王向鵬　湯志偉　鄧興力　路華　王永剛

【摘要】目的：觀察循證醫(yī)學導向下CBL教學法在神經(jīng)外科研究生培養(yǎng)過程中的作用和效果。方法：選擇2008年-2011年在我院神經(jīng)外科攻讀碩士學位的碩士研究生46名作為研究對象，依據(jù)隨機對照原則將46名碩士研究生隨機分為傳統(tǒng)教學組（對照組）和CBL教學組（實驗組），傳統(tǒng)教學組采用傳統(tǒng)教學法，實驗組采用循證醫(yī)學導向的CBL教學法。觀察并比較兩組學生的理論考試成績和課題設計開題報告評價成績。結(jié)果：實驗組的理論考試平均成績高于對照組，其差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P<0.05）；實驗組的課題設計開題報告評價成績高于對照組，其差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：循證醫(yī)學導向下CBL教學法在神經(jīng)外科研究生培養(yǎng)中取得了良好的教學效果，值得進一步的研究及臨床推廣。

【關鍵詞】循證醫(yī)學 CBL教學法；神經(jīng)外科；研究生培養(yǎng)

【中圖分類號】G643 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2015）04-0019-02

近年來碩士研究生的招生數(shù)量逐年遞增，研究生培養(yǎng)和教育的質(zhì)量問題已成為人們關注的話題。由于神經(jīng)外科專業(yè)性較強，涉及和支撐的專業(yè)內(nèi)容廣泛且抽象，因而講授難度較大，傳統(tǒng)的課堂教學難以將知識點與臨床實際聯(lián)系，進一步轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床技能。神經(jīng)外科研究生培養(yǎng)過程中，我們采用以循證醫(yī)學為導向，病例為基礎的教學（case based learning，CBL）方法，取得了良好的培養(yǎng)效果。

一、對象與方法

（一）對象

選擇2008年至2011年在昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科攻讀碩士學位的碩士研究生46名，所有學生均為全日制大學本科畢業(yè)、全國統(tǒng)考學制3年的碩士研究生，3名女性，43名男性，年齡23～31歲，平均（25±8）歲。學生自主選擇，隨機分為傳統(tǒng)教學組和CBL教學組，各23人，傳統(tǒng)教學組采用傳統(tǒng)教學法，實驗組采用循證醫(yī)學導向的CBL教學法。 兩組學生年齡、性別、教育背景、教學課程及學時等一般資料經(jīng)檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

（二）方法

傳統(tǒng)教學法是指以教師為中心，學生圍繞教師講授內(nèi)容聽講和學習。例如：教師授課、學生聽講；教師給出實驗課題方向并簡單講解實驗過程，學生根據(jù)教師指導完成實驗設計等。循證醫(yī)學導向下CBL教學法是指以臨床實際病例問題為基礎，學生為主體，教師參與的小組討論式教學方法。

（三）效果評價

通過神經(jīng)外科學理論考試和碩士研究生課題設計開題報告評估來比較兩組的教學效果。理論考試題目為統(tǒng)一試卷，由神經(jīng)外科碩士研究生考試題庫隨機抽取；開題報告由學生自主選擇、設計并撰寫。

（四）統(tǒng)計學方法

采用SPSS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用x2 檢驗，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

二、 結(jié)果

（一）理論考試評價

統(tǒng)一對兩組學生進行理論測試，成績以百分制評分。兩組學生成績比較結(jié)果見表1。

表1 兩種教學理論考試效果比較[n（%）]

組別 n ≧90（分） 80～89（分） ﹤80（分）

傳統(tǒng)教學組 23 2（8.70） 10（43.48） 11（47.82）

實驗組 23 8（34.80）※ 14（60.86） 1（4.34）※

與傳統(tǒng)教學比較， P<0.05

（二）開題報告評價

對兩組學生規(guī)定時間內(nèi)完成的開題報告進行評價，評價結(jié)果以優(yōu)秀、合格、不合格表示。評價結(jié)果如表2。

組別 n 優(yōu)秀 合格 不合格

傳統(tǒng)教學組 23 1（4.34） 7（30.44） 15（65.22）

實驗組 23 6（26.10）※ 16（69.56）※ 1（4.34）※

與傳統(tǒng)教學比較， P<0.05

三、討論

（一）循證醫(yī)學指導下CBL教學能有效提高教學效果

Green ML將循證醫(yī)學描述為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結(jié)合制訂出患者的治療方案”[1] ?，F(xiàn)代醫(yī)學教育因為循證醫(yī)學的出現(xiàn)而出現(xiàn)了一種新的教學模式，循證醫(yī)學應用于臨床教育時，會提供一種以問題為基礎的自我教育學習方式，其基本的解決步驟包括：依據(jù)臨床病歷資料提出需要解決的問題；依據(jù)提出的問題尋找最好的臨床證據(jù)；評價證據(jù)的真實性、合理性和實用性；結(jié)合病人的具體情況和臨床專業(yè)知識將現(xiàn)有最好的成果應用于病人的診斷及診療決策中。循證醫(yī)學可為多因素疾病的預后及有效治療提供有力的指導，眾多研究者認為循證醫(yī)學是臨床醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢，它必將逐步取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學[2，3]。以病例為基礎的學習（case based learning，CBL）模式是基于以問題為基礎的學習（problembased learning，PBL）模式發(fā)展而來的全新教學方法[4]。1969年Barrows教授首先創(chuàng)立了以學生自學為中心，老師為引導者，自我指導學習及小組討論為教學形式的PBL教學法[5]。循證醫(yī)學和CBL教學都強調(diào)：尋找發(fā)現(xiàn)問題、查找參考資料、解決問題的循環(huán)式學習方法。因此循證醫(yī)學導向下采用CBL教學是打破傳統(tǒng)教學模式，提高教學效果的有效方法。

（二）循證醫(yī)學指導下CBL教學可激發(fā)學生創(chuàng)造性思維

目前我國的醫(yī)學教育，無論是本科生還是研究生，仍然沿用的“理論學習、臨床見習再臨床實習，最后直接接觸臨床”的模式。這種模式有它循序漸進的道理，但是卻忽略了理論和實際結(jié)合思維能力培養(yǎng)以及學生自己分析解決問題能力的培養(yǎng)。而且目前我們的教材大多落后于實際醫(yī)學前沿發(fā)展，傳統(tǒng)的理念固然重要，但是接受醫(yī)學最前沿發(fā)展動態(tài)對于醫(yī)學生，特別是研究生是不可或缺的。因為只有了解和掌握了最新的知識才能激發(fā)其創(chuàng)造性思維。缺乏創(chuàng)造性這也是目前我們的教育所面臨的困境。在神經(jīng)外科專業(yè)而言其醫(yī)療技術(shù)和理念更新很快，如果僅僅是停留在書本上的知識，那將永遠不可能有自己的創(chuàng)造性成果和獨特的見解。因此而對于神經(jīng)外科研究生來說重要的是要學會查閱并運用最新的醫(yī)學證據(jù)來驗證并給出最佳的治療方案，而不僅僅是對傳統(tǒng)經(jīng)驗積累的思考。這正符合循證醫(yī)學的理念和要求。而對于導師，也不能再停留在傳統(tǒng)的教學模式，而是要運用更為開放和互動的教學方式，例如CBL、PBL等教學法進行授課，這樣才能“授之以漁”。有學者在本科臨床教學中運用循證醫(yī)學取得了良好效果[3，6，7]，也說明了循證醫(yī)學對于醫(yī)學教育得重要性。而在我們的前期工作中在本科生實踐教學中引用CBL教學法也取得了良好效果[8]。

（三）循證醫(yī)學指導下CBL教學更易調(diào)動師生的積極性和互動性

本實驗研究對象選擇碩士研究生，較之本科生更能理解領會循證醫(yī)學和CBL教學法本質(zhì)，使實驗能夠更加誠實有效的進行，實驗結(jié)果客觀準確。本實驗證實：循證醫(yī)學導向下利用CBL教學法培養(yǎng)神經(jīng)外科研究生較之傳統(tǒng)教學方法取得了明顯的效果。從本實驗結(jié)果我們可以看出，循證醫(yī)學能夠很好的和CBL教學法相結(jié)合，避免了傳統(tǒng)教學中教師和學生、教和學的枯燥乏味，能夠很好的調(diào)動雙方的積極性和互動性。當然，無論是循證醫(yī)學還是CBL教學法的實施都對教師和學生有更高的要求。主要體現(xiàn)在：教師必須主動融入學生團隊，及時了解學生的思維并給予積極調(diào)整和正確引導，同時對教師本身素質(zhì)也是跟高的要求；而學生必須要有充分的主動性、積極性以及團隊精神；所涉及知識面更廣泛，針對某一專題探討更深入；另外對硬件設施例如網(wǎng)絡、資源庫等的要求也更高。

目前我國研究生培養(yǎng)主要包括：專業(yè)理論學習、科研意識的培養(yǎng)以及臨床技能培訓。但是目前傳統(tǒng)的教學方法培養(yǎng)的研究生往往是：理論和實踐的脫離，科研和臨床的脫軌。我們的培養(yǎng)目標是三者的有效結(jié)合，是培養(yǎng)“2l紀創(chuàng)新型、復合型人才”。美國住院醫(yī)生的培養(yǎng)過程中，強調(diào)的不僅僅是根據(jù)目前的guideline進行工作，還要在臨床工作中進行思考，提出問題，過科學的研究方法解決問題[9]。循證醫(yī)學導向下采用CBL教學法在研究生培養(yǎng)過程中，有利于醫(yī)學從生物醫(yī)學模式向生物一心理一社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，有利于推動醫(yī)學教育的全面改革。

參考文獻：

[1]Green ML.A train the trainer model for integrating evidence basedmedicine training into podiatric medical education[J].J Am PodiatrMed Assoc，2005，95（5）：497-5o4.

[2]Ilie D，F(xiàn)orbes K.Undergraduate medical student perceptions and useof Evidence Based Medicine：a qualitative study[J].BMC MedEduc，2010，10：58.

[3]吳智剛.循證醫(yī)學在神經(jīng)外科臨床教學中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2013，5：84-85.

[4]ESHACH，HAIM P H D，BITrERMAN，et a1.From case—based reasoning to problem—based learning[J].Academic Medicine，2003，78（5）：491—496.

[5]ALBANESE M A，MITCHELL S.Problem—based leami—ng：a review of literature on its ou～omes and implementation issues[J].Acad Med，1993，68（1）：52—81.

[6]楊雪，朱易萍.循證醫(yī)學在兒科臨床實習教學中的應用[J].教育教學論壇，2014，23：84-86.

[7]洪俊，李艷.循證醫(yī)學教學模式在實驗診斷課程教學重的應用.[J].醫(yī)學與社會，2014，27（7）84-86.

[8]鄧興力，王向鵬.C B L教學法在神經(jīng)外科臨床教學中的應用研究.[J]昆明醫(yī)學院學報，2010，（10）：151-152.

[9]曹勇，趙繼宗.臨床醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)的兩點思考[J].醫(yī)學教育，2008，46（28）：130-131.

作者簡介：王向鵬（1979-），男，醫(yī)學碩士，講師，主要從事神經(jīng)外科臨床與教學工作。

通訊作者：湯志偉（1980-），醫(yī)學博士，講師，主要從事神經(jīng)外科臨床與教學工作。