韋春芳 李金蓉 韋雪芳

摘要：尿道下裂是小兒泌尿生殖系統(tǒng)最常見畸形之一，發(fā)病率為0.4‰～8.2‰。手術(shù)矯正是目前治療先天性尿道下裂的唯一方法，而術(shù)后陰莖勃起會(huì)增加患兒疼痛，導(dǎo)致縫線張力增加或縫線裂開，影響傷口愈合，甚至造成手術(shù)失敗。因此，采取有效措施預(yù)防術(shù)后陰莖勃起的發(fā)生對術(shù)后恢復(fù)有重要意義?，F(xiàn)就預(yù)防尿道下裂患者術(shù)后勃起的研究現(xiàn)狀綜述如下。

關(guān)鍵詞：預(yù)防;尿道下裂;勃起;研究進(jìn)展

【中圖分類號】R322.6+3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統(tǒng)最常見的先天性畸形之一，發(fā)病率0.4‰～8.2‰[1]。唯一有效的治療方式為尿道下裂整形術(shù)。術(shù)后大部分患者由于陰莖勃起引起中度甚至是重度的疼痛未得到理想的控制，導(dǎo)致尿道張力增加，使成形尿道縫線張力增加或縫線斷裂，容易出現(xiàn)傷口裂開、繼發(fā)性出血、局部感染，甚至并發(fā)尿瘺和皮瓣壞死[2-4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，尿道下裂手術(shù)后尿瘺的發(fā)生率可達(dá)15%[5] 。尿瘺一旦發(fā)生，難自愈，往往需要再次手術(shù)修補(bǔ)，而多次手術(shù)難以達(dá)到滿意的陰莖外觀形態(tài)。尿道下裂術(shù)后抑制陰莖勃起對減少并發(fā)癥發(fā)生、提高一次手術(shù)成功率具有重要意義。

1 尿道下裂術(shù)后勃起

尿道下裂患者術(shù)后陰莖勃起通常發(fā)生在夜間。研究表明[6]夜間勃起是一種發(fā)生于快速動(dòng)眼睡眠相的自發(fā)陰莖勃起，對于性功能正常的健康男性，可發(fā)生于從嬰兒到老年的所有時(shí)期。夜間勃起是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)沖動(dòng)至骶神經(jīng)叢引起，它是一種下意識的陰莖活動(dòng)，與主觀意識無關(guān)。另有研究表明陰莖夜間勃起與血漿中雄激素水平有關(guān)，當(dāng)血漿內(nèi)雄激素水平下降到一定程度時(shí)，夜間勃起就會(huì)明顯減少甚至消失[7]。陰莖在勃起時(shí)神經(jīng)遞質(zhì)使動(dòng)脈及竇狀隙系統(tǒng)的平滑肌松弛，使竇狀隙系統(tǒng)擴(kuò)大，小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周動(dòng)脈血流量增多[8-9]。因此，研究認(rèn)為陰莖勃起機(jī)制與血液中的雄激素水平和神經(jīng)控制的血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)，所以目前主流的預(yù)防勃起方法有口服雌激素和冰敷大腿根部[10-11]。

2 術(shù)后勃起預(yù)防

2.1 雌激素

臨床上雌激素預(yù)防術(shù)后夜間勃起的方法通常是在手術(shù)后當(dāng)晚開始口服戊酸雌二醇，一天1次，一次 1mg，睡前服用。Goyal HO[12]認(rèn)為結(jié)合雌激素能通過減少下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）的釋出，導(dǎo)致卵泡刺激素（FsH）和黃體生成激素（LH）從垂體的釋放減少， 男性LH分泌減少可使睪丸分泌睪酮降低，從而達(dá)到對抗雄激素作用，從而抑制陰莖勃起。馬卿等[13]予患兒口服雌激素0.625mg，每晚1片，連服5天抑制小兒尿道下裂術(shù)后陰莖勃起，通過觀察患兒陰莖勃起的次數(shù)及持續(xù)時(shí)間、夜間勃起疼痛次數(shù)和程度、術(shù)后繼發(fā)出血及乳房變化等指標(biāo)，得出口服雌激素能有效抑制小兒尿道下裂術(shù)后陰莖勃起，且短期用藥無明顯副作用。曹新凱[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后可使用雌激素或鎮(zhèn)靜劑等預(yù)防勃起。107例患者術(shù)后每天按時(shí)給予己烯雌酚 0 .5 ～ 2 .0 mg，未出現(xiàn)嚴(yán)重的陰莖異常勃起現(xiàn)象。但也有不少研究指出口服雌激素預(yù)防陰莖勃起效果不明顯，謝飛[15]予包皮環(huán)切術(shù)后3天患者使用乙烯雌酚，未達(dá)到抑制勃起效果，分析原因?yàn)槎虝r(shí)間使用雌激素并不能抑制睪酮合成和阻斷周圍雄激素效應(yīng)，因此，包皮環(huán)切術(shù)后沒有必要用乙烯雌酚來防止陰莖勃起。李鵬程[16]等研究發(fā)現(xiàn)成年男性包皮環(huán)切術(shù)后，口服對乙酰氨基組與己烯雌酚組在夜間勃起疼痛次數(shù)、勃起維持時(shí)間、清晨勃起、NPT指標(biāo)均無顯著性差異（P>0.05）。說明成年男性短期口服己烯雌酚并不能明顯抑制陰莖勃起。2016版中國男科疾病診斷治療指南顯示[17]：當(dāng)血清TT低于 13nmol/L存在勃起活力減弱，當(dāng)血清 TT低于 11nmol/L 時(shí)可有晨勃頻率減少。因此，雌激素短期內(nèi)不能明顯抑制陰莖勃起，據(jù)陰莖勃起機(jī)制，想要達(dá)到以激素控制勃起需達(dá)到激素去勢化水平。且長期使用雌激素的過程中可引發(fā)心血管系統(tǒng)的栓塞、乳房發(fā)育等副作用。曾有報(bào)告 1 例患者因口服雌激素預(yù)防術(shù)后夜間勃起，導(dǎo)致肺栓塞，所幸的是尚未危及生命[18]?？诜萍に鼐烤鼓懿荒芤种脐幥o勃起尚需進(jìn)一步研究和客觀結(jié)果指標(biāo)的支持。

2.2 冰敷

有研究采用冰敷兩側(cè)大腿根部抑制陰莖勃起[19]。腹股溝是大動(dòng)脈血管及神經(jīng)分布的地方，冰敷屬于亞低溫療法，通過對皮膚的冷覺感受器的刺激，加強(qiáng)局部交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，使血管收縮，降低外周血液流量，從而達(dá)到抑制勃起的作用。此外，冰敷還可減少炎性介質(zhì)滲出，有消腫止痛的作用。張燕[20]制作冰敷袋持續(xù)冰敷患者大腿根部，有效抑制陰莖勃起。冰敷治療需在夜間頻繁更換冰塊，存在影響患者和家屬休息的缺點(diǎn)。

2.3 其他藥物

一些研究者嘗試應(yīng)用其他藥物抑制陰莖勃起。黃學(xué)惠等[21]提出的口服酮康唑能有效抑制術(shù)后陰莖勃起，有效率為 77 .3%，酮康唑是一種睪酮合成抑制劑，有抑制睪丸及腎上腺激素合成的作用，其可以抑制膽固醇側(cè)鏈分裂及3，5羥化酶，因而強(qiáng)有力抑制腎上腺皮質(zhì)及性腺的類固醇合成，直接降低血漿雄激素水平，但該藥可能損害肝功能，主要用于成年男性尿道手術(shù)后，而較少用于兒童。Johansen 等[22]嘗試術(shù)后口服氯丙嗪預(yù)防夜間勃起，但未能奏效;予患者吸入亞硝酸異戊酯吸入劑來消除術(shù)后出現(xiàn)的陰莖勃起，該藥雖有一定療效，但吸入后會(huì)引起患者劇烈的頭痛及心動(dòng)過速，該藥的蒸汽與空氣中氧氣混合后可能發(fā)生爆炸，更重要的是它只能消除已經(jīng)發(fā)生的陰莖勃起，并不能事先預(yù)防夜間勃起的發(fā)生。以上研究尚未在臨床推廣。

2.4 護(hù)理干預(yù)

臨床上還用了一些護(hù)理方法去預(yù)防勃起。張代蓉[23]等指出患兒出現(xiàn)的陰莖勃起疼痛大多可通過改善支架管固定及引流情況，保持大便通暢，轉(zhuǎn)移注意力等獲得緩解。給患兒提供安靜，舒適的睡眠環(huán)境，夜間多注意觀察患兒陰莖有無勃起[24]，如果藥物控制勃起不理想，仍然出現(xiàn)勃起時(shí)疼痛，可立即用冰袋內(nèi)敷于大腿內(nèi)側(cè)大血管處，以減少充血緩解疼痛 。以上護(hù)理方法未針對陰莖勃起機(jī)理給予干預(yù)，效果需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 結(jié)束語

綜上所述，口服雌激素和冰敷是目前主流的兩種抑制尿道下裂術(shù)后陰莖勃起方法。因現(xiàn)有的觀察指標(biāo)多為患者主訴是否勃起、疼痛程度和術(shù)后并發(fā)癥等結(jié)果指標(biāo)，不能客觀反應(yīng)患者勃起的真實(shí)情況，尚不能證明哪種方法效果更好。因此，臨床需要一種客觀評價(jià)方法去驗(yàn)證。

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第一作者簡介：韋春芳（1981-01）女，壯族，廣西南寧人，本科，主管護(hù)師，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，研究方向：小兒泌尿系統(tǒng)臨床護(hù)理工作

課題合同編號：Z20190735