。相火運(yùn)行，重在下降。相火下降，中氣即能運(yùn)化；反之，中氣運(yùn)化，相火才能下降。吾人睡眠，陽氣下降，則成相火[6]；反之，相火下潛，陽降入陰，人才得入睡。圓運(yùn)動(dòng)理論認(rèn)為，膽經(jīng)相火不得下潛腎水之中，是“陽不入陰”的重要原因。《素靈微蘊(yùn)·悲恐解》言：“衛(wèi)氣入陰，原于胃氣右降，金水收藏。胃土不降，收藏失令，是以衛(wèi)浮而不入也?！蔽竿敛唤?、肝木不升、肺金不斂、火不歸原，均可干擾相火下潛，令運(yùn)動(dòng)失圓，從而引發(fā)失眠[7]，其中胃土不降最為關(guān)鍵，因中焦脾胃是樞軸，軸轉(zhuǎn)輪運(yùn)，胃土降則膽木肺金才能降，相火方得下潛。脾為己土，主升；胃為戊土，主降。肝屬乙木，主升；膽屬甲木，主降。升降相因，互為矛盾。脾土不升則胃土不降；肝木不升則膽木不降，反之亦然?；鹦匝咨希嚱饸馐斩抵?。右降潛入水中的膽經(jīng)相火，再出腎水左升至心，成為君火，君火先升而后降，受肺金的斂降而隨相火下降，潛入腎水，如此循環(huán)往復(fù)，周流不息?？梢?，相火運(yùn)行至關(guān)重要，不僅關(guān)乎臟腑生理和氣血生成，更是維持人體晝精夜寐之正常節(jié)律的主宰。

2 基于圓運(yùn)動(dòng)理論的慢性肝病失眠病機(jī)

慢性肝病泛指各種慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化等，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，肝脾腎氣血陰陽虧損為本，痰濁、濕熱、氣滯、瘀血、水飲、疫毒互結(jié)阻滯為標(biāo)。慢性肝病日久，肝體受損，心肝血虛；肝病傳脾，肝郁脾虛，脾胃不和；久病及腎，氣血虧耗，肝腎陰虛。陰損及陽，還會(huì)出現(xiàn)脾腎陽虛。病程越久，累及臟腑越多，虛損也就越重。在本虛的基礎(chǔ)上各種病理因素相互搏結(jié)，進(jìn)一步損耗正氣，傷及心神，造成患者入睡困難，眠淺易醒，多夢紛紜等，持久不愈，反復(fù)發(fā)作。繼發(fā)于慢性肝病的失眠，病因已不局限于肝臟本身，而是肝膽脾胃心肺腎等多臟腑虛損失調(diào)的綜合征，多為正虛邪實(shí)或虛中夾實(shí)之證，肝血腎精虧而難復(fù)是主要原因，心肝血虛則是常見證候。

慢性肝病與慢性肝病失眠的病機(jī)在本虛方面具有一致性，均有心肝血虛、腎精不足和脾胃不和。故慢性肝病發(fā)生失眠具有必然性。研究證實(shí)，慢性肝病失眠患者占肝病患者的62.94%[8-9]。臟腑辨證體系解釋失眠病機(jī)往往注重某臟腑的虛損或失調(diào)，如肝血不足、腎精虧虛、腸胃積滯等。而用圓運(yùn)動(dòng)理論來辨析慢性肝病失眠，不僅可涵蓋臟腑辨證的病理機(jī)制，而且重視多臟腑之間的關(guān)系，以恢復(fù)臟腑之氣的正常升降運(yùn)動(dòng)為治療目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)復(fù)圓，失眠自愈，用于指導(dǎo)慢性肝病失眠的治療，更為契合。如前所述，胃土不降、肝木不升、肺金不斂、火不歸原是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)失圓、相火不降、陽不入陰的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。慢性肝病失眠，上述病機(jī)均有涉及，如肝病傳脾，運(yùn)化失職，脾不升清，可造成胃氣不降；肝病日久，肝體受損，陰血不足，疏泄失常，肝木不升，則膽木不降；中氣不足，土不生金，脾肺氣虛，金失斂降；久病及腎，肝腎陰虛，水陷火飛，陰不潛陽等。

3 基于圓運(yùn)動(dòng)理論的慢性肝病失眠辨治

3.1 己土濕寒，戊土不降證型特點(diǎn)：眠淺，入睡困難，納差，腹脹，口干口苦，少氣懶言，反酸燒心，大便偏稀等，并且多伴有慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸球潰瘍等胃腸病史。舌苔薄白或白厚，脈象總體浮小虛大，重按無力，或左大于右，右關(guān)尤弱。

病因病機(jī)：《彭子益醫(yī)學(xué)叢談》云：“相火之降，賴乎胃土，胃氣右轉(zhuǎn)，陽隨土蟄，相火下根[10]?！蔽附祫t心肺亦降，金火不滯，火降歸根。人身左為陽道主升，右為陰道主降，胃降則陽氣降，陽降則相火下潛，潛降于腎水[11]。脾胃升降，互為其根，戊土之不降，由于己土之濕，濕則胃土郁[12]。慢性肝病在其發(fā)展過程中累及到己土，主要與兩方面因素有關(guān)：一是慢性肝病日久，肝失疏泄，乘害脾土；二是素有脾胃虛弱，如過食寒涼等敗壞脾陽，寒濕內(nèi)生，土虛木乘。己土寒濕，中氣不運(yùn)，升降反作，脾陷胃逆，戊土不降，火金浮升，相火浮越在外，水火難濟(jì)，難以入睡。

治法用藥：燥土祛濕，升清降濁。辨病應(yīng)與辨證相結(jié)合，慢性肝病失眠繼發(fā)于慢性肝病，治療勿忘于肝病?；A(chǔ)方可用炒白術(shù)、茯苓、干姜、炒薏苡仁等健脾升清祛濕；半夏、黃連、干姜、吳茱萸、紫蘇葉等辛開苦降，降胃氣，以蟄相火。偏胃陰虛，胃不受熱者，則多有饑不欲食，手足心熱，大便干燥，體型偏瘦等癥狀，舌紅苔少，脈多沉澀細(xì)數(shù)，關(guān)脈右大于左。此降氣不足，克傷中氣，忌用寒中敗土之藥，如麥冬、生地黃等，亦不可呆補(bǔ)以增其滯氣如炙甘草、大棗等，可用辛開苦降輕劑紫蘇葉-黃連，加用山藥、糯米、北沙參、白糖等平補(bǔ)肺胃，生津液，以助降氣，其中白糖須炒焦，炒后則潤而不膩，若不炒服之，易生中滿。脾升胃降，火降歸根，中氣轉(zhuǎn)旺，則經(jīng)氣之升降既復(fù)，相火潛降于腎水而寐。

3.2 乙木不升，甲木不降證型特點(diǎn)：虛煩，不易入睡，多夢，頭暈乏力，面色無華，兩目干澀，男子多伴有遺精，陰囊潮濕等癥狀。婦女可見月經(jīng)量少而淺淡，時(shí)有崩漏，并且多伴有子宮肌瘤、多囊卵巢、乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)等病史，其舌質(zhì)瘦癟，左寸關(guān)虛細(xì)無力。

病因病機(jī)：人身陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。陽入于陰者，相火下行，故寐也[13]。相火潛降于腎水，須得膽經(jīng)右降。肝膽升降，互為其根，乙木不升，則甲木不降。慢性肝病患者，或因脾胃不和，氣血生化無力，肝失榮養(yǎng)；或因濕熱疫毒，反復(fù)發(fā)作，損傷肝體；或因情志不遂或思慮過度，勞傷心脾，而致肝血虧虛[14]。肝體陰而用陽，肝血虧虛則乙木升發(fā)無力，甲木因而不降，相火外泄，而致不寐。肝經(jīng)循行經(jīng)過人體生殖器、乳腺、甲狀腺、肺等器官組織。肝木主泄，乙木升發(fā)無力，則疏泄妄行，故男子精遺、盜汗、陰囊潮濕，女子崩漏。若肝氣下陷，則郁而不通，氣滯、血瘀、痰濕積聚不化，在其經(jīng)過處而成癥瘕，形成各種肌瘤、結(jié)節(jié)等。

治法用藥：養(yǎng)肝榮木，升肝降膽。肝血虧虛可選用小劑量柴胡、桂枝、川芎、麥芽等升達(dá)乙木以助膽降，佐用炒白芍寒熱并調(diào)，降膽經(jīng)，斂相火。重用阿膠養(yǎng)陰補(bǔ)血，生地黃潤木涼血，當(dāng)歸、酸棗仁滋肝養(yǎng)血。中氣旋轉(zhuǎn)，則胃土右轉(zhuǎn)于前，肺金降斂于后，膽木自亦隨之下行。方中亦可加入補(bǔ)肺胃氣藥，如黃芪、黨參等，既可補(bǔ)氣生血，又助膽經(jīng)相火潛降。肝血得養(yǎng)，則肝氣得升，膽經(jīng)相火得降，陽得入陰而寐。

3.3 癸水淺寒，火不歸原慢性肝病久病及腎，癸水不足或不溫，相火浮游于上，不得潛藏于腎水，乃生不寐?！夺t(yī)宗金鑒》言：“腎取象乎坎，陽藏于陰之藏也。不獨(dú)陰盛陽衰，陽畏其陰而不敢附，即陰衰陽盛。陰難藏陽亦無可依，雖同為火不歸原，而其為病則異也[15]”?；鸩粴w原有陰虛和陽虛之別，而腎陽虛大多由腎陰虛發(fā)展而來。

腎陰虛(癸水不足)證型特點(diǎn)：心煩不寐，眠淺易醒，腰膝酸痛，耳鳴耳聾，潮熱，舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)，右寸大于左寸。以中老年人為主，多有肝纖維化或肝硬化病史。

病因病機(jī)：《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》云：“腎家水火二氣，水氣多于火氣為順；水氣多于火氣，火藏水中，乃能生氣；若火氣多于水氣，水氣不能包藏火氣，火氣遂直沖上越，運(yùn)動(dòng)遂滅”。腎為水火之臟，內(nèi)藏元陰元陽，腎中水火，共處一宅。水火相抱，陰平陽秘。水足則火藏于下，溫煦臟腑，統(tǒng)領(lǐng)一身之氣化，是為健康無病[16]。肝病日久及腎，腎陰虧虛。又因脾胃不和，戊土不降，則肺金上逆消耗肺津，金逆不生水，則水越虧，水火不濟(jì)；陰氣左升則化陽神，陽氣右降則化陰精，火炎、胃逆、金燥，浮陽化熱，耗傷陰根，腎精大虧。

治法用藥：調(diào)中降逆，滋陰潛陽。藥選杏仁、百合、沙參、陳皮、山藥、炒白芍、紫蘇葉等降肺金、膽木、胃土。龜板、鱉甲大補(bǔ)真陰兼軟堅(jiān)散結(jié)，脈弦者可加用阿膠、熟地黃等潤木熄風(fēng)。

腎陽虛(癸水不溫)證型特點(diǎn)：入睡困難，子夜時(shí)易醒，醒后難以入睡并伴有倦怠乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡暗或嫩，脈沉細(xì)，兩尺尤甚等。

病因病機(jī)：慢性肝病失眠患者陰虧日久，陰損及陽，腎陽虛，虛陽浮越?；蛞蚴仁澈疀觯瑪钠㈥?，虛火上炎，土不斂火。陽氣外越，則水寒，火不暖土則生寒濕，脾濕則中軸失運(yùn)，木生于水而長于土，水寒土濕則致木郁，導(dǎo)致肝脾腎氣機(jī)失常，圓運(yùn)動(dòng)被打破，相火無法潛藏于腎水。

治法用藥：溫腎水，升肝木，燥脾土。藥選菟絲子、鹽補(bǔ)骨脂、淫羊藿、巴戟天等溫腎陽寒水，對(duì)于女性或年長者謹(jǐn)慎選用附子、肉桂等大辛大熱藥物，以免熱動(dòng)傷陰。茯苓、白術(shù)、干姜等補(bǔ)益中氣，厚土斂火。黃芪、桂枝、川芎等升達(dá)木氣，水溫土燥木升則圓運(yùn)動(dòng)自復(fù)，腎水得溫，相火得潛于腎水。