張新,張冉冉,劉娟娟,林毅,邵樂平,張秋業(yè)

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院兒科,山東 青島 266011； 2 臨沂市婦幼保健院兒科； 3 青島市市立醫(yī)院腎內(nèi)科)

腎病綜合征(NS)是常見的兒童腎臟疾病，兒童原發(fā)性NS年發(fā)病率為(2～4)/10萬，患病率為16/10萬[1]。糖皮質(zhì)激素(激素)耐藥型腎病綜合征(SRNS)是兒童終末期腎病的第二常見原因[2]。目前已發(fā)現(xiàn)有27種基因與SRNS的發(fā)病相關(guān)，其中輔酶Q相關(guān)的基因突變病兒約占遺傳性NS病兒的2%[3-5]。輔酶Q相關(guān)性NS是兒科少見/罕見病。文獻(xiàn)檢索顯示，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道該病12例，中國學(xué)者在國外文獻(xiàn)報(bào)告該病不足80例[3-4, 6-25]。本文對(duì)4例確診的輔酶Q相關(guān)性NS病兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療。

1 臨床資料

1.1 病例報(bào)告

病例1，男，10歲。因“尿檢異常1月余”入院。入院前1月因腰痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。尿常規(guī)示蛋白()；血清蛋白35.9 g/L。予口服腎炎康復(fù)片治療6 d，2次隨機(jī)尿常規(guī)檢查尿蛋白仍()。入院前10 d泌尿系超聲示雙腎椎體內(nèi)鈣鹽沉積。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入青島大學(xué)附屬醫(yī)院。既往史無異常。查體：BP 15.9/11.4 kPa，全身無水腫，心、肺、腹部和神經(jīng)系統(tǒng)無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白()，24 h尿蛋白定量為61 mg/(kg·d)，24 h尿鈣定量為0.22 mg/kg；血清清蛋白31.38 g/L，血清膽固醇為4.60 mmol/L；內(nèi)生肌酐清除率為82.42 mL/(min·1.73 m2)；肝炎全套、腎功能、電解質(zhì)、補(bǔ)體、抗核抗體、尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均無異常。腎臟活檢病理符合局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)(圖1)?；驒z測證實(shí)為ADCK4基因c.737G>A純合突變(來自父母)，見表1和圖2。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)(ACMG)發(fā)布的基因序列變異解讀指南、PolyPhen2軟件預(yù)測并結(jié)合臨床，判定為致病性基因突變(強(qiáng)致病性證據(jù)，強(qiáng)度PS1)。予培哚普利和腎炎康復(fù)片治療近2月，尿蛋白仍為()。基因確診后加用輔酶Q10(42 mg/(kg·d))治療。隨訪觀察7個(gè)月，隨機(jī)尿蛋白由()減至(+)，監(jiān)測腎功能無異常。

病例2，男，1歲10個(gè)月。因“雙眼瞼水腫1周”入院。入院前1周出現(xiàn)雙眼瞼水腫，伴尿量減少，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，多次隨機(jī)尿常規(guī)示尿蛋白()，轉(zhuǎn)入青島大學(xué)附屬醫(yī)院。既往史無異常。查體：BP 13.8/5.7 kPa，雙眼瞼水腫；腹膨隆，肝脾未及；心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常；雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白()，隱血()，紅細(xì)胞73.70 μL；隨機(jī)尿蛋白/肌酐比值為15；血清清蛋白濃度為19.9 g/L，膽固醇10.58 mmol/L；內(nèi)生肌酐清除率146 mL/(min·1.73 m2)；肝炎全套、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗鏈球菌溶血素O、紅細(xì)胞沉降率、補(bǔ)體、腎功能以及電解質(zhì)等檢查均無異常；泌尿系超聲示雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；基因檢測證實(shí)為ADCK4基因復(fù)合雜合突變，分別為c.826G>C、c.1035+8C>A，前者源自母親，后者源自父親(表1、圖2)。根據(jù)ACMG發(fā)布的基因序列變異解讀指南，用PolyPhen2軟件預(yù)測并結(jié)合臨床，判定為致病性突變(中等致病性證據(jù)，強(qiáng)度為PM2)。該基因位點(diǎn)突變模式在SRNS中為首次報(bào)道。入院后予潑尼松龍2 mg/(kg·d)誘導(dǎo)緩解，同時(shí)給予擴(kuò)容利尿、抗凝和降壓等綜合治療，17 d后尿蛋白轉(zhuǎn)陰；但4 d后出現(xiàn)反復(fù)，隨機(jī)尿常規(guī)檢查示尿蛋白(+)。家屬拒絕腎臟穿刺活檢?；虼_診后予輔酶Q10(34 mg/(kg·d))治療，同時(shí)將激素逐漸減量。隨訪觀察2月余，病兒水腫消退，血清蛋白恢復(fù)至正常水平，多次隨機(jī)尿常規(guī)檢查顯示尿蛋白(±)，監(jiān)測腎功能無受損。

病例3，男，10個(gè)月。因“眼瞼水腫10余天”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院前10余天出現(xiàn)眼瞼水腫伴腹瀉，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予蒙脫石散治療1周，水腫加重。復(fù)診并復(fù)查，尿常規(guī)示尿蛋白()，血清蛋白6.31 g/L，疑診NS收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院后復(fù)查，晨尿尿常規(guī)尿蛋白()，隱血(+)，紅細(xì)胞2.64/μL；血清清蛋白10.8 g/L，腎功能、紅細(xì)胞沉降率、補(bǔ)體、凝血功能、泌尿系超聲均無異常。予潑尼松龍2 mg/(kg·d)誘導(dǎo)治療，同時(shí)予抗感染、抗凝、擴(kuò)容利尿等對(duì)癥治療。治療10 d水腫加重，蛋白尿仍()。轉(zhuǎn)至青島大學(xué)附屬醫(yī)院。繼續(xù)給予足量激素誘導(dǎo)緩解治療3周余，尿蛋白仍波動(dòng)在()～()。家屬拒絕腎臟穿刺活組織病理檢查?；驒z測證實(shí)為COQ2基因復(fù)合雜合突變，分別為c.518G>A、c.973A>G，前者來自父親，后者來自母親，見表1、圖2。根據(jù)ACMG發(fā)布的基因序列變異解讀指南及多種生物信息學(xué)蛋白功能預(yù)測軟件預(yù)測并結(jié)合臨床，判定為致病性突變(致病性證據(jù)，c.518G>A強(qiáng)度為PS1+PM2+PP3，c.973A>G為PS1+PP3)。其中COQ2基因c.518G>A雜合突變?cè)赟RNS中為首次報(bào)道。給予輔酶Q10(1 mg/(kg·d))治療，同時(shí)激素漸減量。隨訪觀察近7個(gè)月，病兒水腫消退，隨機(jī)尿常規(guī)檢查尿蛋白(+)～()，血清清蛋白恢復(fù)達(dá)40.3 g/L，未出現(xiàn)腎功能損害。

病例4，男，1歲。因“雙眼瞼及下肢水腫27 d”入院。入院前27 d出現(xiàn)雙眼瞼及下肢水腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。多次晨尿尿常規(guī)示：尿蛋白()～()，隱血(+)～()，紅細(xì)胞20.0～33.6/HP；血清清蛋白21 g/L，血膽固醇10.79 mmol/L；補(bǔ)體、抗核抗體、ds-DNA抗體無異常；紅細(xì)胞沉降率、血凝常規(guī)、腎功能均正常；泌尿系超聲檢查示雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。予潑尼松龍2 mg/(kg·d)誘導(dǎo)緩解治療13 d，同時(shí)給予擴(kuò)容利尿、抗凝、甲狀腺素片等治療，尿蛋白仍()，水腫加重，尿量進(jìn)行性減少。轉(zhuǎn)入青島大學(xué)附屬醫(yī)院。轉(zhuǎn)院前已采集靜脈血外送行遺傳性腎臟病基因檢測。既往史無異常。查體：BP 14.6/8.2 kPa，精神差，全身水腫；心率110 min-1，律齊，心音略低鈍，無雜音；腹膨隆，肝脾未及，移動(dòng)性濁音陽性；肺部及神經(jīng)系統(tǒng)無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清清蛋白濃度為11.50 g/L，總膽固醇8.16 mmol/L，尿素氮10.20 mmol/L，肌酐76.20 μmol/L，血鈉127 mmol/L，血鉀3.80 mmol/L，血氯109 mmol/L；血凝常規(guī)抗凝血酶Ⅲ30.00%，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)64.20 s，APTT比值2.18R，血纖維蛋白原1.58 g/L，余無異常；補(bǔ)體C3為0.30 g/L，補(bǔ)體C4<0.068 g/L；肝炎全套檢查無異常。入院后繼續(xù)予足量激素誘導(dǎo)治療9 d，同時(shí)間斷輸注清蛋白或血漿，輔助擴(kuò)容利尿、抗凝、降壓、糾正電解質(zhì)等治療，水腫加重，伴呼吸急促。因家屬強(qiáng)烈要求并簽字轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)診途中呼吸困難加重而死亡。未予輔酶Q10治療。基因檢測結(jié)果證實(shí)為COQ2基因c.973 A>G/c.912+1(IVS5)de1G復(fù)合雜合突變，其前者來自母親，后者來源于父親。見表1和圖2。根據(jù)ACMG發(fā)布的基因序列變異解讀指南、多種生物信息學(xué)蛋白功能預(yù)測軟件預(yù)測，并結(jié)合相關(guān)臨床資料，判定為致病性基因突變(致病證據(jù)，強(qiáng)度為PVS1+PM2)。其中COQ2基因c.912+1(IVS5)de1G雜合突變?cè)赟RNS中為首次報(bào)道。

圖2 4例輔酶Q相關(guān)性NS病兒及其父母基因突變位點(diǎn)

表1 4例輔酶Q相關(guān)性NS病兒臨床資料

1.2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

1.2.1ADCK4基因突變相關(guān)性腎病病例文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 以“ADCK4gene”或“COQ8Bgene”和“nephrotic syndrome”或“proteinuria”為關(guān)鍵詞，PubMed數(shù)據(jù)庫檢索出文獻(xiàn)11篇，含43個(gè)家系55例病兒[3,6-15]。55例病兒發(fā)病中位年齡為8歲7個(gè)月，31例(56.36%)表現(xiàn)為NS，其余24例表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿，伴或不伴有血尿、高血壓。部分病兒合并其他系統(tǒng)疾病，其中合并甲狀腺腫2例，精神發(fā)育遲滯3例，外耳畸形1例，癲癇2例，肥厚性心肌病并身材矮小1例，肺動(dòng)脈高壓1例，先天性房間隔缺損1例，乳房良性腫瘤1例。55例中33例行腎臟穿刺活檢，27例(81.8%)腎臟病理為FSGS，1例為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，1例為腎小球球性硬化，2例為系膜增生性腎小球腎炎，1例為彌漫性系膜硬化，1例為球性廢棄。55例病兒中31例口服大劑量輔酶Q10(15～30 mg/(kg·d))治療，隨訪3～48個(gè)月，其中22例反應(yīng)良好，4例失訪，5例病兒未見明顯改善，其中3例合并NPHS1基因改變。1例口服小劑量輔酶Q10(4.5 mg/(kg·d))治療3個(gè)月，隨訪反應(yīng)良好。55例病兒中有23例進(jìn)展為終末期腎病(ESRD)，其中15例病兒未接受過輔酶Q10治療。

1.2.2COQ2基因突變相關(guān)性腎病病例復(fù)習(xí) 以“COQ2gene”和“nephrotic syndrome”或“proteinuria”為關(guān)鍵詞，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，檢索到相關(guān)文獻(xiàn)12篇，共報(bào)道了19個(gè)家系25例病兒[4,15-25]。25例病兒發(fā)病年齡從新生兒期至青春期不等，其中15例于新生兒期發(fā)病，1例于學(xué)齡期(10歲)發(fā)病，2例于青春期發(fā)病。文獻(xiàn)檢索出的25例病兒中13例僅累及腎臟系統(tǒng)，其余12例病兒合并進(jìn)展性腦病、癲癇發(fā)作和肌病等神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變，其中2例同時(shí)合并新生兒糖尿病。12例接受了腎臟穿刺活檢，11例表現(xiàn)為FSGS(3例為塌陷型FSGS)，1例為新月體腎小球腎炎。11例接受了大劑量輔酶Q10(30～60mg/(kg·d))治療，8例反應(yīng)良好；3例療效不明顯，快速進(jìn)展為ESRD甚至死亡。

2 討 論

SRNS預(yù)后差，約50%的該病病兒在15年內(nèi)發(fā)展為ESRD[26-27]。原發(fā)性輔酶Q10缺乏相關(guān)性腎病是可能用有效藥物治療的遺傳性腎病。多種基因突變可導(dǎo)致原發(fā)性輔酶Q10缺乏癥，其中以ADCK4、COQ2基因常見。ADCK4基因位于染色體19q13.2上，其突變與足突細(xì)胞缺失相關(guān)，在敲除了斑馬魚、果蠅的ADCK4基因后，可以重現(xiàn)NS的表型[10]。COQ2基因位于染色體4q21-23上，可以清除氧自由基并減少氧化應(yīng)激反應(yīng)。在動(dòng)物模型中，COQ2基因的沉默導(dǎo)致腎臟裂孔隔膜及腔隙通道超微結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致畸形的線粒體及線粒體自噬現(xiàn)象增多[28]。

本文病例1發(fā)病年齡為10歲，僅有大量蛋白尿癥狀，腎臟活檢病理示FSGS。PARK等[9]研究發(fā)現(xiàn)，部分ADCK4基因突變相關(guān)性腎病病人具有髓質(zhì)鈣沉著現(xiàn)象。本文病例1與其符合，這對(duì)輔酶Q相關(guān)性NS診斷可能有一定的提示作用。EROGLU等[19]研究顯示，COQ2基因突變可引起多系統(tǒng)受累。本文病例3、4均于小嬰兒期發(fā)病，癥狀較重，其中病例4同時(shí)合并甲狀腺功能減低。

本文4例病兒，2例為ADCK4基因突變，2例為COQ2基因突變。通過檢索ACMG基因序列變異解讀指南及HGMD、OMIM、PubMed等數(shù)據(jù)庫，并采用通用預(yù)測軟件對(duì)突變基因的生物學(xué)信息進(jìn)行分析，結(jié)合臨床表現(xiàn)，4例均判定為致病性基因突變。已有文獻(xiàn)報(bào)道，COQ2基因c.973A>G突變及ADCK4基因c.737G>A與NS有關(guān)[6-7，23，17]。本文研究中ADCK4基因c.826G>C/c.1035+8C>A復(fù)合雜合突變，COQ2基因c.912+1(IVS5)de1G雜合突變和COQ2基因c.518G>A雜合突變?cè)赟RNS中均為首次報(bào)道，豐富了基因庫信息。

輔酶Q相關(guān)性腎病常規(guī)治療無效，補(bǔ)充輔酶Q10可防止線粒體形態(tài)改變，減少蛋白尿，延緩病情進(jìn)展[29]。本文病例1未予激素治療，其余3例對(duì)激素抵抗。病例1、2、3基因確診后予輔酶Q10治療，其中大劑量(30～60 mg/(kg·d))治療2例，小劑量(1 mg/(kg·d))治療1例，隨訪2～7個(gè)月，隨機(jī)尿常規(guī)檢查尿蛋白出現(xiàn)不同程度的減少；病例4未早期診斷，病情進(jìn)展迅速，未予輔酶Q10治療，最終死亡。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)也顯示，ADCK4基因及COQ2基因突變所致腎病病兒，應(yīng)用輔酶Q10均有一定療效；與ADCK4基因突變病兒相比，COQ2基因突變病兒發(fā)病年齡早，易發(fā)生死亡結(jié)局。提示對(duì)于輔酶Q相關(guān)性腎病病兒來說，早期診斷及應(yīng)用輔酶Q10治療十分關(guān)鍵。但是，目前臨床長期服用大劑量輔酶Q10不良反應(yīng)尚不明確。

A、B：兩個(gè)病變部位電子顯微鏡觀察；C、D光學(xué)顯微鏡觀察，其中C為PASM染色，D為Masson染色，400倍。

綜上所述，輔酶Q相關(guān)性NS發(fā)病早，表現(xiàn)為NS或者腎病樣蛋白尿(對(duì)激素抵抗)，腎臟穿刺活檢病理多符合FSGS，早期應(yīng)用輔酶Q10治療有一定的效果。