姚紅萍

胰島素自身免疫綜合征（IAS）又稱平田病（Hirata's disease），是由于血清中內源性胰島素誘導的高效價胰島素自身抗體（IAA）和高濃度免疫活性胰島素相互作用所引起以反復性、嚴重自發(fā)性低血糖為特征的一種罕見自身免疫性疾病[1]。當觸發(fā)因素作用于潛在的易感基因背景時極易誘發(fā)IAS，其中含巰基藥物被認為是暴露與IAS發(fā)展有關的藥物。反復低血糖會引發(fā)患者認知功能障礙，導致大腦注意、記憶、語言、思維等異常，并增加心血管疾病發(fā)生率及病死率，加重疾病軀體癥狀[2]。以反復低血糖為主要表現(xiàn)的IAS具有較差的規(guī)律性和特異性，易出現(xiàn)誤診和漏診，且缺乏確定的特定治療方法，從而增加臨床精準護理難度[3-4]，因此臨床醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)、及早治療以及實施精準護理極為重要。我院于2021年4月收治1例因甲狀腺功能亢進癥外院服用甲巰咪唑誘發(fā)胰島素自身免疫綜合征的患者，經綜合治療和精準護理，患者低血糖癥狀迅速糾正，軀體癥狀恢復良好?，F(xiàn)將護理體會報道如下：

1 病例資料

患者男，38歲，于2021年3月4日因心慌不適伴有食欲亢進就診于當地醫(yī)院，診斷為甲狀腺功能亢進癥，予以甲巰咪唑（1天3次，1次10 mg）聯(lián)合普萘洛爾（1天3次，1次20 mg）口服治療，服藥后出現(xiàn)全身皮疹于3月22日前往當地醫(yī)院就診考慮甲巰咪唑過敏予以停藥后改用丙硫氧嘧啶口 服（1天3次，1次100 mg）。2021年3月26日中午12點左右無明顯誘因下騎車過程中突發(fā)雙下肢乏力，再次就診于當地醫(yī)院，住院期間雙下肢乏力癥狀自發(fā)緩解，于次日凌晨0點左右無明顯誘因下突發(fā)意識不清，予以鎮(zhèn)靜處理。2021年4月4日以“甲狀腺功能亢進癥1月余，反復意識不清3天”為主訴收治我院ICU，經抗感染、脫水降顱壓、呼吸機呼吸支持、營養(yǎng)神經、抑酸、補液等綜合治療后呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，轉入我科進一步診治。自發(fā)病以來，患者有心慌不適、食欲亢進等癥狀，精神狀態(tài)及體力一般，睡眠良好，大小便正常，體質量無明顯變化。

患者入院時查糖化血紅蛋白（HbA1c）6.90%，糖尿病自身抗體系列：抗胰島素抗體:陽性+++。住院期間多次進行胰島素C肽釋放試驗檢查，結果示：胰島素顯著升高，最高胰島素值達1344.56 pmol/L，C肽最高2.21 nmol/L。治療過程中頻發(fā)低血糖，最低靜脈血糖：1.25 mmol/L。排除胰島β細胞瘤、B型胰島素抵抗綜合征、糖耐量受損及早期糖尿病等疾病，考慮患者既往因甲狀腺功能亢進癥有甲巰咪唑用藥史，且服藥后出現(xiàn)反復低血糖和意識喪失等臨床表現(xiàn)，結合入院后血胰島素水平、胰島素C肽、胰島素自身抗體等結果，均符合IAS診斷標準[5]。

2 治 療

患者入院后于4月7日加用阿卡波糖50 mg tid口服，4月9日將阿卡波糖調整為100 mg tid口服，劑量調整后患者反復低血糖癥狀逐漸控制（見圖1），至4月12日病情穩(wěn)定行放射性核素碘131治療。放射性核素碘131治療后于4月14日加用醋酸潑尼松10 mg tid口服，未再出現(xiàn)低血糖癥狀。4月20日患者病情穩(wěn)定，帶藥出院。隨訪6個月未出現(xiàn)低血糖癥狀。

3 護 理

3.1 指導正確合理用藥 對有明確藥物誘因的IAS患者，首先應及時停止使用相關藥物。本例囑患者避免再次使用含有巰基的藥物，以避免低血糖癥狀的再次發(fā)生。停用誘發(fā)藥物后需調整血糖波動，應用α-糖苷酶抑制劑與第一口飯同嚼服以延緩因葡萄糖攝取過多而引發(fā)的低血糖。嚴重低血糖發(fā)作時需靜脈注射葡萄糖。鑒于IAS的自身免疫性質，醫(yī)囑口服皮質類固醇激素以消除低血糖癥狀[4]。服用激素需關注有無水鈉儲留、感染，同時注意飲食控制。

3.2 實施個體化飲食方案，調整飲食結構 飲食干預是調整血糖波動的重要基石。IAS典型表現(xiàn)是高胰島素血癥性低血糖，低血糖發(fā)作與進餐有關，多數患者出現(xiàn)餐后反應性低血糖，包括早期餐后高血糖和隨后的反應性低血糖。這是因為患者在進餐或口服葡萄糖后，胰島素自身抗體與胰島素的快速結合，導致激素的生物活性下降，這反過來又導致胰島素分泌延長，而形成的胰島素自身抗體復合物在餐后3～4 h后分解，釋放大量胰島素，從而導致低血糖[6]。通過調整飲食結構，予高蛋白、高纖維以及低碳水化合物飲食并少食多餐可避免肌肉蛋白分解、增加飽腹感并延緩胃排空，從而減少因餐后高血糖引起的胰島素釋放[6]。

玉米淀粉是從玉米中提取的一種抗消化的葡萄糖聚合物，在食用過程中通過提供可持續(xù)的葡萄糖供應延遲腸道吸收，避免餐后血糖峰值。本例患者由內分泌科醫(yī)生、糖尿病?？谱o士、營養(yǎng)師、患者及其家屬共同制訂四餐式飲食方案并記錄飲食日記，同時兼顧低碘飲食。在動態(tài)追蹤血糖波動趨勢下，根據夜間低血糖發(fā)作次數，指導患者睡前飲用50 g玉米淀粉水溶液混合物。本例通過實施個體化飲食方案，在治療過程中低血糖的發(fā)生概率大大降低，提高了患者的生活質量。

3.3 強化血糖監(jiān)測，建立個體化的血糖控制目標 反復發(fā)作的嚴重低血糖是IAS的特征性表現(xiàn)，且其低血糖癥狀缺乏特異性，發(fā)作時間無明顯規(guī)律。避免低血糖的關鍵在于強化血糖監(jiān)測，建立個體化的血糖控制目標。通過連續(xù)的血糖監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測可能會出現(xiàn)的高血糖和低血糖水平警報以及血糖趨勢信息，迅速識別低血糖發(fā)作并提高患者自我監(jiān)測的依從性，有助于降低糖尿病患者HbA1c濃度。閃光血糖監(jiān)測（FGM）是一種間歇掃描的連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)，可用于頻繁監(jiān)測血糖濃度，通過低成本的非侵入性工具減少指測血糖的負擔，增加監(jiān)測簡單性并降低成本，是一種成功應用于IAS管理的監(jiān)測工具。本例參考2015年版《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南》[6]，根據患者病情的實際需要決定血糖監(jiān)測的頻率和時間，患者入院時HbA1c未達標，在治療前期需連續(xù)監(jiān)測血糖3天，每天監(jiān)測7點血糖，包括早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前，基于安全的前提下，在獲得充分的血糖數據后，將HbA1c目標設定在7%～9%?；颊呷朐汉蠹词褂盟哺羞B續(xù)血糖監(jiān)測，同時配合毛細血管血糖和靜脈血糖監(jiān)測動態(tài)了解血糖變化，以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖現(xiàn)象并給予處理。針對本例患者，指導其加強自我血糖監(jiān)測，幫助理解保持血糖控制的重要性，教育正確識別低血糖的癥狀和體征，并制定個體化監(jiān)測方案，確保低血糖風險的最小化。

3.4 甲亢及甲亢放射碘治療相關護理 甲狀腺功能亢進患者常因甲狀腺激素釋放過多引起身體機能和交感神經異常興奮引發(fā)代謝代謝活動增加，且甲狀腺激素會減低胰島素敏感度，加快肝糖原分解，進而造成血糖不穩(wěn)，出現(xiàn)餐前或者夜間低血糖，而Graves病與IAS相互影響，往復循環(huán)，加重患者的機體損害[7]。放射性核素碘能夠有效地降低甲狀腺激素合成量，減輕甲狀腺組織的破壞程度，具有安全、經濟簡便、治療效果好等優(yōu)點，已成為大多數成年Graves患者治療的重要手段。針對Graves病合并IAS的患者，在糾正并預防低血糖發(fā)作時還需行放射性核素碘131治療[3]。在放射性核素碘131治療前監(jiān)測患者生命體征的變化，尤其關注心率和血壓。同時，進一步進行心電圖檢查以避免出現(xiàn)房性心律失常，指導患者不要揉壓腫大甲狀腺。治療后指導患者適量飲水，2 h后可以進食。指導甲狀腺功能亢進癥癥狀有無進一步加重表現(xiàn)：食欲亢進、體質量減輕、心悸、手指震顫、呼吸困難、疲勞、腹瀉、熱不耐受和出汗等，強調日常生活中應注意休息，防止感染，避免勞累和精神刺激。出院后隨訪內容包括患者的癥狀和體征、實驗室檢查如FT3、FT4、TSH等。本例患者在治療后1～6個月內進行隨訪并指導患者常規(guī)復診，密切觀察患者的病情變化。該患者放射碘治療后生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生甲亢危象。

3.5 心理護理 患者反復低血糖發(fā)作直接影響行為管理和生活質量，擔憂、恐懼情緒和痛苦相關經歷可能會誘發(fā)或加重病情。通過加強與患者溝通，向患者說明疾病和情緒的關系，為其提供信息和行為管理計劃，提高治療積極性；鼓勵患者積極參與社會活動，多與家人同事、朋友溝通，獲取社會支持，以利于康復。

總之，IAS患者在反復低血糖發(fā)作的同時常伴有糖耐量減低，胰島素與自身抗體結合和解離不受血糖調控，造成反復低血糖與高血糖并存。因此，要求護理人員應具有高度的責任心，扎實的糖尿病及相關疾病知識，掌握病情觀察重點，及時處理應對突發(fā)事件的發(fā)生，保障患者安全；根據患者的特點制定個體化健康教育計劃，讓患者及其家屬掌握疾病相關知識；同時，關注患者心理狀態(tài)，緩解其焦慮情緒，促進患者的身心康復。