周靜 綜述 張富文，李蓓 審校

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院，成都 610075；2.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科，成都 610041)

近年來，隨著交通事故等外傷的增多，眼眶骨折的發(fā)生率顯著增加。臨床上將眼眶骨折分為單純性眶壁骨折(眼眶爆裂性骨折)和復(fù)合性眼眶骨折兩大類，最常發(fā)生的是單純性眶壁骨折[1]。單純性眶壁骨折是指不累及眶緣而僅有眶壁受損的骨折，當(dāng)外力作用于眼眶時，導(dǎo)致眼眶壓力突然升高，往往眶壁薄弱處易發(fā)生破裂，而眶緣的連續(xù)性保持完整[2]。根據(jù)累及的眶壁可分為單純內(nèi)壁骨折、單純眶底骨折和眶內(nèi)-下壁聯(lián)合骨折，單純眶頂和眶外側(cè)壁骨折極少見[3]。骨折部位的眶內(nèi)組織和肌肉容易發(fā)生嵌頓、疝出，引起組織和肌肉的卡壓、水腫，常導(dǎo)致眼球內(nèi)陷和/或移位、復(fù)視、眼球運(yùn)動障礙等表現(xiàn)，因此大多數(shù)眼眶骨折往往需要手術(shù)治療。解除眶內(nèi)容物的嵌頓，恢復(fù)眼眶正常解剖結(jié)構(gòu)和眼球運(yùn)動功能，避免并發(fā)癥的發(fā)生，是眼眶骨折修復(fù)手術(shù)治療的主要目的[4]。

臨床上常通過患者的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，對是否具有眼眶骨折修復(fù)手術(shù)指征進(jìn)行評估。早在2014年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼整形眼眶病學(xué)組范先群教授組織下撰寫的《眼眶爆裂性骨折診療專家共識》[3]中就提出了眼眶爆裂性骨折手術(shù)適應(yīng)癥，但仍存在一些爭議，目前國內(nèi)外對眼眶骨折的手術(shù)適應(yīng)證尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可是根據(jù)已發(fā)表的文章不難看出大部分醫(yī)者評價是否手術(shù)的核心內(nèi)容基本一致[5-9]，包括：1)存在持續(xù)性復(fù)視；2)被動牽拉試驗陽性，CT顯示有軟組織和/或眼外肌明顯嵌頓或疝出；3)眼球內(nèi)陷>2 mm，或大面積的眶底缺損(多>50%)；4)兒童Trapdoor骨折伴有明顯惡心嘔吐等癥狀，需盡早手術(shù)治療[10]。一些研究[5]認(rèn)為其中臨床表現(xiàn)的重要性大于CT掃描結(jié)果，因為部分患者CT掃描未見明顯的組織或肌肉卡壓征象，但卻有明顯臨床癥狀，這類患者根據(jù)臨床經(jīng)驗來看，往往同樣需要進(jìn)行手術(shù)治療。還有醫(yī)者提出對于手術(shù)適應(yīng)證的評估也應(yīng)該充分考慮患者的職業(yè)，比如極端情況下的復(fù)視，Moe等[11]就觀察到一位自行車手在極限上轉(zhuǎn)時出現(xiàn)復(fù)視，這種復(fù)視普通患者可能察覺的概率較小，而對這些特殊職業(yè)的患者卻有一定的影響，因此這類復(fù)視也是他們手術(shù)的指征[11]。綜合來看，臨床上多數(shù)眼眶骨折患者具有手術(shù)指征。

而對于眼眶修復(fù)手術(shù)來說，不同的手術(shù)時機(jī)、手術(shù)入路、植入材料都將對手術(shù)效果帶來一定的影響，其中植入材料對患者手術(shù)效果和預(yù)后情況的影響尤為關(guān)鍵。目前眼眶骨折修復(fù)手術(shù)使用的植入材料大致可分為同質(zhì)材料和異質(zhì)材料兩種。同質(zhì)材料主要包括自體骨和異體骨，其中自體骨一直以來被認(rèn)為是眼眶骨折修復(fù)術(shù)植入材料的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，它具有高度的組織相容性，不產(chǎn)生免疫反應(yīng)，沒有排斥的風(fēng)險，同時具有合適強(qiáng)度和硬度，也有利于血管的生長。但是可塑性不強(qiáng)，同時需要從患者其他部位取材，增加了手術(shù)的風(fēng)險，延長手術(shù)時間。異體骨雖然降低了需要第二手術(shù)區(qū)域的手術(shù)風(fēng)險，減少了手術(shù)時間，但材料來源稀少，不易獲得，其最大的缺點(diǎn)在于異體組織排斥和疾病傳播的風(fēng)險。因此目前臨床上使用較多的植入物為異質(zhì)材料。異質(zhì)材料包括不可吸收材料和可吸收材料兩類，這兩類材料在臨床中各有其優(yōu)缺點(diǎn)。

1 不可吸收材料

不可吸收材料是最早開始使用的異質(zhì)材料，包括硅膠、鈦網(wǎng)(Titanium)、羥基磷灰石(hydroxyapatite，HA)、高密度多聚乙烯(Medpor)等。其中鈦網(wǎng)和Medpor目前臨床報道使用最多。

2003年，Ellis和Tan[13]首次表明：與骨移植相比，鈦網(wǎng)在眼眶重建中更精確。此后，鈦網(wǎng)在眼眶修復(fù)中的應(yīng)用越來越廣泛。鈦網(wǎng)呈網(wǎng)狀，質(zhì)輕，菲薄，具有良好的生物相容性，是目前眼眶骨折手術(shù)中使用較多的修補(bǔ)材料之一[14-17]。但因眼眶結(jié)構(gòu)的復(fù)雜情況，鈦網(wǎng)需按照患者眶壁缺損的大小、形態(tài)，及周圍血管神經(jīng)穿過的路徑修剪至合適的大小形狀，然后嵌入眼眶內(nèi)[18-19]。由于是金屬材料，修剪后的鈦網(wǎng)邊緣銳利，缺乏光滑性，在植入的過程中難免對周圍的組織造成損傷，而且往往為了使鈦網(wǎng)更貼合骨折處眶壁的形態(tài)，術(shù)中可能需要對鈦網(wǎng)的形態(tài)、大小和位置進(jìn)行反復(fù)調(diào)整，因此可能會反復(fù)刺激眼眶周圍的組織，對周圍血管神經(jīng)進(jìn)一步造成損傷，同時可能延長患者手術(shù)時間，導(dǎo)致術(shù)后水腫加重，恢復(fù)時間延長。

而Medpor是通過美國食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床的高分子植入性材料[20]。Medpor是一種高密度多孔聚乙烯，生物相容性高，無毒副作用，其超微結(jié)構(gòu)為多孔狀，也可以容納周圍纖維組織和血管長入其中，以增強(qiáng)自身的穩(wěn)定性，也可降低感染的風(fēng)險[21-23]。同時，Medpor可通過熱水浸泡塑形，非金屬材料，與鈦網(wǎng)相比，邊緣光滑，在植入過程中不易損傷臨近組織[24]。但Medpor最大的缺點(diǎn)是在CT影像中不顯影[25]。由于眼眶結(jié)構(gòu)的空間有限，評估眼眶重建的效果除了患者眼球凹陷和復(fù)視等情況的改善外，很大程度上需要借助CT等影像學(xué)手段。而Medpor植入后手術(shù)醫(yī)生很難通過CT評估術(shù)后的療效，術(shù)后隨訪也難以發(fā)現(xiàn)其是否發(fā)生移位。

一種Medpor-Titanium新型復(fù)合材料，同時解決了兩種材料存在的問題[26]。這種復(fù)合材料由2層高密度聚乙烯材料中間鑲嵌一層薄的鈦網(wǎng)組成，鈦網(wǎng)使得材料能通過CT顯影，可以觀察到植入物的位置，以評估其手術(shù)效果和預(yù)后，而外層的高密度聚乙烯結(jié)構(gòu)包裹鈦網(wǎng)，不但減少了手術(shù)中鄰近組織損傷的風(fēng)險，而且其多孔結(jié)構(gòu)又能使得組織和血管長入[22]，在保證了材料具有可塑性的同時，又增加了穩(wěn)定性和抗感染性。還有以高密度聚乙烯涂層的鈦網(wǎng)制作而成的多孔聚乙烯/鈦混合植入物[27]，與未涂層的鈦網(wǎng)相比，高密度聚乙烯涂層可減少鈦網(wǎng)與眶內(nèi)組織的摩擦，在防止發(fā)生黏附等情況方面表現(xiàn)出更好的性能，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[28]。

2 可吸收材料

為了解決植入物長期感染、排斥等風(fēng)險，可生物降解的分子材料被引入臨床領(lǐng)域，可吸收的植入材料開始應(yīng)用于骨折的固定、修復(fù)。目前應(yīng)用于眼眶骨折重建的可吸收材料包括聚L-乳酸(poly-L-lactic acid，PLLA)、聚D-丙交酯(poly-Dlactide，PDLLA)、聚乙醇酸(polyglycolic acid，PGA)、聚二惡烷酮(polydioxanone，PDS)和聚己內(nèi)酯(polycaprolactone，PCL)等[29-31]。

這些可吸收植入物的應(yīng)用解決了永久性植入材料在患者體內(nèi)長時間停留可能發(fā)生炎癥、感染的問題，大大降低了排斥反應(yīng)發(fā)生率[32]，但隨即又帶來了新的問題。根據(jù)不同植入材料的分子特性，其降解時間有所不同，植入物降解后，患者自身組織能否重新完成生長，并支撐眶內(nèi)組織，術(shù)后是否會復(fù)發(fā)眼球內(nèi)陷是可吸收材料應(yīng)用時需考慮的重要問題[33]。如PLLA，有研究[34]發(fā)現(xiàn)一般可在2～6年內(nèi)緩慢降解；PDLLA也可快速降解，4～8周失去強(qiáng)度[35]；有研究[36-37]認(rèn)為PGA在2周內(nèi)高度降解，其機(jī)械強(qiáng)度將會下降一半，因此以上3種較少單獨(dú)制作為植入物，一般需要彼此共聚形成共聚物，以提高生物強(qiáng)度。如PLLA/PDLLA共聚物有報道在第8周時仍可保持70%的強(qiáng)度[38]；PDS降解3周后將失去一半的支撐強(qiáng)度，6個月內(nèi)將被迅速吸收，吸收后的瘢痕不足以支撐眼球，尤其是在較大面積的缺損中，因此很容易引起眼球內(nèi)陷和功能減退。有臨床報道[39]顯示在PDS植入術(shù)后晚期患者眼球內(nèi)陷的發(fā)生率可達(dá)到22%～37%，因此目前相關(guān)臨床應(yīng)用的報道較少；PCL降解相對緩慢，一般2～3年內(nèi)才完全吸收[40]，并且在完全吸收之前，其強(qiáng)度幾乎保持不變，因此目前臨床應(yīng)用較多?？晌詹牧系纳锝到庑约仁撬鼞?yīng)用于臨床的一大優(yōu)點(diǎn)，同時由于降解速率過快后續(xù)可能有再次發(fā)生眼球內(nèi)陷的風(fēng)險。除了降解速率和新生組織間的平衡問題，還需要考慮降解產(chǎn)物能否最終完全被人體吸收[41]。

并且可吸收材料由于其分子特性，大部分能被CT等射線穿透，不顯影，因此對患者術(shù)后的影像學(xué)評估及隨訪也是可吸收材料值得考慮的不足之處。但是一種未煅燒的羥基磷灰石顆粒和PLLA的化合物(unsintered hydroxyapatite/poly-L-lactic acid，uHA/PLLA)如Osteotrans MX，解決了影像上不顯影的問題[42-44]。HA是一種鈣化組織的礦物成分，uHA顆粒不能穿透射[45]，因此使得uHA/PLLA能在影像上清晰顯影。

可吸收材料是目前臨床研究的熱點(diǎn)材料，它結(jié)合了異體植入物和自體植入物的優(yōu)點(diǎn)，既現(xiàn)成可用、無供體部位發(fā)病率，其降解后又可以通過自身的組織纖維或骨骼提供眼眶的支撐，不產(chǎn)生永久性植入材料長時間存在組織內(nèi)可能發(fā)生的排斥、感染等風(fēng)險[46-47]。但部分學(xué)者[30]認(rèn)為可吸收材料缺陷也比較明確，就是支撐力有限，不適用于缺失范圍過大的骨折。但也有學(xué)者[48]認(rèn)為可吸收材料臨床實際能支撐的骨折范圍比報道的平均范圍更大。這些觀點(diǎn)都還需要臨床進(jìn)一步驗證。

3 結(jié)語

植入物材料目前仍是眼眶骨折修復(fù)手術(shù)選擇的困境之一，至今尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。特別是目前使用最多的兩類異質(zhì)材料，需要醫(yī)生根據(jù)患者的情況進(jìn)行選擇。可以參考以下幾個方面進(jìn)行考量。

3.1 眼眶骨折的類型

根據(jù)眼眶骨折的分類，眶內(nèi)-下壁聯(lián)合骨折和復(fù)合性骨折的損傷涉及不同部位，需要固定的范圍較大，適合承重能力強(qiáng)，固定穩(wěn)固的材料，因此不可吸收材料較為適用，它們可以永久性存在，不會有材料吸收后新生組織承重力不夠，再次發(fā)生眼球內(nèi)陷的情況，對眶內(nèi)容物有很好的支撐作用，能夠較好地重建眼眶結(jié)構(gòu)。而單壁骨折(包括單純性眶內(nèi)壁骨折和單純性眶底骨折)，由于是孤立的眶壁損傷，眼眶組織脫出的較少，需要修復(fù)的部位較少，大部分可選擇可吸收材料，此時選擇可吸收材料的優(yōu)點(diǎn)很明確，它既有防止組織疝入的作用，同時也可逐漸被人體降解吸收，不存留異物在體內(nèi)，不存在后續(xù)因留存時間較長而發(fā)生感染和排斥的風(fēng)險，理想的結(jié)局是材料在被組織降解軟化后，骨折部位已經(jīng)被新生的組織或纖維修復(fù)，代替原組織或材料的作用。

3.2 骨折范圍

單壁骨折雖然較為理想的材料是可吸收材料，但也要根據(jù)骨折的具體損傷范圍來考慮。可吸收材料能修復(fù)的骨折范圍往往因其降解性而有所限制，大部分研究[49-51]認(rèn)為可吸收材料比較適合應(yīng)用于缺損范圍在2 cm2內(nèi)的骨折，損傷范圍超過2 cm2的單壁骨折需要的支撐力仍然較大，還是應(yīng)選擇不可吸收材料。雖然也有研究[37]報道可吸收材料應(yīng)用于較大范圍(>2 cm2)的骨折，但是研究數(shù)據(jù)較少，缺乏充足的證據(jù)。

3.3 患者的年齡

骨折患者的年齡范圍十分廣泛，但是情況比較特殊的是兒童。兒童眼眶骨折中有一類特殊的骨折叫兒童Trapdoor骨折[52]，這類患兒在眼球運(yùn)動受限，復(fù)視的癥狀外還伴有惡心、嘔吐的表現(xiàn)，甚至可能因眼外肌卡壓而誘發(fā)心眼反射引起心動過緩，因此需要盡早手術(shù)治療。兒童骨質(zhì)纖維十分豐富，同時眼眶發(fā)育又不完全，導(dǎo)致眼眶容積較成年人更小，所以兒童眼眶骨折大多移位較少，缺損范圍較小，因此可吸收材料對兒童眼眶骨折來說是最為適合的材料[53]?？晌詹牧蠈和魞?nèi)組織有足夠的支撐力，同時基于兒童眼眶發(fā)育不完全的特性，相比于永久性固定的不可吸收材料來說，可吸收材料自動降解后不會對兒童眼眶的發(fā)育帶來影響。因此，相比于成人，兒童眼眶骨折最理想的修復(fù)材料是可吸收材料。

4 展望

不同的植入材料在臨床應(yīng)用中有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生為患者選擇材料時需要綜合考慮多種因素。理想的植入材料應(yīng)同時具備易獲得、生物相容性好、可塑性高、可降解、有足夠的支撐強(qiáng)度、影像學(xué)易觀察、價格便宜等特點(diǎn)，因此，可吸收材料未來可能具有更好的發(fā)展前景。組織工程骨也在深入研究階段，未來可能成為更理想的骨替代材料。同時近年來3D打印技術(shù)和術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)逐漸在手術(shù)中應(yīng)用，可以有效彌補(bǔ)部分植入材料的不足，為醫(yī)生提供更多選擇。

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