溫州市中醫(yī)院骨科(325000) 項(xiàng)少茜 周雪來 金聰慧

【提 要】 目的 了解意外傷害骨科手術(shù)患者事件影響程度和社會(huì)支持現(xiàn)狀以及應(yīng)對(duì)方式的影響。方法 篩選2017年7月至2020年7月入我院骨科發(fā)生意外傷害并接受手術(shù)治療的患者615例，采用問卷調(diào)查的方式調(diào)查意外傷害骨科手術(shù)患者事件影響程度、社會(huì)支持現(xiàn)狀和應(yīng)對(duì)方式。結(jié)果 患者的不同性別、年齡、意外傷害發(fā)生原因分布和損傷部位之間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；意外傷害骨科手術(shù)患者的事件影響程度量表(IES-R)總分為(33.71±11.79)分，其中IES-R總分低于35分的患者263例(42.76%)，IES-R總得分大于等于35分的患者352例(57.24%)。社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)總分為(38.69±9.71)分，應(yīng)對(duì)方式問卷(CSQ)總分為(3.16±1.24)分；SSRS總分的主觀支持、客觀支持、支持利用度與CSQ的解決問題、求助、合理化均存在正相關(guān)性(P<0.05)，與CSQ的回避、自責(zé)、幻想均存在負(fù)相關(guān)(P<0.05)；IES-R總分中回避、闖入、高警覺與CSQ的解決問題、求助、合理化均呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與CSQ的回避、自責(zé)、幻想均呈現(xiàn)正相關(guān)(P<0.05)；結(jié)構(gòu)方程模型分析表明，事件影響程度對(duì)意外傷害骨科手術(shù)患者應(yīng)對(duì)方式有直接的預(yù)測(cè)作用(P<0.05)。結(jié)論 社會(huì)支持在應(yīng)對(duì)方式和事件影響程度中起中介作用，提示醫(yī)護(hù)人員以及家屬應(yīng)采取積極有效應(yīng)對(duì)方式，提高患者的社會(huì)支持度從而降低事件的影響程度，使患者在良好的狀態(tài)下恢復(fù)健康。

傷害往往是由于突發(fā)性事件導(dǎo)致的身體急性損傷，傷害死亡占比較高，位于死因的第五位[1]。近年來，交通事故的死亡率明顯上升，男性在道路傷害的死亡率高于女性[2]。意外傷害是指外來的、非本意的、非疾病的、突發(fā)的使身體受到傷害，嚴(yán)重會(huì)造成組織損害或者器官解剖結(jié)構(gòu)破壞，致使生產(chǎn)力的損失[3]。骨科手術(shù)患者通常遭受到意外的傷害，致使身體的完整性受到損害，加之骨折后的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，不僅給患者生理上和心理上帶來傷害[4]，而且也給社會(huì)和家庭造成了一定的影響。交通事故和跌倒損傷是意外傷害的主要原因，具有高致殘性和致死性[5]。目前保守治療已經(jīng)不是骨折治療的首選，隨著骨科手術(shù)技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，骨科手術(shù)治療能夠快速減輕患者的痛苦，縮短患者的康復(fù)時(shí)間。但骨科手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，創(chuàng)面大，外傷嚴(yán)重者多需要植入內(nèi)固定，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)更高，相對(duì)費(fèi)用也就更高[6]，給患者以及家屬帶來了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了解意外傷害骨科手術(shù)對(duì)患者的影響程度，我們對(duì)其進(jìn)行問卷調(diào)查，旨在為意外傷害的預(yù)防和術(shù)后康復(fù)提供策略依據(jù)。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象

篩選2017年7月至2020年7月入我院骨科發(fā)生意外傷害并接受手術(shù)治療的患者623例。納入標(biāo)準(zhǔn)：由于交通肇事、體育運(yùn)動(dòng)、高空墜落等各種意外傷害導(dǎo)致的骨折病例；同意進(jìn)行骨科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷不明確的患者；患者臨床資料不完整。

2.調(diào)查問卷

以調(diào)查問卷的方式對(duì)患者的一般資料分布情況和事件影響程度進(jìn)行調(diào)查。

(1)自制一般資料調(diào)查問卷，主要包括意外傷害骨科手術(shù)患者的性別、年齡、意外傷害發(fā)生時(shí)間、意外傷害發(fā)生原因分布和損傷部位。

(2)意外傷害骨科手術(shù)患者事件影響程度使用事件影響程度量表(IES-R)進(jìn)行評(píng)定，該量表是由Horowitz編制，黃國(guó)平等[7]進(jìn)行漢化修訂，包括回避、闖入和高警覺3個(gè)維度，共計(jì)22個(gè)條目，0分為無影響程度，1分為輕度影響程度，2分為中度影響程度，3分為重度影響程度，4分為極重度影響程度，滿分88分，得分越高，事件的影響程度越大，得分越低，事件的影響程度越小，IES-R量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.73。

(3)應(yīng)對(duì)方式評(píng)定采用應(yīng)對(duì)方式問卷(CSQ)，該量表包括6個(gè)內(nèi)容，為解決問題、退避、求助、自責(zé)、幻想、合理化，共計(jì)62個(gè)條目，每個(gè)條目按照“是”和“否”計(jì)分，是為1分，否為0分。無法進(jìn)行填寫的患者，由其家屬代為填寫。(4)社會(huì)支持現(xiàn)狀采用社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)進(jìn)行評(píng)定，該量表由肖水源編制[8]，該量表包含3個(gè)維度，即主觀支持、客觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度，共計(jì)10個(gè)條目，1～4和8～10條目，只有一個(gè)選項(xiàng)，5條四項(xiàng)為總分，6和7條，按照來源情況計(jì)分，無來源計(jì)0分。分值越高，社會(huì)支持度越高。

3.調(diào)查方法

采用調(diào)查問卷方法，獲得醫(yī)院相關(guān)部門同意后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，對(duì)納入的患者逐一告知此次研究的目的，使患者知情確認(rèn)，并簽訂知情確認(rèn)書。在問卷調(diào)查過程中，研究者采用統(tǒng)一的語言指導(dǎo)調(diào)查者完成問卷調(diào)查情況，問卷完成時(shí)間的15min，調(diào)查問卷當(dāng)場(chǎng)收回，以確保問卷的有效性。本次發(fā)放問卷623份，回收問卷615份，回收問卷有效率為98.72%。

4.統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

1.受調(diào)查者一般資料分布情況

結(jié)果顯示，患者的不同性別、年齡、意外傷害發(fā)生原因分布和損傷部位之間對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 意外傷害骨科手術(shù)患者一般資料分布情況

2.受調(diào)查者的事件影響程度、社會(huì)支持現(xiàn)狀和應(yīng)對(duì)方式現(xiàn)狀

615例意外傷害骨科手術(shù)患者的IES-R總分為(33.71±11.79)分，其中IES-R總分低于35分的患者263例，占比42.76%，IES-R總得分大于等于35分的患者352例，占比57.24%。SSRS總分為(38.69±9.71)分，平均分為(1.52±0.47)分，CSQ總分為(3.16±1.24)分，平均分為(0.05±0.02)分，具體見表2。

表2 意外傷害骨科手術(shù)患者影響程度和社會(huì)支持得分情況

3.事件影響程度、社會(huì)支持現(xiàn)狀與應(yīng)對(duì)方式相關(guān)性分析

SSRS總分、主觀支持、客觀支持、支持利用度與CSQ的解決問題、求助、合理化均存在的正相關(guān)性(P<0.05)，與CSQ的回避、自責(zé)、幻想均存在負(fù)相關(guān)(P<0.05)；IES-R總分中回避、闖入、高警覺與CSQ的解決問題、求助、合理化均呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與CSQ的回避、自責(zé)、幻想均呈現(xiàn)正相關(guān)(P<0.05)，具體見表 3。

表3 事件影響程度、社會(huì)支持現(xiàn)狀與應(yīng)對(duì)方式相關(guān)性分析(r值)

4.意外傷害骨科手術(shù)患者事件影響程度與社會(huì)支持現(xiàn)狀與應(yīng)對(duì)方式的路徑分析

以事件的影響程度為自變量，以社會(huì)支持現(xiàn)狀為中介變量，應(yīng)對(duì)方式為因變量的假設(shè)模型，并對(duì)模型進(jìn)行修正，通過路徑進(jìn)行分析，得出適配度良好，χ2/df=2.194，適配度指數(shù)(GFI)=0.957，調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.932，比較適配指數(shù)(CFI)=0.961，漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)=0.029，事件影響程度對(duì)意外傷害骨科手術(shù)患者應(yīng)對(duì)方式有直接的預(yù)測(cè)作用(P<0.05)，并通過社會(huì)支持現(xiàn)狀的中介作用直接影響患者應(yīng)對(duì)方式，見圖1。

圖1 事件影響程度與社會(huì)支持現(xiàn)狀與應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系模型

討 論

意外傷害一般是指在無意識(shí)和意料之外的情況下，導(dǎo)致組織和器官結(jié)構(gòu)破壞和生理功能出現(xiàn)紊亂，是重要的全球性公共衛(wèi)生問題[9]。意外傷害一般滿足三個(gè)條件，即非預(yù)見性、突然的和外來引起的，比如跌落、交通相關(guān)損傷和擠壓傷等，其中骨折是意外傷害比較常見的損傷之一，跌落損傷和交通相關(guān)損傷極易導(dǎo)致骨折的發(fā)生[10]。相關(guān)研究報(bào)道，四肢損傷占據(jù)首位，且骨折的發(fā)生率極高[11]。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)發(fā)生意外傷害的概率明顯高于經(jīng)濟(jì)發(fā)展一般的地區(qū)，主要原因可能是由于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)車輛較多，交通擁擠，工作壓力較大，由于時(shí)間緊張而破壞了交通規(guī)則，導(dǎo)致交通事故發(fā)生率較高。另有研究報(bào)道，意外傷害排名第二位的是跌落傷害，跌落傷害中男女比例約為1.6∶1[12]。建筑工地施工高處墜落是跌落傷害的主要原因，以青壯年為主，常常發(fā)生腰椎骨折和跟骨骨折[13]，主要發(fā)生原因是由于施工現(xiàn)場(chǎng)的工作人員安全措施不到位、安全知識(shí)缺乏和違規(guī)操作等。

事件影響程度是指意外傷害骨科手術(shù)事件對(duì)患者造成的影響，通常采用事件影響程度量表來檢測(cè)患者創(chuàng)傷后的影響程度。本研究通過對(duì)615例意外傷害骨科手術(shù)患者的調(diào)查資料進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，意外傷害骨科手術(shù)患者中，男性占比明顯高于女性患者，且30～49歲中青年發(fā)生意外傷害的占比較高。另外，意外傷害發(fā)生主要原因是交通傷害和跌落傷害，發(fā)生率分別為43.41%和31.71%，且下肢和上肢骨折的患者最多。同時(shí)對(duì)意外傷害骨科手術(shù)的患者進(jìn)行影響程度量表測(cè)評(píng)發(fā)現(xiàn)，615例意外傷害骨科手術(shù)患者中IES-R總分35分以上的患者占比高于IES-R總分35分以下的患者，說明意外傷害骨科手術(shù)對(duì)患者影響程度處于中等偏下水平。采用應(yīng)對(duì)方式問卷(CSQ)和社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)進(jìn)行評(píng)定發(fā)現(xiàn)，患者應(yīng)對(duì)方式處于一般水平，社會(huì)的支持度相對(duì)來說較高。社會(huì)支持是指來自各個(gè)方面的物質(zhì)和精神的幫助和支持，比如來自單位工會(huì)組織、家庭、朋友和其他個(gè)人的組織等，社會(huì)的支持對(duì)患者適應(yīng)疾病的能力起著正向作用，可改變患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)方式[14]。通過Person相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，SSRS總分、主觀支持、客觀支持、支持利用度與CSQ的解決問題、求助、合理化均存在正相關(guān)，與CSQ的回避、自責(zé)、幻想均存在負(fù)相關(guān)；IES-R中回避、闖入、高警覺與CSQ的解決問題、求助、合理化均存在負(fù)相關(guān)，與CSQ的回避、自責(zé)、幻想均存在正相關(guān)。家庭是主要的社會(huì)體系，家庭給予患者的精神上和物質(zhì)上的支持屬于客觀的社會(huì)支持，能夠減輕患者對(duì)疾病的擔(dān)心和敏感程度，保持良好心情，有利于疾病的快速康復(fù)[15]。

通過結(jié)構(gòu)方程模型分析表明，事件的影響程度對(duì)意外傷害骨科手術(shù)患者應(yīng)對(duì)方式具有直接的預(yù)測(cè)作用，社會(huì)支持可以正向預(yù)測(cè)患者術(shù)后的應(yīng)對(duì)方式，事件影響程度在其中起到中介作用，間接影響著患者對(duì)術(shù)后現(xiàn)象的應(yīng)對(duì)方式。本研究結(jié)果提示在臨床護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員以及家屬應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，適當(dāng)?shù)亟o予心理疏導(dǎo)，改變消極的看法，形成新的認(rèn)知狀態(tài)，最終使患者在良好的狀態(tài)下恢復(fù)健康。