聯(lián)合超聲預(yù)估機(jī)械通氣患者脫機(jī)成敗

李潔镅 張棟

【摘要】 運(yùn)用超聲技術(shù)評估患者情況用于預(yù)估脫機(jī)成敗在重癥監(jiān)護(hù)室中逐漸成為一種趨勢。聯(lián)合使用膈肌超聲、心臟超聲、肺超聲評估機(jī)械通氣患者情況有極高的預(yù)測價(jià)值，而單獨(dú)使用一種超聲技術(shù)衡量患者情況也可預(yù)測脫機(jī)結(jié)果?；颊咂鞴俟δ苷系K是導(dǎo)致患者脫機(jī)失敗的主要原因，超聲可評估器官功能并發(fā)揮指導(dǎo)治療的導(dǎo)向作用?，F(xiàn)有的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)提示超聲預(yù)估患者脫機(jī)結(jié)果具有一定的有效性、可靠性。本篇綜述將總結(jié)超聲在脫機(jī)方面發(fā)揮出重要價(jià)值以及目前面臨的一些不足之處，為臨床工作者提供參考，幫助超聲技術(shù)應(yīng)用于危重癥患者脫機(jī)評估中。

【關(guān)鍵詞】超聲;機(jī)械通氣;脫機(jī)結(jié)果

一、前言

有創(chuàng)機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室挽救呼吸衰竭患者生命的常用干預(yù)措施。成功脫機(jī)代表有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的終結(jié)，而脫機(jī)失敗則意味著治療時(shí)間延長，機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率升高。對于脫機(jī)失敗的標(biāo)準(zhǔn)可定義為：SBT試驗(yàn)失敗或是拔管后48小時(shí)再行有創(chuàng)通氣治療。但SBT并不是預(yù)測脫機(jī)成功的金標(biāo)準(zhǔn)SBT成功后仍有部分患者面臨再插管的風(fēng)險(xiǎn)。而床旁超聲評估可以成為一種預(yù)測脫機(jī)的新方法。超聲評估患者情況預(yù)測脫機(jī)結(jié)果不僅具有客觀，高效，無創(chuàng)，即時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，并且以超聲為導(dǎo)向隨時(shí)調(diào)整治療方案也會為提高患者脫機(jī)成功率提供保障。在重癥醫(yī)學(xué)科，超聲理念逐漸加深，經(jīng)培訓(xùn)后許多重癥醫(yī)生選擇利用床旁超聲去評估患者各器官功能狀態(tài)。本文主要介紹重要器官超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)以及在預(yù)測患者脫機(jī)方面表現(xiàn)出的價(jià)值，并介紹超聲預(yù)測脫機(jī)結(jié)果還可改進(jìn)的部分。

二、心臟超聲的應(yīng)用

心功能不全是脫機(jī)失敗的主要原因。脫機(jī)可視為心臟的耐受過程，胸腔壓力的突然轉(zhuǎn)變導(dǎo)致回心血量增多，降低心室順應(yīng)性，增加心臟的做功，心臟能否有效適應(yīng)負(fù)荷狀態(tài)則成為脫機(jī)的關(guān)鍵。作為一種可以評估心功能的便捷工具，床旁經(jīng)胸超聲心動圖可以測量心臟及血管的相關(guān)超聲指標(biāo)，從而直接或間接反映出心臟的舒縮功能，及早識別可能發(fā)生心源性撤機(jī)失敗的高?；颊摺Ｄ壳耙阎梢杂脕眍A(yù)測脫機(jī)結(jié)果的經(jīng)胸超聲心動圖指標(biāo)包括：左室舒張?jiān)缙诳焖俪溆某溆迮c舒張晚期充盈峰比值、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動速度、左室舒張?jiān)缙诳焖俪溆某溆迮c二尖瓣環(huán)波速的比值、射血分?jǐn)?shù)、下腔靜脈直徑等。但機(jī)械通氣患者的心臟超聲圖像受肺氣干擾較大，對于非超聲專業(yè)的臨床醫(yī)師，快速精準(zhǔn)測量數(shù)據(jù)有一定難度。且一些心臟超聲指標(biāo)參考范圍受種群、年齡及性別因素影響較大。因此能否簡化測量過程，選取臨床實(shí)用的測量指標(biāo)將是進(jìn)一步研究的關(guān)鍵。

三、膈肌超聲的應(yīng)用

膈肌為主要的呼吸肌，若機(jī)械通氣導(dǎo)致膈肌功能障礙，患者將會面臨脫機(jī)困難?？梢杂脕頊y量膈肌的傳統(tǒng)超聲指標(biāo)包括膈肌位移、膈肌增厚率、達(dá)峰時(shí)間，從肌肉耐力、強(qiáng)度及傳導(dǎo)功能等方面評估膈肌功能，在預(yù)測膈肌功能不全方面展現(xiàn)出不同的診斷價(jià)值。膈肌增厚率與SBT試驗(yàn)成功有相關(guān)性。膈肌的位移、增厚率和達(dá)峰時(shí)間與48h內(nèi)再插管相關(guān)。同時(shí)將淺快呼吸指數(shù)與膈肌超聲指標(biāo)結(jié)合得到改良版的預(yù)測指標(biāo)可增加診斷敏感度與特意度，提示使用聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測脫機(jī)具有重要價(jià)值。 用超聲測量膈肌功能需注意影響膈膜超聲準(zhǔn)確性的因素，這些因素主要與研究人群、所選擇的診斷閾值和研究質(zhì)量有關(guān)。

四、肺超聲的應(yīng)用

識別呼吸困難是心源性還是肺源性對之后的干預(yù)治療十分重要。而肺部超聲根據(jù)氣液比例不同顯示出特殊的征像不僅可以鑒別呼吸困難的原因，還可以幫助進(jìn)行穿刺放液排氣等臨床處理，從而可以改善通氣血流比例失調(diào)。按照急診床旁肺超聲（BLUE）方案評估患者肺部情況可明確呼吸困難的主要病因，具有90%準(zhǔn)確性，方便快捷。

五、聯(lián)合超聲的應(yīng)用

聯(lián)合超聲測量較單一超聲測量具有無可爭議的評估優(yōu)勢。它可同時(shí)檢測影響脫機(jī)結(jié)果的多種因素，使評估更加全面系統(tǒng)。一項(xiàng)中期分析研究建議分步超聲評估患者指導(dǎo)脫機(jī)，有助于脫機(jī)后續(xù)的治療或促進(jìn)拔管成功。綜合心臟、膈肌、肺超聲評估，可避免單一檢查引起漏診。目前使用聯(lián)合超聲預(yù)估機(jī)械通氣患者脫機(jī)結(jié)果的試驗(yàn)樣本量過少，聯(lián)合超聲能否提高脫機(jī)失敗患者的檢出率仍有待更多的臨床試驗(yàn)確定。

六、小結(jié)

目前對于脫機(jī)的共同目標(biāo)為：使患者真正的撤機(jī)，避免二次插管對患者造成損傷。然而過長時(shí)間的機(jī)械通氣會增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，增加死亡率。迄今為止，對于哪種超聲指標(biāo)更適用于臨床預(yù)測機(jī)械通氣患者的脫機(jī)結(jié)果，尚無定論。且脫機(jī)是一個(gè)代償過程，機(jī)體作為一個(gè)整體，各系統(tǒng)之間的相互影響不可忽視。在ICU多模式多系統(tǒng)超聲使用下，各器官聯(lián)合指標(biāo)評估脫機(jī)結(jié)果將會成為一種趨勢。超聲預(yù)測脫機(jī)結(jié)果也有一定的局限性。一方面操作人員需具有一定量的相關(guān)知識儲備，操作的熟練度與評估時(shí)間及患者的舒適度密切相關(guān)。另一方面，一些超聲指標(biāo)的測量受圖像清晰度的影響較大，準(zhǔn)確測量無疑會使增加醫(yī)務(wù)人員工作。在條理清晰的情況下簡化評估過程，選取簡便、預(yù)測價(jià)值較高的指標(biāo)，并將心、肺、膈肌超聲結(jié)合，系統(tǒng)地預(yù)測患者脫機(jī)結(jié)果，提高患者脫機(jī)成功率，達(dá)到高效利用超聲的目的，這些將是未來要解決的關(guān)鍵問題。

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