周晶

【摘要】中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學有著極大的差異，在臨床操作中擁有其與眾不同的思維與決策方法，因此在中醫(yī)臨床指南的制定中，不可僅僅是對現(xiàn)代臨床進行分析，而需要將證據(jù)提供者鎖定于對中醫(yī)在歷史上就產(chǎn)生深遠影響的一些中醫(yī)古籍上。而中醫(yī)古籍可充分協(xié)助中醫(yī)更好地弘揚與發(fā)展，其具有自身十分獨特的特征。在制定中醫(yī)臨床實踐指南時，中醫(yī)藥古典醫(yī)籍是十分關鍵的一些證據(jù)獲得方式，探索古籍中的一些資料可協(xié)助充分地引導中醫(yī)工作者做出臨床決策。本研究重點是基于現(xiàn)階段中醫(yī)藥臨床實踐指南的發(fā)展情況，且將古籍循證當做處理方式，探討分析中醫(yī)藥古典醫(yī)籍在臨床實踐指南制定中的處理方法，從而為中醫(yī)古籍使用在循證指南的制定帶來一定的條件，旨在推動中醫(yī)臨床循證指南在制定上獲得更大的進步。

【關鍵詞】中醫(yī)古典醫(yī)籍;中醫(yī)臨床實踐指南;循證醫(yī)學

課題：上海市衛(wèi)生健康委員會課題《上海市第二輪中醫(yī)專家社區(qū)師帶徒項目》，編號：ZY（2018-2020）-JCTS-1001）

中醫(yī)學是我國的先輩們和疾病抗爭的過程中獲得的珍貴資源，其多元化的理論和科學的醫(yī)療活動中擁有多元化的科學含義，是我國優(yōu)秀文化的核心構成要素。中醫(yī)藥古典醫(yī)籍為先輩們聰明才智的集中反映，在上下五千年中醫(yī)文化的積累下，針對傳承與弘揚我國的醫(yī)學，輸出各種中醫(yī)人才，發(fā)揮出了不可或缺的效果。以往中醫(yī)在給出臨床決策時，基本上都是結合我國歷史上盛行的一些醫(yī)學經(jīng)驗而進行，沒有證據(jù)方面的助力。由于循證醫(yī)學的持續(xù)進步，結合證據(jù)引導中醫(yī)臨床實踐持續(xù)獲得業(yè)界專業(yè)人士的關注，中醫(yī)循證臨床實踐指南由此而興起。尤其是黨的十九大報告提出“堅持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”，在中央政府對中醫(yī)行業(yè)的積極扶持下，循證性中醫(yī)臨床實踐指南在我國得到了快速發(fā)展，通過近幾年來國內(nèi)外中醫(yī)藥標準化項目的開展，陸續(xù)形成了一批采用國內(nèi)外公認的循證性臨床實踐指南編制方法的中醫(yī)臨床實踐指南。證據(jù)能為臨床實踐指南的制作奠定條件，而現(xiàn)階段指南的制定大部分都是結合西醫(yī)循證指南而進行，且與中醫(yī)臨床案例的特征還存在一定的差異。本研究針對該問題，探討中醫(yī)古典醫(yī)籍在臨床實踐指南制定中的應用，給出使用中醫(yī)藥古典醫(yī)籍當做臨床證據(jù)的核心來源，且對此給予介紹與解釋，旨在為中醫(yī)臨床實踐循證指南的設立奠定決策上的支持。

1.中醫(yī)藥臨床實踐指南發(fā)展現(xiàn)狀

臨床實踐指南（CPG）是上世紀由美國IOM組織給出的說法，即“針對特定情況，全面設立協(xié)助臨床醫(yī)生和患者做出合適醫(yī)療措施的參考性建議”。2011年又再次更新了定義，即“根據(jù)系統(tǒng)評估且對許多可被選取的干預方法實施利弊考量后給出的最佳指導建議。”臨床實踐指南是規(guī)范醫(yī)療行為的最佳指導意見，是科學評價證據(jù)、專家經(jīng)驗共識、患者意愿偏好的綜合，而循證則是當前主流臨床實踐指南的基石。臨床實踐指南是規(guī)范醫(yī)療行為的最佳指導意見，是科學評價證據(jù)、專家經(jīng)驗共識、患者意愿偏好的綜合，而循證則是當前主流臨床實踐指南的基石，通過專家共識綜合多種因素形成推薦意見是編制過程科學性的體現(xiàn)。

自20世紀80年代以來，因為我國對中醫(yī)藥事業(yè)的建設在日益提升其關注水平與中醫(yī)藥達成現(xiàn)代化與全球化的需求，陸續(xù)實施了各種中醫(yī)藥標準化分析項目，其中，涵蓋了分析使用在中醫(yī)藥臨床指標的標準程序，重點是根據(jù)全球臨床實踐指南設立程序予以修正。比如，趙靜等學者經(jīng)過對蘇格蘭院際間指南協(xié)作網(wǎng)（SIGN）等著名的全球臨床指南制定組織編制的一些重要文件予以梳理與研究，梳理了循證中醫(yī)藥臨床指南制定的程序和措施。目前，中醫(yī)藥行業(yè)己經(jīng)有了許多種疾病的中醫(yī)治療指南。然而，在初期制定的中醫(yī)藥臨床指南重點是根據(jù)專業(yè)人員達成的一致見解而獲得的，其合理性與實用性都沒有被大眾認可。90年代之后，由于循證醫(yī)學方法學在我國的大面積推廣與運用，我國有一些中醫(yī)藥方面的專業(yè)人士開始探索使用循證方式制定中醫(yī)藥臨床指南?，F(xiàn)階段，我國中醫(yī)藥臨床實踐指南重點是采用出書與發(fā)表期刊兩種方式被他人所知悉。在當前中醫(yī)藥臨床實踐指南制定規(guī)范中，將“古今中醫(yī)藥人員的統(tǒng)一觀點”當做重量級證據(jù)，其中涵蓋了古代醫(yī)籍記述、從古代使用到現(xiàn)在、現(xiàn)代專家調(diào)查建議獲得一致建議者。在證據(jù)分級方面，將專家建議設置成5級，然而中醫(yī)當前的治療方法中，梳理了先輩們的經(jīng)驗、同時根據(jù)自己的有益經(jīng)驗、構建個人醫(yī)療行為的決策引導措施，是最廣泛使用的治療措施，因此中醫(yī)藥古典醫(yī)籍循證在中醫(yī)的治療決策中更能匹配“客觀世界”的需求，更可以為中醫(yī)治療行為的合規(guī)化帶來啟發(fā)。

2.基于循證思想的中醫(yī)藥古典醫(yī)籍研究

對比現(xiàn)代醫(yī)學類資料，中醫(yī)藥古典醫(yī)籍作為中醫(yī)藥臨床實踐指南制定的重要證據(jù)，擁有其自己的一些特征。首先，中醫(yī)藥古典醫(yī)籍獲得了幾千年來弘揚過程中的考證，當前流傳者基本上都是被各種實踐所證實的，此類證實的證據(jù)等級可能超過一些專業(yè)人士的評估或短期部分人員的檢測。對中醫(yī)藥古典醫(yī)籍的梳理是大部分醫(yī)家學醫(yī)的重要途徑，也說明了中醫(yī)藥古典醫(yī)籍為醫(yī)家行醫(yī)的重要證據(jù)。中醫(yī)代代流傳下來的重要經(jīng)驗是一種與眾不同的“循證醫(yī)學”所帶來的產(chǎn)物，與簡單的專業(yè)人士自己的經(jīng)驗相比是存在差異的。其次，中醫(yī)藥古典醫(yī)籍身為臨床證據(jù)的提供者，更能滿足中醫(yī)臨床的決策需求。舉例，仲景的《傷寒》“撰用素問、九卷、八十一難、陰陽大論、胎臚要錄”。這說明了古籍對中醫(yī)臨床決策擁有引導性的價值，醫(yī)家的臨床決策重點源于對古籍的體驗與臨床經(jīng)驗兩個領域，而臨床經(jīng)驗中的一些內(nèi)容以著作的方式重新予以記錄和流傳。不同于中醫(yī)藥古典醫(yī)籍，現(xiàn)代書籍中的分析結果只是當做臨床決策中的一些助力，無法與中醫(yī)藥古典醫(yī)籍對中醫(yī)臨床實踐的引導作用相提并論，中醫(yī)臨床方法和西醫(yī)存在一定的差異，這牽涉到中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學的臨床行為方式存在差異。不僅如此，對比現(xiàn)代臨床分析資料，中醫(yī)藥古典醫(yī)籍更能反映中醫(yī)的決策參考，其通過多次的臨床實踐，其可信水平與可操作性十分優(yōu)秀。

3.中醫(yī)藥古典醫(yī)籍在臨床實踐指南制定中的應用策略

中醫(yī)藥古典醫(yī)籍作為臨床實踐指南的證據(jù)來源之一，對其合理應用可完善臨床指南對臨床實踐的指導作用。基于此，以解決中醫(yī)臨床所面對的決策問題為目的，提出制定更加符合中醫(yī)臨床特色的證據(jù)評價體系。在制定中醫(yī)藥臨床實踐指南時，需通過成立指南編制工作組、明確指南的主題與目的、形成證據(jù)、起草指南及指南的評審與定稿這一系列過程。中醫(yī)古典醫(yī)籍應用于中醫(yī)臨床的基礎在于中醫(yī)古籍的實用性及可評價性，所以，證據(jù)的檢索在指南制定中非常重要。中醫(yī)古籍的可評價性即古籍數(shù)據(jù)庫的完善使得古籍臨床循證擁有數(shù)量龐大、內(nèi)容精準的數(shù)據(jù)來源，為大數(shù)據(jù)統(tǒng)計提供可能，所以，選用的數(shù)據(jù)庫應具備古籍數(shù)量充足、古籍版本為經(jīng)過權威機構篩選認可的“善本”兩大特點，方能獲得翔實的數(shù)據(jù)和高級別的證據(jù)。在中醫(yī)藥古典醫(yī)籍循證的應用中，以中醫(yī)藥文獻數(shù)據(jù)庫為基礎的檢索應貫穿始終。在檢索過程中，首先檢索病證一證候類型，經(jīng)過去重處理，按照條文描述，刪除明顯不符合中醫(yī)病證特征的條文，再梳理研究，得出疾病分型目錄，其中包括現(xiàn)有古籍中存在的該疾病的證型;其次通過專家討論，得出對目錄中證型的分類，歸納出臨床常見的代表性證型，通過對每個證型的方劑進行檢索，得出收錄所有有記載的治療該證型病證的方劑目錄，再對每個方劑進行檢索，根據(jù)檢出的每首方劑的被載條文和該條文所在書籍及條文本身的分級，綜合得出方劑的證據(jù)評分或排序，從而得到每個證型的方劑推薦排序。另一方面，通過對所選證型的病因、病機進行檢索整理，對分型進行解釋，以便臨床醫(yī)生理解，從而指導臨床應用。

中醫(yī)藥古典醫(yī)籍循證證據(jù)的查詢和評估需利用合理的查詢方法來查找各種資料，且對查詢到的各種資料予以選擇，進而成為扶持指南的臨床分析證據(jù)，接下來，以此為前提按照各種分析類別而產(chǎn)生強度各異的介紹性建議。中醫(yī)學在長時間的臨床實踐中開始有了關注各種古籍與經(jīng)驗弘揚的優(yōu)勢，各種古籍資料、名醫(yī)經(jīng)驗中具有多元化的治療經(jīng)驗，然而此類資料都歸之于專業(yè)人士的經(jīng)驗，循證證據(jù)級別較低。因此，就基于中醫(yī)藥古典醫(yī)籍的傳統(tǒng)醫(yī)學證據(jù)體組成與證據(jù)分級，需要將專家經(jīng)驗根據(jù)有無被系統(tǒng)臨床分析證實與長時間普遍運用給予各種證據(jù)分級，從而利用專業(yè)人士的一致建議等深入地改善中醫(yī)臨床證據(jù)分級機制。在構建介紹性建議與明確介紹強度時，需強化對中醫(yī)古籍的判斷與梳理，對古籍中記述、普遍運用到現(xiàn)在且現(xiàn)代專家擁有共識者，可相應地改善證據(jù)等級與介紹強度。

另外，中醫(yī)藥循證臨床實踐指南的制定，不僅應結合中醫(yī)學全局觀與差異化辨證治療的觀點、呈現(xiàn)出中醫(yī)臨床的最新前沿與客觀治療能力，還應實現(xiàn)世界臨床實踐指南制定的標準，使其可以做到國際化。在指南針對的臨床問題方面，有必要關注中醫(yī)辨病和辨證間的相關性。應當進一步探究中醫(yī)臨床全局觀與差異化辨證治療的優(yōu)勢。可結合各種臨床問題，使用病證融合的治療對策、判斷病癥為核心的治療對策等。

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