朱海玲 符津山 商 穎

【提 要】 目的 探討基于傾向性評分匹配的妊娠高血壓綜合征發(fā)生的危險因素。方法 采用傾向性評分方法對2016年3月-2017年3月本院收治的152例妊娠高血壓綜合征患者與260例正常孕婦進(jìn)行相關(guān)變量的匹配，成功匹配到68對。最終確立不良情緒、高同型半胱氨酸濃度、C型反應(yīng)性蛋白(C-reactive protein，CRP)水平、血清鈣離子濃度、血紅蛋白水平、葉酸水平、維生素B12水平為最終變量，比較匹配后兩組受試者上述因素的發(fā)生情況，進(jìn)行妊娠高血壓綜合征發(fā)生的logistic危險因素分析。結(jié)果 血清鈣離子濃度、葉酸、維生素B12為妊娠高血壓綜合征發(fā)生的保護(hù)性因素。高同型半胱氨酸、CRP濃度為妊娠高血壓綜合征發(fā)生的獨立危險因素。結(jié)論 在傾向性評分匹配的基礎(chǔ)上進(jìn)行妊娠高血壓綜合征發(fā)生的危險因素回歸分析，能夠有效降低變量間的混雜效應(yīng)。

妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高癥)為妊娠期特有的常見疾病，妊娠期婦女在妊娠20周到產(chǎn)后兩周，可出現(xiàn)血壓的上升，出現(xiàn)蛋白尿以及浮腫，急劇的體重增加等癥狀[1]。病情比較嚴(yán)重還可能出現(xiàn)頭痛、視力模糊、腹痛等情況。如果不得到及時治療的話，可能會產(chǎn)生全身性痙攣、昏迷、心腎功能衰竭的癥狀，甚至造成母子死亡[2]。關(guān)于妊娠高血壓綜合征的病因、危險因素、診斷指標(biāo)的研究為臨床研究的熱點[3-4]，也是學(xué)者們亟待解決的問題。妊娠高血壓綜合征發(fā)生的危險因素較多，環(huán)境因素、遺傳因素、心理因素、孕婦因素、胎兒因素等均可導(dǎo)致妊高癥的發(fā)生。本研究擬采用傾向性評分匹配的方法，探討其在控制一些無法改變的混雜因素基礎(chǔ)上，分析非控制因素危險度，以評價該方法的有效性和可信性，為臨床相關(guān)研究提供客觀依據(jù)和參考。

資料與方法

1.一般資料

回顧性收集2016年3月-2017年3月本院收治的妊娠高血壓綜合征患者與正常孕婦的臨床資料。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出152例妊娠高血壓綜合征患者(設(shè)為病例組)與260例正常孕婦(設(shè)為對照組)，納入本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；一般資料及臨床資料完整；符合知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：一般資料及臨床資料不完整。本研究方案及方法經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。

2.研究方法

(1)傾向性評分匹配

采用傾向性評分匹配與傳統(tǒng)匹配方式相結(jié)合方法，首先將病例組與對照組進(jìn)行精確匹配，再采用傾向性評分進(jìn)行其他因素匹配。傾向性評分模型以年齡、孕前BMI、產(chǎn)次、工作性質(zhì)、家庭人均月收入、文化程度、高血壓家族史等無法改變的變量，或明顯與妊娠高血壓綜合征有關(guān)的變量為自變量，建立logistic回歸模型。利用回歸模型計算每個受試者發(fā)生妊娠高血壓綜合征的概率，作為傾向性評分。以1∶1的比例匹配病例組與對照組，先以傾向性評分精度0.00001作匹配，然后精度逐步遞減至0.01。最終成功匹配到68對。見表1。

(2)危險因素分析

采用文獻(xiàn)回顧的方法，最終確立不良情緒、高同型半胱氨酸濃度、C型反應(yīng)性蛋白(C-reactive protein，CRP)水平、血清鈣離子濃度、血紅蛋白水平、葉酸水平、維生素B12水平為最終變量，比較匹配后兩組受試者上述因素的發(fā)生情況，進(jìn)行妊娠高血壓綜合征發(fā)生的危險因素分析。首先，進(jìn)行單因素分析；隨后，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)一步納入多因素回歸分析中。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

采用excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，完成傾向性評分模型的構(gòu)建及分析。采用標(biāo)準(zhǔn)化差異檢驗匹配后協(xié)變量的均衡性。利用匹配后的數(shù)據(jù)進(jìn)行妊娠高血壓綜合征的logistic回歸分析。假設(shè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1.基本信息

采用傾向性評分匹配前，病例組年齡、孕前BMI、產(chǎn)次均高于對照組，兩組間工作性質(zhì)、家庭人均月收入、文化程度、高血壓家族史等情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)傾向性評分匹配后，兩組在年齡、孕前BMI、產(chǎn)次、工作性質(zhì)、家庭人均月收入、文化程度、高血壓家族史等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。比較傾向性評分匹配前后標(biāo)準(zhǔn)化差異，從圖1可見，匹配后各變量標(biāo)準(zhǔn)化差異對應(yīng)點更接近0，說明匹配效果較好。

表1 傾向性評分匹配前后兩組患者基線特征[n(%)]

圖1 匹配前后標(biāo)準(zhǔn)化差異

2.傾向性評分匹配后妊娠高血壓綜合征單因素分析

統(tǒng)計結(jié)果顯示，病例組不良情緒患者的比率、高同型半胱氨酸濃度、CRP水平均明顯高于對照組，血清鈣離子濃度、血紅蛋白水平、葉酸水平、維生素B12水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 傾向性評分匹配后妊娠高血壓綜合征單因素分析

3.傾向性評分匹配后妊娠高血壓綜合征多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量設(shè)為自變量，將是否發(fā)生妊娠高血壓綜合征設(shè)為因變量。進(jìn)行賦值(表3)，均納入logistic多因素回歸分析。最終篩選出血清鈣離子濃度、葉酸、維生素B12為妊娠高血壓綜合征的保護(hù)性因素。高同型半胱氨酸、CRP濃度為妊娠高血壓綜合征發(fā)生的獨立危險因素。見表4。

表3 各研究變量及賦值方法

由表4中相應(yīng)統(tǒng)計量可知，血清鈣離子濃度高于平均值，妊娠女性發(fā)生妊高癥的風(fēng)險大約降低20%(OR=1.213)；血中葉酸、維生素的濃度高于平均值，妊娠女性發(fā)生妊高癥的風(fēng)險將分別降低31%、35%(OR=1.316，1.350)。高同型半胱氨酸濃度高于平均值，妊娠女性發(fā)生妊高癥的風(fēng)險增加29.6%(OR=1.296)；CRP濃度高于平均值，妊高癥的風(fēng)險增加23.6%(OR=1.236)。

表4 傾向性評分匹配后妊娠高血壓綜合征的logistic多因素分析

討 論

近年來，關(guān)于妊高癥發(fā)生危險因素的相關(guān)研究臨床開展的較多，大多是通過分析導(dǎo)致妊高癥發(fā)生的危險因素來探討防護(hù)策略[5]。遺傳因素、營養(yǎng)因素、年齡、體重、經(jīng)濟(jì)收入、工作性質(zhì)、心理狀態(tài)等均被證實與妊高癥的發(fā)生有一定的關(guān)系[6]。臨床上在對妊高癥病例進(jìn)行危險因素的篩選時，通過患者的一般資料即可快速獲取上述信息。

傾向性評分匹配是一種降低混雜效應(yīng)，均衡處理組和對照組之間差異的受試者匹配方法[7]。本研究中將傾向性評分與傳統(tǒng)回歸分析法相結(jié)合，首先將年齡、孕前BMI、產(chǎn)次、工作性質(zhì)、家庭人均月收入、文化程度、高血壓家族史等無法改變的變量，或明顯與妊娠高血壓綜合征有關(guān)的變量為自變量，利用回歸模型進(jìn)行傾向性評分匹配，以提高兩組受試者上述變量之間的均衡性。最終成功匹配到68對，比較兩組間其它生化檢測指標(biāo)的差異。

經(jīng)多元回歸分析結(jié)果顯示，血清鈣離子濃度、葉酸、維生素B12為妊娠高血壓綜合征發(fā)生的保護(hù)性因素。高同型半胱氨酸、CRP濃度為妊娠高血壓綜合征發(fā)生的獨立危險因素。有研究表明，血清鈣離子濃度與妊娠高血壓發(fā)病有明顯的相關(guān)性，當(dāng)血清中鈣離子水平降低時，刺激甲狀旁腺激素分泌，腎小管對血清中鈣離子重吸收水平增加，鈣離子跨膜內(nèi)流，血管平滑肌興奮性增強(qiáng)，血壓升高[8]。本研究也發(fā)現(xiàn)，血清鈣離子濃度較高的妊娠女性發(fā)生妊高癥的風(fēng)險將降低20%左右，證實了上述觀點。

同型半胱氨酸在體內(nèi)主要通過再甲基化和轉(zhuǎn)硫途徑代謝，此過程需要葉酸、維生素B12、維生素B6參與，相關(guān)維生素的缺乏等均可導(dǎo)致血中同型半胱氨酸水平升高[9]。大量的研究發(fā)現(xiàn)，妊高癥患者血清中同型半胱氨酸水平的升高能夠增加妊高癥發(fā)生的風(fēng)險[10]。本研究也證實，葉酸、維生素B12為妊娠高血壓綜合征發(fā)生的保護(hù)性因素，而高同型半胱氨酸為妊娠高血壓綜合征發(fā)生的獨立危險因素。CRP的檢測在臨床中較為常見，是由肝臟合成的一種炎性反應(yīng)蛋白。妊高癥與母體血管內(nèi)的炎性反應(yīng)關(guān)系較為密切，因此有學(xué)者提出，可以通過檢測孕婦體內(nèi)的CRP水平預(yù)測體內(nèi)炎性反應(yīng)程度[11-12]。本研究中，CRP也是導(dǎo)致妊高癥發(fā)生的獨立危險因素，可能是妊高癥的孕婦血管長期受到異常血流和高壓的沖擊，因此炎性反應(yīng)增加。

綜上所述，妊娠高血壓綜合征的危險因素較多，采用傾向性評分匹配的方法能夠有效降低一些無法改變的變量或與妊娠高血壓綜合征有關(guān)的變量對危險因素統(tǒng)計結(jié)果的混雜效應(yīng)。