陳武玲，黃慧慧，朱煥金，鞠愛萍

廣州市花都區(qū)婦幼保健院，廣東廣州 510800

乙型肝炎病毒（hepatits B virus,HBV）感染患者在不同階段、不同感染狀態(tài)下的免疫功能紊亂情況不同，由T 細胞介導(dǎo)的細胞免疫尤為明顯[1-2]。正常孕婦妊娠期間因為免疫耐受問題會與正常人免疫功能有明顯差異，而HBV 感染是否會對孕婦妊娠期間免疫功能產(chǎn)生影響，且是否會進一步影響其妊娠結(jié)局則需要進一步研究[3]。T 細胞亞群作為評價細胞免疫功能的關(guān)鍵指標，CD4+、CD8+及CD4+/CD8+等水平的異常可直接反應(yīng)機體細胞免疫紊亂情況，因此妊娠期內(nèi)監(jiān)測孕婦T 細胞水平變化對免疫狀態(tài)評估具有一定價值；乙型肝炎E 抗原陽性HBeAg(+)表示乙肝病毒正處活動性復(fù)制，傳染性高，孕婦不同HBeAg 狀態(tài)的免疫功能是否存在差異，這對臨床針對性治療及提前預(yù)防、改善不良妊娠結(jié)局具有重大意義[4-6]。本研究將2020 年5 月—2021 年3 月于廣州市花都區(qū)婦幼保健院就診的80 例HBV 感染的孕婦納入研究組，分析不同HBeAg 狀態(tài)下孕婦與正常孕婦的T 細胞亞群水平，并比較其不良妊娠結(jié)局，研究妊娠中晚期HBV 感染孕婦T 細胞水平與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院就診的HBV 感染孕婦80 例作為研究組，同時將研究組孕婦根據(jù)HBeAg 是否陽性分為兩組。HBeAg(+)組38 例，年齡21～40 歲，平均（28.39±4.52）歲；HBeAg（-）42例，年齡21～42歲，平均（32.40±4.41）歲。另外同期隨機選取正常孕婦40 名作為對照組，年齡22～39 歲，平均（29.23±4.76）歲。3 組孕婦一般資料比較比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①研究組孕婦HBsAg 為陽性；②妊娠孕周≥24 周；③入組前連續(xù)2 次肝功能正常；④簽署知情同意書。排除標準：①甲、丙、丁、戊肝病毒、梅毒及HIV 感染者；②腫瘤者；③合并其他肝臟病或其他免疫類疾病者；④流產(chǎn)、死胎、瘢痕子宮及不良孕史者；⑤未在本院妊娠的孕婦。

1.3 方法

所有孕婦血清均在清晨空腹狀態(tài)下采集，乙肝兩對半項目包括乙型肝炎表面抗原（hepatitis B sur‐face antigen，HBsAg）、乙型肝炎表面抗體（anti-HBs，抗HBs）、HBeAg、乙型肝炎E抗體（anti-HBs，抗HBe）、乙型肝炎核心抗體（anti-HBc，抗HBe），使用PHOMO 酶標儀，采用酶學(xué)，試劑盒購自廈門英科新創(chuàng)；T 細胞亞群CD4+、CD8+及CD4+/CD8+檢測使用美國BC FASC canton Ⅱ流式細胞儀自動分析儀，采用流式細胞術(shù)，試劑盒購自美國BD。所有孕婦生產(chǎn)后，經(jīng)醫(yī)院電子系統(tǒng)收集入組孕婦的妊娠結(jié)局。

1.4 觀察指標

T 細胞亞群水平：收集并比較T 細胞分化4+（cluster of differentiation 4+,CD4+）、T 細胞分化8+（cluster of differentiation 8+,CD8+）及CD4+/CD8+等水平。不良妊娠結(jié)局：包括剖宮產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，以（）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，進行χ2檢驗；各指標與妊娠結(jié)局的相關(guān)性采用Pearson 分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組孕婦T 細胞亞群水平比較

HBeAg(+)組孕婦CD4+及CD4+/CD8+比值顯著低于HBeAg(-)組及對照組，CD8+水平顯著高于HBeAg(-)組及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；HBeAg(-)組孕婦與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 3 組孕婦T 細胞亞群水平對比()

表1 3 組孕婦T 細胞亞群水平對比()

2.2 3 組孕婦不良妊娠結(jié)局比較

HBeAg(+)組孕婦的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率顯著高于HBeAg(-)組及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 3 組孕婦不良妊娠結(jié)局對比[n(%)]

2.3 相關(guān)性分析

HBeAg(+)組孕婦中CD4+及CD4+/CD8+比值與剖宮產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)呈負相關(guān)（r=-0.416、P=0.017；r=-0.508、P=0.012；r=-0.557、P=0.009；r=-0.436、P=0.015；r=-0.521、P=0.011；r=-0.596、P=0.008），CD8+與剖宮產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)呈正相關(guān)（r=0.398、P=0.027；r=0.413、P=0.017；r=0.482、P=0.013），即剖宮產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)孕婦CD4+及CD4+/CD8+顯著低于自然分娩、無胎膜早破、足月產(chǎn)婦；CD8+顯著高于自然分娩、無胎膜早破、足月產(chǎn)婦。

3 討論

孕婦在妊娠期間會自主降低機體免疫功能，保護胎兒免排斥，HBV 感染及進展與機體自身免疫系統(tǒng)密不可分，因此，HBV 感染的孕婦在妊娠期內(nèi)免疫功能紊亂的研究意義重大。由T 細胞介導(dǎo)的細胞因子在機體免疫應(yīng)答反應(yīng)處理上發(fā)揮重要作用，CD4+可通過其TH 亞群介導(dǎo)出輔助機體清除病原體的細胞因子，CD8+中的抑制性T 細胞發(fā)生變化則會導(dǎo)致TH 細胞功能異常，從而影響到機體CD4+水平變化，CD4+與CD8+互相影響，正常情況下兩者在機體內(nèi)處于動態(tài)平衡，因此臨床通常將CD4+/CD8+作為評估機體細胞免疫功能的重要指標[7-8]。HBV 感染在自然發(fā)展階段中，對孕婦自身的免疫和代謝影響有一定差異，尤其是對長期處于HBeAg(+)的孕婦來說，HBV 病變活躍，可能加重孕婦體內(nèi)分泌代謝紊亂，最終影響孕婦妊娠結(jié)局[9-10]。因此，對于HBV感染孕婦，妊娠期內(nèi)關(guān)注其免疫功能并及時做出臨床對策具有一定研究價值。本研究將研究組的HBV 感染孕婦分為HBeAg(+)、HBeAg(-)，結(jié)果與健康孕婦的對照組相比，HBeAg(+)孕婦的CD4+顯著降低，CD8+顯著升高，CD4+/CD8+顯著降低（P<0.05），但HBeAg(-)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這表明在HBV 感染孕婦中，HBeAg(+)孕婦的免疫功能紊亂非常明顯，與尼曉鶴等[11]研究結(jié)果類似，其研究對孕中晚期HBV 感染孕婦及健康孕婦對比也發(fā)現(xiàn)，HBV 感染組的CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著低于健康孕婦（P<0.05），CD8+則顯著高于健康孕婦（P<0.05）。且陳思宇等[12]研究也表示，HBeAg(+)患者CD4+/CD8+及CD4+水平均低于HBeAg(-)患者，而CD8+則高于HBeAg(-)患者（P<0.05）；考慮HBeAg(+)孕婦其體HBV 病變比HBeAg(-)孕婦更活躍，攻擊機體肝臟及其他免疫活性組織，導(dǎo)致機體CD4+細胞減少，從而影響CD8+的細胞毒性T 細胞，進而減弱機體內(nèi)HBV 清除能力。同時，CD8+的抑制性T 細胞的增加會抑制機體TH 功能，進而導(dǎo)致CD4+細胞減少，最終導(dǎo)致機體CD4+/CD8+整體下降。

已有研究表示，普通的HBV 感染患者炎性因子表達與HBeAg(+)具有一定關(guān)聯(lián)[13]。本研究對妊娠結(jié)局進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)HBeAg(+)孕婦胎膜早破14 例、早產(chǎn)11 例，顯著高于HBeAg(-)孕婦的6 例、4 例以及對照組的4 例、2 例（P<0.05），與李飛鳳等[14]研究結(jié)果一致，其研究中HBeAg(+)患者早產(chǎn)14 例，顯著高于HBeAg(-)患者（P=0.007），胎膜早破17 例，顯著高于HBeAg(-)患者（P<0.05）；考慮在HBeAg(+)孕婦體內(nèi)，T 細胞水平異常如CD4+顯著降低，其亞群分泌的炎性因子表達過高，這種異常浸潤現(xiàn)象會導(dǎo)致孕婦羊膜細胞凋亡，胎膜張力下降，孕婦子宮收縮加強，可能引起胎膜早破及早產(chǎn)等不良結(jié)局。且在相關(guān)性分析中，HBeAg(+)孕婦胎膜早破、早產(chǎn)與各T 細胞水平有顯著相關(guān)性，進一步說明各T 細胞對胎膜早破、早產(chǎn)等不良結(jié)局有顯著影響；另外，本研究中HBeAg(+)孕婦剖宮產(chǎn)率也顯著高于HBeAg(-)孕婦與對照組孕婦（P<0.05），與陳紅燕等[15]研究結(jié)果一致，其研究中HBeAg(+)孕婦剖宮產(chǎn)數(shù)767 例，顯著高于對照組（P<0.05）；且在本研究相關(guān)性分析中，HBeAg(+)剖宮產(chǎn)孕婦各T 細胞水平與自然分娩孕婦有顯著差異，這可能跟臨床誘導(dǎo)有關(guān)。在此之前已有Meta 分析表示剖宮產(chǎn)是阻隔HBV 母嬰傳播的有效手段，尤其對于HBeAg(+)孕婦來說，其HBV 母嬰傳播風(fēng)險更大，甚至是獨立危險因素[16]，而在2021年最新的指南中已經(jīng)對此結(jié)論提出了新的意見，即不推薦通過剖宮產(chǎn)來阻隔HBV 母嬰傳播[17]。不過即便如此，從臨床表現(xiàn)及家屬選擇上來看，T 細胞水平異常嚴重的孕婦仍然是剖宮產(chǎn)選擇率高的群體[18]。鑒于本研究樣本量少的緣故，尚未開展不良妊娠結(jié)局與HBV 感染孕婦各指標的Logistic 分析，因此仍需深入研究以進一步指導(dǎo)臨床。

綜上所述，HBeAg(+)孕婦妊娠期T 細胞水平有明顯變化，妊娠期應(yīng)關(guān)注HBeAg(+)孕婦T 細胞水平變化，可配合針對性治療來改善妊娠結(jié)局。