朱辰辰，張聞東，周 婷

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病四科，安徽 合肥 230061）

吞咽功能障礙是中風(fēng)后最常見的并發(fā)癥之一，根據(jù)調(diào)查顯示，其發(fā)生率可高達(dá)22%～65%［1］。該并發(fā)癥致使患者營養(yǎng)缺失，患者病情則將會(huì)遷延不愈。中醫(yī)針刺在吞咽障礙治療及恢復(fù)過程中逐漸顯示出了自己的優(yōu)勢(shì)［2-3］，部分穴位針刺時(shí)可采用芒針針刺，以取得更好的療效。周婷主任是安徽省針灸醫(yī)院腦病四科主任，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，師從于全國名中醫(yī)、全國第二、三、四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師馬駿老師。周婷主任從事針灸臨床行業(yè)20余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。師從周婷主任學(xué)習(xí)期間，周老師善用芒針治療中風(fēng)后吞咽障礙，并且取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)將周婷主任運(yùn)用芒針治療中風(fēng)后吞咽障礙的經(jīng)驗(yàn)及臨床醫(yī)案1例做如下相關(guān)探討。

1 病因病機(jī)

中風(fēng)后吞咽功能障礙屬中醫(yī)“喑痱”范疇，是中風(fēng)恢復(fù)早期的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)50%以上。吞咽障礙是由中風(fēng)或者腦卒中后引起橋腦、延髓病變，特點(diǎn)是危害性極大，吞咽困難、言語障礙、飲水嗆咳，口服藥物須鼻飼，影響患者身心健康；痰液、口水、食物殘?jiān)荒芟卵?，容易誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至可危及生命。周主任認(rèn)為舌、咽部功能損傷為其主要表現(xiàn)，而病位在腦?！妒?jì)總錄》言“喑痱之狀，舌喑不能語，足廢不為用……入足下，腎氣不順，故足廢而為俳”，《素問》脈解云“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也”，指出該病本在于腎虛?！蹲C治要訣》云：“肝受風(fēng)……所以有斜、癱緩、不遂、舌強(qiáng)、語澀等證……”上述經(jīng)典古文均指出了本病的病理實(shí)質(zhì)，本虛標(biāo)實(shí)。經(jīng)歷代醫(yī)家綜合分析，本病與肝、腎有著密切的關(guān)系，腦竅屬其病位，肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)。

周主任根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出，本病發(fā)生的主要病因有兩點(diǎn)，一則正氣不足、津液虧虛而無以支持臟腑功能的運(yùn)動(dòng)，二則因虛致實(shí)、風(fēng)痰瘀血停滯于經(jīng)脈而至咽部經(jīng)絡(luò)閉塞、食道狹窄而無法咽下食物。周主任認(rèn)為正氣不足、津液虧虛是由于先后天脾腎功能受損，無以運(yùn)化水谷精微等物質(zhì)，食管部位的經(jīng)絡(luò)不能得到相應(yīng)的營養(yǎng)支持，導(dǎo)致咽部運(yùn)動(dòng)功能的失調(diào)；所謂因虛致實(shí)，是由于正氣本虛，臟腑生理功能低下，而致精、氣、血、津液不能正常運(yùn)行，故產(chǎn)生了痰飲、水濕、氣滯、瘀血等實(shí)邪停滯于經(jīng)絡(luò)。此時(shí)雖邪實(shí)未充，但正氣亦不足、臟腑虛衰，故而致疾病的發(fā)生。治則以補(bǔ)虛瀉實(shí)，以益氣健脾補(bǔ)腎，化痰祛瘀通絡(luò)。

2 針刺操作方法

取廉泉、天突、風(fēng)府、金津、玉液。①天突（仰靠坐位取穴，在頸部前正中線上，胸骨上窩中央），用芒針先直刺0.2寸左右后，將針身放平，針尖向下方，再沿著胸骨柄內(nèi)側(cè)緣緩慢捻進(jìn)2～4寸左右，使患者感到咽部有異物感，并小幅度提插捻轉(zhuǎn)9次。②承漿（仰頭正坐位，在頸部前正中線上，頦唇溝正中凹陷處選取該穴）：先垂直進(jìn)針0.3寸左右，再斜刺向外平行進(jìn)針4～5寸透足陽明胃經(jīng)頰車穴。③風(fēng)府（正坐位，頭微前傾，于后正中線入后發(fā)際上1寸許，枕外粗隆下凹陷中取穴）：一般直刺進(jìn)針，男性2.5～3寸、女性2～2.5寸，采用捻轉(zhuǎn)進(jìn)針法，向下頜方向緩慢進(jìn)針，同時(shí)避免進(jìn)針過深而損傷延髓。④廉泉（頸部前正中線上，結(jié)喉上方，舌骨體和下頜緣之間凹陷處取穴）；金津、玉液（舌面下，舌系帶兩旁之靜脈上取穴，左為金津，右為玉液），操作：用芒針直刺廉泉2～3寸，透金津、玉液穴，進(jìn)針得氣后立即出針，此操作禁止留針，以防患者吞咽動(dòng)作時(shí)拉彎針身，刺傷舌骨。金津、玉液亦可毫針點(diǎn)刺出血，不留針。

3 臨證驗(yàn)案

吳某，男，67歲，2020年3月5日初診。右側(cè)肢體活動(dòng)不利2年，伴吞咽困難、言語不清3個(gè)月余。2年前于情緒激動(dòng)后出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利、屈伸困難，就診于當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院治療查顱腦部CT，診斷為腦梗死。先后予以針灸、推拿等對(duì)癥治療后癥狀稍有緩解。3個(gè)月前出現(xiàn)言語不清、吞咽困難等癥狀。神清，言語謇澀，心慌胸悶，面色晦暗，神疲懶言，大便溏，小便正常，舌暗淡苔白膩，脈沉細(xì)。查右側(cè)上下肢體肌力II級(jí)、肌張力偏高，血壓167/96mmHg，心率82次/分。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)：5級(jí)（差）。中醫(yī)診斷為中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)），氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷為腦梗死后遺癥。治療采用芒針治療并根據(jù)《針灸治療學(xué)》［4］選穴：天突、承漿、風(fēng)府、廉泉、金津、玉液，1日1次，每個(gè)療程共1周（6天治療配合1天吞咽康復(fù)訓(xùn)練）。治療4個(gè)療程（1個(gè)月）后，癥狀明顯改善，吞咽功能、言語功能有所好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)：2級(jí)（良）。繼以芒針治療。治療8個(gè)療程（2個(gè)月）后，吞咽功能已經(jīng)基本治愈，言語清晰，余癥也有明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)為1級(jí)（優(yōu)）。

吞咽障礙是由體內(nèi)正氣虛弱，氣、血、津、液無力行運(yùn)，相互凝結(jié)而阻滯于經(jīng)絡(luò)。故因正氣體虛、咽部阻塞而無力咽下食物。周主任采用芒針針刺治療，取天突穴進(jìn)行芒針針刺［5］，天氣通于肺，穴處猶如肺氣出入灶突也，既為清氣之所入，又為濁氣之所出，故以為名?！夺樉募滓医?jīng)》云：“在頸結(jié)喉下二寸。”主治咽喉疾患。從解剖學(xué)上來看，天突為左右胸鎖乳突肌腱之間、胸骨柄切跡上方、左右胸骨甲狀肌、氣管前間隙，針刺天突可利咽通絡(luò)，對(duì)于迷走神經(jīng)具有有效刺激，從而調(diào)節(jié)血管，以協(xié)調(diào)人體咽部肌肉的運(yùn)動(dòng)，重塑與吞咽相關(guān)反射弧構(gòu)造，恢復(fù)皮質(zhì)延髓束功能，增加食管蠕動(dòng)、內(nèi)徑增寬，食物方可順利咽下［5-7］。《針灸甲乙經(jīng)》記載天突為陰維、任脈之會(huì)，具有化痰利咽開音，疏通舌部經(jīng)絡(luò)之功效。承漿穴出于《針灸甲乙經(jīng)》。其別名天池，懸漿、垂?jié){，屬任脈。選取承漿治療暴喑不言，據(jù)《針灸大成》書記載其位于“唇棱下陷中”，為“大腸脈、胃脈、督脈、任脈之會(huì)”，“主偏風(fēng)、半身不遂，口眼?斜，面腫消渴，口齒疳蝕生瘡、暴瘖不能言”。周婷主任在臨床上累計(jì)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出，若想提高治療效果可用芒針深刺風(fēng)府穴。芒針較普通針刺的優(yōu)點(diǎn)為得氣快，可以更好的發(fā)揮穴位的治療作用，從而縮短吞咽功能恢復(fù)的療程［8］。并且風(fēng)府是臨床上治療內(nèi)風(fēng)的主穴，其針尖所指之處，即為疾病所在之位，快速并且可以得到良好的治療效果。對(duì)應(yīng)《針灸大成》所言“或針風(fēng)，先向風(fēng)府”。選取廉泉穴芒針治療，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·脹論》云：“廉泉玉英者，津液之道也?！薄躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》言：“治舌下腫難言，……舌根急縮，下食難?！薄夺樉募滓医?jīng)》言：“舌下腫，難以言，舌縱涎出，廉泉主之”，針刺廉泉以助津液濡潤、漫布咽部經(jīng)絡(luò)，以助食物咽下。金津、玉液為經(jīng)外奇穴，布有面神經(jīng)鼓索、三叉神經(jīng)的第三分支、舌神經(jīng)舌下神經(jīng)分支，主治重舌、舌腫，失語等病癥。治療時(shí)可采用毫針點(diǎn)刺出血，以清心瀉火、活血消腫，從而改善血液循環(huán)，使舌部功能恢復(fù)正常；也可采用廉泉透刺該穴。目前階段來看，臨床上有各種治療吞咽困難的中醫(yī)方法，如針灸康復(fù)訓(xùn)練、中藥、綜合療法以及心理療法等［9］。根據(jù)歷代針灸醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出，針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪作用，芒針是其中療效突出的特殊針刺方法，芒針屬于強(qiáng)刺激療法，在一定程度上彌補(bǔ)了毫針、皮膚針等淺刺針法刺激量不足的缺陷［10-12］。

4 結(jié) 語

中風(fēng)后并發(fā)癥諸多，但吞咽障礙是其中較為嚴(yán)重一種，究其原因是可影響飲食和營養(yǎng)吸收，吸入性肺炎也較為常見，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)生命危險(xiǎn)，故本病會(huì)造成嚴(yán)重的心理和生理雙重?fù)p害，從而導(dǎo)致病死率的增加。芒針針刺每個(gè)穴位的方法也不僅限于一種，例如天突也可采取芒針彎刺手法進(jìn)行治療，臨床上也曾取得了有效的反饋［13］。周婷主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，芒針手法的主要特點(diǎn)是循經(jīng)透刺，使針達(dá)病所，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血的作用，且芒針選穴精簡(jiǎn)、直指病所，進(jìn)針較深、刺激強(qiáng)烈，故此法得氣迅速，起效顯著。選用天突、廉泉、承漿等穴位是依據(jù)“腧穴所在、主治所及”，以起到調(diào)神導(dǎo)氣、通絡(luò)利咽之功效。而芒針針刺近部穴位可不斷刺激并調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞，通過改善腦部供血，可有效改善吞咽功能。用芒針針刺不同經(jīng)脈的穴位，可加強(qiáng)經(jīng)脈之間的溝通聯(lián)系，以促進(jìn)氣血、陰陽之間的平衡，更好的治其病因，治其癥狀。