優(yōu)化溶栓護理流程在急性缺血性腦卒中靜脈溶栓中的應用效果研究

楊梅艷

摘? 要：目的? 研究優(yōu)化溶栓護理流程對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓效果的影響。方法? 以2021年1月～2021年12月廣西百色市田陽區(qū)人民醫(yī)院卒中單元收治的90例行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者作為研究對象，進行回顧性研究，依據護理方法不同分為對照組和觀察組，每組45例。對照組患者實施常規(guī)腦卒中靜脈溶栓護理，觀察組患者實施優(yōu)化的靜脈溶栓流程護理。比較兩組患者從就診至出具CT檢查報告時間、出具化驗報告時間、靜脈溶栓時間、靜脈溶栓成功率以及護理滿意度情況。結果? 觀察組從就診至出具CT檢查報告時間、出具化驗報告時間、靜脈溶栓時間（DNT）均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組靜脈溶栓成功率和護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? 對急性缺血性腦卒中患者實施優(yōu)化溶栓護理流程，可有效縮短患者從就診至出具CT檢查和化驗報告時間以及靜脈溶栓時間，并顯著提高溶栓成功率和護理滿意度。

關鍵詞：急性缺血性腦卒中;靜脈溶栓;優(yōu)化護理流程;效果

中圖分類號：R743 文獻標識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-5-0112-04

急性缺血性腦卒中是由于各種原因引起的腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血缺氧性壞死，發(fā)生不可逆損害，從而導致神經功能障礙的臨床事件[1]。該病具有發(fā)生率高、致殘率高、死亡率高和復發(fā)率高的特點[2]。其血管內治療的主要方法有靜脈溶栓、動脈溶栓、非支架機械取栓治療和支架機械取栓治療等，其中靜脈溶栓是目前臨床治療急性缺血性腦卒中的首選方案[3]。2021年版《中國腦卒中防治指導規(guī)范》推薦，靜脈溶栓應盡快進行，避免所有可能的延誤，力爭從就診到靜脈溶栓在60 min內，盡可能縮短時間。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療是基層醫(yī)院的一個主要難點，原因是大多數患者沒有及時送達醫(yī)院、常規(guī)的腦卒中綠色通道護理流程繁瑣、科室協(xié)調配合度差而造成時間延誤，易導致患者喪失超早期靜脈溶栓的機會[4]。因此，百色市田陽區(qū)人民醫(yī)院卒中單元對常規(guī)腦卒中靜脈溶栓護理流程進行優(yōu)化并應用于臨床，并取得了滿意的效果，現報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選擇2021年1月～2021年12月入住廣西百色市田陽區(qū)人民醫(yī)院卒中單元行靜脈溶栓治療的90例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象，進行回顧性分析。依據護理方法不同分為對照組和觀察組，每組45例，對照組男32例，女13例，年齡41～77歲，平均年齡（66.45±10.23）歲，發(fā)病至就診時間0.5～6.0 h，平均發(fā)病至就診時間（1.78±0.82）h;觀察組，男30例，女15例，年齡46～79歲，平均年齡（67.37±11.12）歲，發(fā)病至就診時間0.5～6.0 h，平均發(fā)病至就診時間（1.75±0.85）h，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經百色市田陽區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會和醫(yī)務科審核批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①符合急性缺血性腦卒中診斷標準[5];②發(fā)病時間<6 h;③18歲≤年齡<80歲;④意識清晰或嗜睡。

排除標準：①出血性梗死、腦出血或者明顯出血傾向患者;心功能不全，肝腎功能異常和合并其他部位的惡性腫瘤患者[4];②近3個月有嚴重頭顱外傷史或腦卒中史;③血糖<2.80 mmol/L或>22.22 mmol/L;④頭CT或MRI提示大面積梗死。

1.3? 方法

1.3.1? 對照組

對照組實施常規(guī)腦卒中靜脈溶栓護理流程：護士接診患者時立即進行生命體征監(jiān)測，觀察病情，及時準確遵醫(yī)囑采集血標本和運送患者行CT檢查，確診為急性缺血性腦卒中后將患者送到卒中單元進行監(jiān)護，向患者及家屬講解靜脈溶栓相關知識，征得患者及家屬同意并簽署靜脈溶栓知情同意書后，給予靜脈溶栓治療，做好靜脈溶栓監(jiān)護和記錄。

1.3.2? 觀察組

觀察組實施優(yōu)化溶栓護理流程：

①優(yōu)化靜脈溶栓培訓內容。根據《中國腦卒中防治指導規(guī)范（2021年版）》制定急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的院內指南，詳細陳述急性缺血性腦卒中的快速識別、處理、神經功能缺損（NIHSS）評分方法、靜脈溶栓的適應證和禁忌證，并對全院醫(yī)護人員進行培訓考核，確保人人知曉;制訂急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護理培訓計劃，定期對卒中單元所有成員進行卒中急救知識與技能的專業(yè)培訓和考核，對縮短靜脈溶栓各環(huán)節(jié)時間的方法和技巧進行培訓，同時加強應急預案演練，使全體醫(yī)護人員在搶救工作中緊密配合，各司其職，確保救治有序性和高效性，最大限度地縮短靜脈溶栓時間。

②優(yōu)化藥品、設備的管理。卒中單元鋪有備用床，專人負責靜脈溶栓所需藥品、物品和設備（品種、數量），置于搶救時最易取放處，并醒目標識，班班交接，保證藥品、物品和設備齊全、有效。

③優(yōu)化救護流程。a.快速評估：患者到達急診科后預檢分診護士在1 min內進行預檢分診，醫(yī)生在8 min內完成初始評估，包括病史、NIHSS評分及相關的實驗室檢查，10 min內通知卒中單元醫(yī)護人員做好溶栓準備工作，力爭20 min內完成CT掃描，40 min內實驗室檢查報告完成，60 min內符合溶栓指征的患者得到rt-PA溶栓治療[6]。b.優(yōu)化急診綠色通道流程：一旦發(fā)現疑似處于急性缺血性腦卒中靜脈溶栓時間窗的患者，護理人員快速給予生命體征監(jiān)測、吸氧，使用靜脈留置針建立靜脈通道等初步緊急救治，通知檢驗科、CT室做好相關工作準備;提前通知血標本運送人員即將運送急查血標本;執(zhí)行先診療、后付費、優(yōu)先化驗檢查，最大限度地縮短從就診到完成各項輔助檢查的時間。c.“溶栓”標識，快速送檢：立即為患者佩戴靜脈溶栓特殊手腕帶和胸牌，在運送患者的輪椅、平車或病床上掛醒目“溶栓”標識。迅速采集血標本，對試管做“溶栓”醒目標識后立即送檢，嚴禁血標本滯留。d.安全轉運：合理規(guī)劃檢查順序，避免多次轉運，安排至少兩名醫(yī)護人員陪同檢查，運送過程加強安全防護，確?；颊甙踩?，CT檢查完畢立即將患者安置卒中單元進行監(jiān)護。e.多樣化溝通：立即向患者及家屬講解病情和救治方法，說明溶栓治療的重要性、必要性和注意事項，并簽署知情同意書。為避免患者或家屬拖延或拒絕簽署知情同意書而錯過最佳溶栓時間，醫(yī)護人員可結合病房內和外走廊的靜脈溶栓知識宣傳欄進行講解，并播放靜脈溶栓視頻，以口頭講解、宣傳欄和播放視頻三者結合的方式進行宣教，使患者及家屬更快地了解溶栓治療相關知識，快速做出決定并簽署知情同意書以縮短從就診至靜脈溶栓時間。

④靜脈溶栓監(jiān)護。a.患者收入卒中單元，明確溶栓治療方案后，護理人員配合醫(yī)生做好溶栓治療，嚴格執(zhí)行查對制度，準確計算溶栓藥物劑量，發(fā)病4.5 h以內給予注射用阿替普酶（rt-PA）（德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG生產規(guī)格20 mg/支，國藥準字SJ20160054）0.9 mg/kg（最大劑量90 mg）靜脈滴注，先將總用量的10%藥量在1 min內靜脈推注，剩余的90%藥量在1 h內輸入患者體內;發(fā)病6 h內的患者，如不能使用rt-PA則使用注射用尿激酶（武漢人福藥業(yè)公司，規(guī)格：10萬U/支，國藥準字H42021792）100萬～150萬IU，溶于0.9%氯化鈉注射液100～200 mL，持續(xù)靜脈滴注30 min。b.溶栓過程設專人監(jiān)護，定期進行血壓監(jiān)測和神經功能評價，溶栓過程中及溶栓結束后2 h內，每15 min監(jiān)測患者血壓、意識狀態(tài)、語言、肌力恢復等情況，6 h內1次/30 min，之后1次/h直至治療后24 h，并做好相關記錄。c.溶栓過程設專人監(jiān)護，定期進行血壓監(jiān)測和神經功能評價，溶栓過程中及溶栓結束后2 h內，每15 min監(jiān)測患者血壓、意識狀態(tài)、語言、肌力恢復等情況，然后6 h內1次/30 min，之后1次/h直至治療后24 h，并做好相關記錄。d.溶栓后24 h內減少搬動患者，限制探視，密切觀察病情，預防再灌注損傷、過敏反應、中樞神經系統(tǒng)出血和血管再閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生。e.如患者出現嚴重頭痛、高血壓、惡心、嘔吐，或神經癥狀體征惡化，立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查[7];如收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥100 mm Hg，應增加血壓監(jiān)測次數，通知醫(yī)生采取降壓措施。

1.4? 觀察指標及評價標準

1.4.1? 觀察指標

比較兩組患者從就診至出具CT檢查報告時間、出具化驗報告時間、靜脈溶栓時間、溶栓成功率和護理滿意度情況。

1.4.2? 評價標準

①溶栓成功評價標準：采用NIHSS評分量表作為療效觀察指標，記錄患者溶栓前、后NIHSS評分分值，溶栓后NIHSS評分比溶栓前下降4分及以上者，為溶栓成功;溶栓后NIHSS評分比溶栓前下降未達到4分，或溶栓前、后NIHSS評分無改變甚至溶栓后NIHSS評分比溶栓前增高，為溶栓失敗[8]。溶栓成功率=每組溶栓后NIHSS評分比溶栓前下降4分及以上的患者例數/每組接受溶栓治療患者總例數×100%。

②護理滿意度評價標準：采用醫(yī)院設計的患者滿意度調查表對患者及家屬進行滿意度調查。問卷內容包括護理人員服務意識、服務態(tài)度、急救技能操作熟練度、護理安全、人文關懷、健康教育、服務質量等，共100分，其中95～100分為非常滿意，90～94分為滿意，<90分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總調查例數×100%。通過住院患者匿名自填調查表、患者出院時匿名自填調查表和出院后電話回訪轉錄調查表三者結合方式，專人收集、匯總統(tǒng)計患者對護理工作的滿意度。

1.5? 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 25.0軟件分析，計數資料用[n（%）]表示，采用字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組等候診治時間比較

實施優(yōu)化溶栓護理流程后，觀察組45例患者從就診至出具CT檢查報告時間，出具檢驗結果時間和DNT均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組溶栓成功率與護理滿意度比較

實施優(yōu)化溶栓護理流程后，觀察組患者溶栓成功率和護理滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

在有效的時間窗內對急性缺血性腦卒中患者進行溶栓治療可使腦供血得到恢復，挽救腦梗死壞死區(qū)周邊部缺血半暗帶內尚未死亡的細胞，使其功能逆轉，可大幅度降低患者的致死率和致殘率。曲廣枝等[9]研究顯示，急性缺血性腦卒中患者需早期開展靜脈溶栓治療，時間窗控制在4.5 h內可提高臨床療效，促進患者神經功能恢復，且預后良好。美國心臟學會與卒中協(xié)會2019年指南意見Ⅰ級推薦，急性缺血性腦卒中發(fā)病3～4.5 h內選擇靜脈使用rt-PA進行溶栓治療，使卒中患者能夠得到更佳的功能預后，受益更多，但因其價格太貴導致臨床上廣泛使用受到限制。我國由于尿激酶原料的易獲性和價格優(yōu)勢，基層醫(yī)院仍然使用，許多專家學者進行了大量的研究，證明其療效和安全性良好。

急性缺血性腦卒中患者首診場所是急診科，在溶栓護理流程中，多科室相互配合并采用“先診療，后付費”綠色通道，縮短患者等候診治時間，能有效提高溶栓成功率。由于急診接診患者逐年增多，常規(guī)的溶栓治療護理流程已無法滿足急性缺血性腦卒中患者盡早接受溶栓治療的臨床要求，我們在臨床實踐工作中不斷總結經驗，針對常規(guī)溶栓治療護理流程存在的缺陷，優(yōu)化了靜脈溶栓護理流程并應用于急性缺血性腦卒中患者[10]。臨床研究結果顯示，觀察組從就診至出具CT檢查報告的時間、就診至檢驗報告時間和DNT均明顯短于對照組（P<0.05），而且，觀察組的靜脈溶栓成功率和患者對護理工作的滿意度均明顯高于對照組（P<0.05），由此可見，對急性缺血性腦卒中患者運用優(yōu)化溶栓護理流程，臨床效果更為顯著。

綜上所述，優(yōu)化靜脈溶栓護理流程應用于急性缺血性腦卒中患者，可有效縮短患者從就診至出具CT檢查和化驗報告時間以及靜脈溶栓時間，提高靜脈溶栓成功率，降低致殘率和死亡率，患者對護理工作的滿意度大幅度提高。

參考文獻

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