施彥龍 李應(yīng)福 謝興文 李寧 郭宏剛 高文婷 閔甦 張彥成 鐘建春

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)藥;治療方法;綜合治療;現(xiàn)狀;綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種臨床常見的涉及關(guān)節(jié)損傷及結(jié)構(gòu)退化的慢性退行性疾病，具體發(fā)病機制目前尚不明確[1-2]。本病以老年人群為主要發(fā)病群體，且女性發(fā)病率高于男性，患者生活質(zhì)量下降，是世界上致殘的主要疾病之一[3-4]。中醫(yī)學(xué)認為，KOA屬“痹病”范疇[5]。KOA的內(nèi)因是肝腎虧虛，外因是風寒濕等邪氣侵襲，而血瘀痹阻則是主要的病理因素，基本病機可概括為本虛標實[6-7]。隨著我國人口老齡化程度逐漸加劇，KOA患病率不斷增加，給患者和社會帶來很大的經(jīng)濟負擔[8]，因此，如何更好地利用中醫(yī)藥有效防治KOA成為當下的研究熱點。通過綜述臨床工作中中醫(yī)藥治療KOA的不同方法，嘗試分析其優(yōu)勢及不足，以期為中醫(yī)藥臨床治療KOA提供進一步的優(yōu)化方案與選擇思路。

1 中醫(yī)病因病機

1.1 本虛——肝腎精血虧損于內(nèi) 《張氏醫(yī)通·卷五諸痛門》記載：“膝痛無有不因肝腎虛者。”說明KOA的發(fā)生、發(fā)展在臟腑方面始終離不開肝腎兩臟的病變。腎者先天之本，藏精生髓主骨，骨骼的強勁與否在很大程度上由腎精的強弱決定。肝為藏血之臟，血為濡養(yǎng)筋的精華物質(zhì)，肝臟血氣充足與否直接影響筋的強弱?！短摀p病類鉤沉·骨痹》認為，KOA病位雖在關(guān)節(jié)骨骼與筋膜，以筋骨的退變?yōu)橹苯硬±肀憩F(xiàn);但緣于腎主骨，肝主筋，筋骨各由肝腎所主，故而肝腎精血充足與否直接關(guān)系到筋骨的強弱，進而影響KOA的發(fā)生、發(fā)展[9]。若肝腎精血虧損不足，精無以化氣，氣無力推動血行，則氣血瘀滯不通，不通則痛;同時肝腎精血虧虛，筋骨濡養(yǎng)乏源而失榮，不榮則痛。所以，KOA的臨床主癥為疼痛不適，行走困難。人至老年，肝腎精血漸衰，骨節(jié)敗壞，加之易感邪氣或跌撲閃挫，久之使脈絡(luò)瘀阻失和而發(fā)病，因此，老年人為本病高發(fā)群體。故而肝腎兩臟與KOA的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系最為緊密，肝腎精血虧虛不足為本病發(fā)生源頭，是為本虛，在疾病的整個過程中發(fā)揮著主導(dǎo)作用。

1.2 標實——外感邪氣侵襲在外 《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！闭f明外感邪氣在痹證發(fā)生過程中的致病作用。風寒濕邪侵襲經(jīng)筋致脈絡(luò)瘀阻不通久而發(fā)病，因此，外感邪氣侵襲是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生病變的常見直接誘因之一[10]。導(dǎo)致KOA的外感邪氣種類眾多，其中以風、寒、濕3種邪氣最為常見。風邪最易致病，為百病之長，善行而數(shù)變，易與寒邪、濕邪等邪氣相合致病，且其與肝相應(yīng)，易致肝傷筋衰誘發(fā)KOA。寒性凝滯，侵襲人體容易導(dǎo)致氣血凝結(jié)、筋脈阻滯引發(fā)疼痛，為KOA發(fā)展過程中最為常見的臨床表現(xiàn)。濕性重濁，濕邪侵襲肌表可使關(guān)節(jié)酸楚重著，在KOA病程中常表現(xiàn)為疼痛拘攣、肌膚不仁。由此可見，風寒濕邪侵襲人體致病皆為實證，是為標實，此三邪往往貫穿KOA病程始終，使得疾病纏綿難愈。

2 中醫(yī)治療方法

中醫(yī)藥治療KOA以諸多優(yōu)勢為廣大患者所接受[11-12]。目前，中醫(yī)藥治療KOA的臨床常見方法有內(nèi)治法、外治法以及內(nèi)外結(jié)合的綜合治法。

2.1 內(nèi)治法 歷代醫(yī)家采用內(nèi)治法治療KOA時，多遵循標本兼治的原則，在充分辨證的基礎(chǔ)上遣方用藥[13]。楊麗平等[14]文獻研究發(fā)現(xiàn)，以養(yǎng)血柔肝、調(diào)和肝脾為指導(dǎo)思想進行中藥配伍，與KOA有著很多共同的分子作用靶點，對疾病的干預(yù)作用更為明顯，其中的典型代表配伍藥對有當歸-白芍、杜仲-牛膝、白芍-甘草等，可通過調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境，激活機體免疫功能及補肝腎、強筋骨的作用延緩KOA的發(fā)生、發(fā)展。牛彥強等[15]通過整理文獻發(fā)現(xiàn)，具有補腎壯筋活血功用的中藥可通過改變諸多細胞因子、基質(zhì)金屬酶相關(guān)基因以及軟骨細胞凋亡相關(guān)基因的表達來改善KOA的臨床癥狀。池學(xué)[16]比較口服自擬中藥復(fù)方通痹活絡(luò)顆粒與壯骨關(guān)節(jié)膠囊治療肝腎虧虛型KOA的療效，結(jié)果表明，具有補益肝腎作用的自擬方改善膝關(guān)節(jié)隱痛、腰膝酸軟及脈沉細無力等肝腎虧虛型KOA效果更為顯著。且相關(guān)藥理學(xué)實驗證明，獨活寄生湯對炎癥因子的釋放可起到有效抑制的作用，并可通過促進軟骨細胞的再生治療KOA[17-18]。因此，臨床治療KOA時，可以獨活寄生湯為基礎(chǔ)方并隨證化裁，靈活應(yīng)用。

2.2 外治法

2.2.1 中藥外敷 中藥外敷多是將中藥制成膏劑或散劑等特殊劑型，直接涂敷在患處，從而縮短藥物起效時間，發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛、散寒除濕等功用。鄭紅波等[19]將100例KOA患者隨機分為治療組和對照組，每組50例。2組患者基礎(chǔ)用藥相同，治療組聯(lián)合活血膏外敷，對照組聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服。結(jié)果顯示，與對照組比較，治療組可明顯改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，減輕臨床癥狀。張貝等[20]將60例KOA患者隨機分為治療組和對照組，每組30例。2組患者均予常規(guī)針刺治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥外敷。結(jié)果治療組總有效率為93.3%，明顯優(yōu)于對照組的80.0%（P < 0.05）。說明中藥外敷能夠進一步提升療效。

2.2.2 中藥熏洗 中藥熏洗是指將中藥煎湯后在適宜溫度時對患處皮膚進行熏蒸或沖洗，使皮膚腠理開放，通過皮膚使藥物達于患處，發(fā)揮調(diào)和氣血、疏通脈絡(luò)與緩急止痛的作用。李志紅等[21]將84例KOA患者隨機分為治療組和對照組，每組42例。對照組采用熱水熏洗，治療組采用中藥熏洗。結(jié)果治療組膝關(guān)節(jié)功能指數(shù)明顯優(yōu)于對照組，且中藥熏洗治療KOA可明顯減少血管內(nèi)皮生長因子及軟骨寡聚基質(zhì)蛋白，更為明顯地減輕患者的疼痛癥狀。何小智等[22]選取189例KOA患者研究中藥熏洗的療效，結(jié)果顯效140例，有效44例，無效5例，總有效率為97%。說明中藥熏洗治療KOA療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.2.3 中藥離子導(dǎo)入 中藥離子導(dǎo)入是把中藥的有效成分通過直流電離子化，而后通過生物膜進入機體發(fā)揮作用，與此同時機體在直流電的刺激下亦產(chǎn)生一定的反應(yīng)，從而使機體在一定程度上獲得中藥加穴位刺激的雙重治療效應(yīng)。崔鎮(zhèn)海等[23]納入90例KOA患者，觀察自擬中藥方經(jīng)離子導(dǎo)入后的療效。結(jié)果顯示，中藥離子導(dǎo)入可以有效改善患者臨床癥狀，在很大程度上提高患者的生活質(zhì)量。海云鸝[24]觀察塞來昔布膠囊配合中藥離子導(dǎo)入治療KOA患者的療效，結(jié)果總有效率為92.86%。說明中藥離子導(dǎo)入療法配合非甾體抗炎藥治療KOA療效顯著。

2.2.4 針刺治療 針刺治療包括溫針、電針、火針及針刀等[25-26]。王雪霞[27]通過對比溫針灸與等速肌力訓(xùn)練治療KOA的臨床療效發(fā)現(xiàn)，溫針灸治療KOA可更有效地減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善功能，提高臨床療效。陳日蘭等[28]對電針治療KOA的臨床效果進行Meta分析，結(jié)果表明，電針治療KOA具有近期療效確切、不良反應(yīng)少、明顯緩解患者疼痛癥狀及改善關(guān)節(jié)功能的作用。李濤等[29]將72例早中期KOA患者隨機分為火針治療組與普通針法治療組，每組36例，比較治療6個月的療效。結(jié)果表明，火針療法對早中期KOA患者的治療作用良好。趙峰[30]選取62例KOA患者，觀察針刀治療KOA的臨床效果，并進行動物實驗研究針刀治療KOA的分子機制。結(jié)果表明，針刀治療能降低KOA患者關(guān)節(jié)液中的白細胞介素-1（IL-1）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，治療KOA效果肯定，值得進一步在臨床推廣。

2.2.5 推拿治療 推拿手法在KOA治療中具有重要作用，可通過推拿手法的刺激來升高局部組織溫度，達到疏經(jīng)通絡(luò)止痛的目的，在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)過程中具有重要作用。金偉等[31]將124例KOA患者隨機分為治療組和對照組，每組62例。2組患者均給予鹽酸氨基葡萄糖片治療，對照組在此基礎(chǔ)上加用超短波治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上再聯(lián)合推拿手法治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率顯著優(yōu)于對照組（P < 0.05），且關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯減輕。說明中醫(yī)推拿手法能夠有效改善關(guān)節(jié)功能，緩解患者臨床癥狀。

2.3 綜合治療 中醫(yī)藥的綜合療法多是以內(nèi)治法和外治法中的2種或3種方法相結(jié)合，如中藥內(nèi)服加外敷、中藥內(nèi)服加外敷再配合針刺等綜合治療方式。該治療方式可充分發(fā)揮局部與整體相互統(tǒng)一、內(nèi)部與外部相互協(xié)調(diào)的優(yōu)勢，特色突出，效果顯著。吳鳳嘉[32]將60例KOA患者隨機分為治療組和對照組，每組30例。治療組采用雷火灸外加刃針配合口服補益肝腎的骨龍膠囊，對照組給予單純口服西藥美洛昔康。結(jié)果治療組總有效率為90.00%，高于對照組的66.67%（P < 0.05）。表明中醫(yī)綜合療法較單純西醫(yī)治療KOA效果確切。劉源等[33]將64例肝腎虧虛型KOA患者隨機分為治療組和對照組，每組32例。對照組予以溫針灸配合中藥熏蒸治療，治療組在對照組治療的上另加中藥內(nèi)服和外敷治療。結(jié)果治療組總有效率為87.50%，高于對照組的78.12%（P < 0.05）;且治療組患者疼痛積分和功能評分較對照組改善均更為明顯（P < 0.05）。由此可見，中醫(yī)綜合療法更加貼近臨床，治療KOA優(yōu)勢更為顯著，臨床應(yīng)用前景廣闊。

3 小結(jié)與展望

隨著老齡化社會程度逐漸加重，KOA的發(fā)病率會進一步呈現(xiàn)上升態(tài)勢。目前，對KOA的治療總體而言是以恢復(fù)并維持關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，以及防止關(guān)節(jié)軟骨進一步退變?yōu)橹?，早期尚缺乏有效診斷與預(yù)防手段的介入[34]。因此，需充分發(fā)揮中醫(yī)整體與局部辨證相結(jié)合的優(yōu)勢，更進一步深入挖掘并利用中醫(yī)藥的優(yōu)勢，長期為膝關(guān)節(jié)保駕護航。近年來，利用多種中醫(yī)藥方法治療KOA的臨床報道日益增多，且將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)成功引入中醫(yī)藥治療中，表明中醫(yī)藥在防治KOA方面已有長足進步;但是，缺乏規(guī)范性與統(tǒng)一性仍然是比較突出的問題。比如，目前關(guān)于KOA的中醫(yī)證候分型討論較多，但是仍缺乏統(tǒng)一度較高的辨證分型標準，因此，眾論著及醫(yī)家對KOA的辨證分型存在一定的異議[35]。且目前中醫(yī)藥防治KOA的研究均缺乏大樣本、多中心與多數(shù)據(jù)的臨床對比研究?；诖?，應(yīng)制定中醫(yī)藥診療規(guī)范化及統(tǒng)一化標準，同時加強療效評價標準執(zhí)行力度，提高中醫(yī)藥治療KOA的療效確切性與可信性。此外，還應(yīng)增加中醫(yī)藥各種不同治療方法之間療效對比的大樣本量、多數(shù)據(jù)、多中心及長期的隨機對照臨床試驗研究，并加強中醫(yī)理論與西醫(yī)學(xué)微觀視角相結(jié)合的研究，進一步闡明中醫(yī)藥治療KOA的具體藥理作用與分子機制，為更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療KOA的優(yōu)勢，提供更優(yōu)化的選擇和更有效的方案。

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收稿日期：2021-09-15;修回日期：2021-10-18