急性腎損傷危險(xiǎn)因素的預(yù)警

趙曉毅 孟祥娟 馬遠(yuǎn)

摘 要：目的：調(diào)查發(fā)生急性腎損傷（AKI）的危險(xiǎn)因素，并應(yīng)用評(píng)分預(yù)警系統(tǒng)評(píng)分，識(shí)別高?；颊?，早期預(yù)防AKI。方法：收集2016年8月至2018年8月我院住院患者，包括患者性別、年齡、病史、病因、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療措施等，以單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素，再進(jìn)行Logistic回歸分析，明確AKI相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并對(duì)各因素進(jìn)行評(píng)分，創(chuàng)建預(yù)警系統(tǒng)，并進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果：AKI患者中，腎前性為主要病因，合并高血壓、糖尿病、心力衰竭的患者更容易發(fā)生AKI，年齡越大，發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)越高。結(jié)論：AKI患者危險(xiǎn)因素評(píng)分越高，其發(fā)病率就越高，有助于臨床醫(yī)生早期識(shí)別AKI，預(yù)防AKI的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：急性腎損傷;危險(xiǎn)因素;預(yù)警系統(tǒng)

中圖分類號(hào)：R692? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1673-260X（2022）02-0053-03

AKI作為臨床常見的危急重癥，涉及到臨床多個(gè)科室，病因復(fù)雜，病情嚴(yán)重，發(fā)病率高，病死率高。近年來隨著人口的老齡化，在急性腎損傷中老年患者逐年增多。臨床中各種大手術(shù)的廣泛開展，抗生素、免疫抑制劑等藥物種類和使用頻率增多及各種造影劑檢查、化學(xué)療法、放射治療、介入治療日益普及，導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)病率明顯升高，住院患者發(fā)病率達(dá)l%～5%，重癥監(jiān)護(hù)病房中高達(dá)20%～ 30%。近年急性腎損傷的發(fā)病率明顯升高，每年約1300萬人發(fā)生急性腎損傷（其中發(fā)展中國(guó)家的患者占85%），約170萬人死于急性腎損傷及其并發(fā)癥。分析AKI相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，早期識(shí)別AKI，改善住院AKI患者的預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

通過查詢2016年1月至2018年12月所有住院患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院進(jìn)行過2次及以上的血肌酐檢查，至少兩次肌酐值相差1.5倍以上;（2）最小血肌酐>40mmol/L;（3）年齡大于16歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎衰竭需規(guī)律血液透析者，病史缺失或不完整患者。

1.2 數(shù)據(jù)采集

應(yīng)用我院病案室信息化系統(tǒng)篩選2016年1月至2018年12月所有住院患者。資料收集：住院患者的性別、年齡、民族、住院科室、主要診斷、出院診斷、合并癥（感染、糖尿病、高血壓、冠心病、心力衰竭及腎外器官衰竭如呼吸衰竭、肝臟衰竭）、腎損傷用藥史（抗生素、造影劑、抗腫瘤藥物及RASS阻斷劑）、AKI發(fā)生1周前手術(shù)史、低血壓史（<90/60mmHg）;檢測(cè)指標(biāo)：血肌酐、胱抑素C。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料用SPSS 20軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)+-標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，p<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 住院患者的基本資料

2.1.1 一般情況

2016年1月至2018年12月共住院患者36111例次，排除病史缺失及不完整病歷，最終有325例入選本研究。男女比例為1.39：1，年齡16-91歲，將研究對(duì)象按年齡分組，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)AKI的發(fā)病率是逐年增加，16～30歲、31～50歲、51～70歲及71歲以上患者AKI發(fā)病率分別是6.46%、20%、34.46%及39.08%，見表1。

2.1.2 科室分布

77.8%為內(nèi)科患者，20%為外科患者，2.15%為婦產(chǎn)科患者，內(nèi)科中腎內(nèi)科最常見（35.4%），其次為神經(jīng)內(nèi)科（7%）和消化內(nèi)科（6%）。外科患者中AKI最常見的分別是普外科（8.3%）、泌尿外科（6.8%）、神經(jīng)外科（2.2%）。

2.1.3 AKI患者病因分析

AKI的病因多樣（表2），根據(jù)發(fā)病環(huán)節(jié)可分為腎前性、腎性、腎后性三大類。本研究325例AKI患者中，腎前性原因165例（50.7%），腎性原因138例（42.5%），腎后性原因22例（6.8%）

2.1.4 合并癥情況

37.2%患者合并高血壓患者例，32.5%患者合并感染，20.2%合并糖尿病，1.6%患者合并高尿酸血癥。

2.1.5 腎損傷藥物應(yīng)用

本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生AKI1周內(nèi)有腎損傷藥物應(yīng)用占40%，最常見的腎損傷藥物依次為抗菌藥物、造影劑、化療藥物及解熱鎮(zhèn)痛藥。

2.1.6 手術(shù)史

10例有手術(shù)史。

2.2 住院患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

將患者年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、腎后性梗阻、血容量減少、腎損傷藥物、心力衰竭及腎外器官衰竭作為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析（表3），結(jié)果顯示：與發(fā)展成AKI有關(guān)的變量包括血容量減少、1周內(nèi)使用腎損傷藥物及腎外衰竭（p<0.05或p<0.01）。

3 討論

近年來急性腎損傷的發(fā)病率日趨升高，年增長(zhǎng)率高達(dá)11%。盡管重癥監(jiān)護(hù)治療水平和血液凈化技術(shù)不斷發(fā)展但AKI患者總病死率并沒有下降，越來越多的證據(jù)表明由AKI發(fā)展為慢性腎衰竭規(guī)律血液透析治療患者也不在少數(shù)，國(guó)外資料顯示，住院患者AKI的發(fā)生率13%-18%，高危患者發(fā)生率30-70%，病死率為23.9%[1，2]，國(guó)內(nèi)資料顯示，住院患者AKI的發(fā)生率0.41%-4.05%，病死率為12.7%-41.9%[3-5]，我們統(tǒng)計(jì)分析得出我院住院患者AKI的患病率0.9%，病死率13.2%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相符。在所有入選患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，感染、糖尿病、高血壓、腎前性、腎后性因素、創(chuàng)傷、手術(shù)、腎損傷藥物等因素都是發(fā)生AKI的原因，其中感染是常見原因，感染以高齡居多，且伴有較多的基礎(chǔ)疾病，一般情況差，常見如呼吸道、泌尿道感染，我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)AKI最終死亡的患者大多合并其他臟器衰竭，特別是合并高血壓、糖尿病、心力衰竭的患者更容易發(fā)生AKI，這可能由于AKI患者與其他器官衰竭的疾病發(fā)展中相互影響，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致患者不良預(yù)后，本研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，發(fā)生率逐漸增加，提示年齡越大，發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)越高，這可能因?yàn)槔夏耆松砟I臟儲(chǔ)備功能和代償能力下降，常合并各種基礎(chǔ)疾病有關(guān)，當(dāng)遭受外界打擊后更易出現(xiàn)失代償。同時(shí)藥物在臨床應(yīng)用過程中忽視了年齡及腎功能不全需要減量的問題，因此不規(guī)范的使用抗生素成為出現(xiàn)AKI的重要原因。我們的樣本發(fā)現(xiàn)，AKI主要發(fā)生在腎內(nèi)科，這可能與腎內(nèi)科醫(yī)生的重視程度有關(guān)，但是仍缺乏早期診斷的指標(biāo)，因此應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)AKI的認(rèn)識(shí)。

手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素中手術(shù)中缺血再灌注損傷是外科患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，術(shù)中術(shù)后各種原因引起的血容量不足，腎臟低灌、膿毒癥多臟器衰竭等均與AKI的發(fā)生及病死率增高有關(guān)，而腎損傷藥物、低血壓、各種急性腎小球疾病和血管炎是內(nèi)科中引起AKI的病因。隨著介入治療、抗生素、抗腫瘤藥物的廣泛使用，藥物性腎損害發(fā)病率也日益增高，腎毒性藥物是需要高度重視的一個(gè)因素，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

AKI通常是醫(yī)源性的。藥物的使用可引起AKI，無論是直接導(dǎo)致或是因影響血流動(dòng)力學(xué)間接導(dǎo)致，都應(yīng)仔細(xì)檢查，尤其是那些具有高風(fēng)險(xiǎn)的患者（（如老年患者，容量不足的患者，或聯(lián)合服用非甾體類抗炎藥NSAIDs、利尿劑和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)[RAAS]阻滯劑的患者）。藥物的持續(xù)時(shí)間和劑量應(yīng)盡量減少，如適當(dāng)，治療藥物應(yīng)該進(jìn)行監(jiān)測(cè)（例如，給予患者萬古霉素或氨基糖苷類）。電子警報(bào)可以提高對(duì)這些危險(xiǎn)組合的意識(shí)。值得注意的是，甚至局部給予NSAIDs也可以增加AKI的風(fēng)險(xiǎn)。隨著介入治療技術(shù)在心血管內(nèi)、外科、神經(jīng)內(nèi)科廣泛開展，造影劑腎損害發(fā)病率也逐漸升高，有報(bào)道，CIN發(fā)病率在0.6%-2.3%，具有高危因素如糖尿病、高血壓、心肌梗死、高齡等發(fā)病率可升至50%，造影劑用藥前后注意水化，監(jiān)測(cè)腎功及腎小球?yàn)V過率避免醫(yī)源性腎損傷。而抗生素、抗腫瘤藥物、RASS阻斷劑的廣泛使用，促使藥物性腎損害發(fā)病率也日益增高，腎毒性藥物是需要高度重視的一個(gè)因素，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

AKI的管理往往欠佳且會(huì)錯(cuò)失很多預(yù)防的機(jī)會(huì)。雖然腎臟科醫(yī)生早期參與似乎是有益的，非腎臟科醫(yī)師也應(yīng)該接受AKI的教育，他們最有可能是首先或主要涉及AKI患者的專業(yè)人員。

AKI是一個(gè)連續(xù)過程，對(duì)已經(jīng)受傷的腎臟來說防止額外的損害是至關(guān)重要的。從AKI恢復(fù)過來的病人應(yīng)該得到隨訪，因?yàn)橛行┤丝赡苡新阅I臟病加速的過程。避免中毒性腎損害和容量缺乏是預(yù)防院內(nèi)急性腎功能衰竭的關(guān)鍵。使用電子警報(bào)，例如血清肌酐值-識(shí)別AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者和調(diào)整藥物劑量是有用的，如果在整套護(hù)理框架內(nèi)加上特定的行動(dòng)和參與的意識(shí)。為了預(yù)防造影劑引起的AKI，中度風(fēng)險(xiǎn)患者可能受益于預(yù)先口服容量擴(kuò)張;在高?；颊咧校o脈輸注容量擴(kuò)張是優(yōu)選的。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究是回顧性研究，篩查主要是住院患者的血肌酐值，不同的醫(yī)生、不同的科室對(duì)于對(duì)AKI的重視程度不一樣，可能存在遺漏了部分輕度AKI;（2）我們僅選取了Scr及胱抑素C作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，這可能低估了AKI發(fā)病率;（3）本研究只是單中心研究，只能代表1個(gè)中心的發(fā)表情況。

綜上所述，AKI住院患者并不少見，發(fā)病率隨著年齡升高逐漸增加，其中腎前性因素是住院患者AKI發(fā)生最常見的原因，腎損傷藥物應(yīng)用、糖尿病、高血壓是AKI發(fā)展的危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)本病認(rèn)識(shí)，重視AKI發(fā)生的病因、危險(xiǎn)因素，重視高危人群腎功能的檢測(cè)，AKI的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)依然依賴腎臟活性的功能標(biāo)志物如腎小球?yàn)V過率（GFR）和尿量。目前，使用血清肌酐的增加作為測(cè)量GFR減少的替代物。然而，血清肌酐濃度與GFR的關(guān)系不是線性的，GFR已大幅下降時(shí)血清肌酐才開始上升。以后臨床中積極開展腎早損指標(biāo)如中性白細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL），它能高表達(dá)于受損腎小管促進(jìn)上皮細(xì)胞再生，在腎缺血后2-6小時(shí)NGAL血濃度及尿排泄量即增加，是敏感特異的急性腎損傷早期診斷指標(biāo)。對(duì)于早期診斷和防治極其重要，降低AKI的發(fā)病，改善患者預(yù)后，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

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收稿日期：2021-10-21

基金項(xiàng)目：赤峰市自然科學(xué)科研課題（SZR2019181）

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