霍玉發(fā)

摘 要：2019年7月28日，某市疾病預(yù)防控制中心接到相關(guān)部門的報(bào)告，轄區(qū)內(nèi)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)一起疑似食物中毒事件，中毒人數(shù)在10人以上，且中毒患者出現(xiàn)神志不清、頭暈、嘔吐及皮膚發(fā)紺等臨床癥狀。就診醫(yī)生第一時(shí)間通過相關(guān)程序進(jìn)行上報(bào)。市疾控中心接到通知后，立即成立事件處置小組，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采取措施進(jìn)行控制，防止事件的進(jìn)一步擴(kuò)大。

關(guān)鍵詞：亞硝酸鹽;食物中毒;流行病學(xué)調(diào)查

Investigation and Analysis of Food Poisoning Incidents Caused by Nitrite

HUO Yufa

（Baicheng Center for Disease Control and prevention， Baicheng 137000， China）

Abstract： On July 28， 2019， the Center for Disease Control and Prevention of a city received a report from relevant departments that a township health center within its jurisdiction found a suspected food poisoning incident.， and poisoned patients have clinical symptoms such as confusion， dizziness， vomiting and skin cyanosis. The visiting doctor will report it through relevant procedures as soon as possible. After receiving the notification， the Municipal Center for Disease Control and Prevention immediately set up an incident handling team to conduct epidemiological investigations and take measures to control and prevent the further expansion of the incident.

Keywords： nitrite; food poisoning; epidemiological investigation

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年7月28日下午5：40，有16人在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)酒店用餐，在進(jìn)食30 min后陸續(xù)出現(xiàn)頭暈、惡心、呼吸困難及嘔吐等癥狀，并立即到就近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，并給予對(duì)癥治療，有1例重癥病例，該重癥患者經(jīng)過及時(shí)治療于7 d后出院，其余均為輕癥患者，住院觀察未見任何癥狀后出院。

1.2 調(diào)查方法

根據(jù)病例的主要臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)特點(diǎn)，及時(shí)開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查并采集相關(guān)可疑樣品進(jìn)行封存，并及時(shí)送市疾控中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查信息及患者呈現(xiàn)出的癥狀，對(duì)事件進(jìn)行分析及評(píng)價(jià)，確定事件發(fā)生原因，為患者救治提供準(zhǔn)確的信息，控制事件擴(kuò)大提供依據(jù)。

2 流行病學(xué)調(diào)查情況

16例就餐人員均為當(dāng)天中午有共同進(jìn)餐史，事發(fā)當(dāng)天下午，聚餐地點(diǎn)為附近酒店，本例事件中，60歲以上占50%，30～35歲占33.3%，10歲以下占16.6%，其中，1例重癥患者為70歲，5例輕癥人員均為32歲，其余均有不同程度的癥狀。

2.1 地域特點(diǎn)

中毒人員均為某鄉(xiāng)鎮(zhèn)常駐人員，未見有未就餐人員出現(xiàn)相關(guān)癥狀，中毒人員與就餐組織者的社會(huì)關(guān)系為親屬關(guān)系，其余未見報(bào)告有相關(guān)癥狀及住院患者。

2.2 早期處置

對(duì)有癥狀人員及時(shí)送院進(jìn)行積極治療，所有就餐人員進(jìn)行觀察，同時(shí)展開流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)酒店中有關(guān)聯(lián)的食物及食材進(jìn)行封存，并收集患者的生物材料，嘔吐物及洗胃液，及時(shí)送市疾控中心進(jìn)行檢測(cè)。

2.3 潛伏時(shí)間特點(diǎn)

11例中毒患者潛伏期為25～75 min，中位潛伏期為45 min，其中老年人和小孩發(fā)病最早，均為

60 min以內(nèi)，20～55歲人員潛伏期為45～75 min，

重癥患者潛伏期為25 min。

2.4 臨床癥狀及治療

2.4.1 臨床癥狀

患者主要臨床表現(xiàn)為頭暈、神志不清、呼吸困難、嘔吐和皮膚發(fā)紺等癥狀，與亞硝酸鹽引起的中毒癥狀相似。

2.4.2 臨床治療情況

根據(jù)臨床癥狀給予相對(duì)應(yīng)的治療，包括催吐、洗胃、相應(yīng)的解毒劑進(jìn)行治療，10例輕癥患者2～3 d

康復(fù)出院，1例重癥患者于7 d后痊愈出院，現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該例重癥患者就餐時(shí)，主要食物為牛肉燉土豆，米飯中加泡牛肉燉土豆的湯汁。

3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及結(jié)果報(bào)告

3.1 樣品采集

市疾控中心工作人員及時(shí)地進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查信息顯示，中毒人員除下午在酒店就餐，早晨及上午在家就餐外，其余時(shí)間未在其他地方就餐，也未進(jìn)食任何與酒店無關(guān)聯(lián)的食物。隨后工作人員根據(jù)流行病學(xué)標(biāo)本采集相關(guān)規(guī)定要求，立即采集患者的嘔吐物、洗胃液及患者就餐時(shí)所有有關(guān)聯(lián)的食物。共采集相關(guān)樣品28件，包括患者生物標(biāo)本5件（嘔吐物2件、洗胃液3件）、食物16件（牛肉燉土豆、紅燒排骨、原料熟牛肉、原料排骨、豬腰子、涼拌肘子、家常涼菜、鍋包肉、蛋花湯、豬肉丸子、豬肉白菜餡餃子、豬肉芹菜餡餃子、紅燒鯉魚、黃瓜咸菜、辣白菜和米飯）、食材及調(diào)味品7件（涼拌菜用鹽、味精、雞精、醬油、熟豆油、辣椒醬、白糖及食鹽）。

3.2 檢測(cè)結(jié)果

實(shí)驗(yàn)室采用《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 食品中亞硝酸鹽與硝酸鹽的測(cè)定》（GB 5009.33—2016）中第二法-分光光度法進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)限量標(biāo)準(zhǔn)參照《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 食品中污染物限量》（GB 2762—2017），規(guī)定相關(guān)食品中亞硝酸鹽最高限量為

20 mg/kg。檢出結(jié)果如下。①食品樣品（牛肉燉土豆、原料熟牛肉）檢出亞硝酸鹽含量分別為99.7 mg/kg、

122.8 mg/kg，高出最高限量近4倍。②采集的住院患者嘔吐物及洗胃液檢出亞硝酸鹽含量分別為

22.5 mg/kg、18.6 mg/kg、17.2 mg/kg、19.5 mg/kg，屬于檢出高濃度的亞硝酸鹽。黃瓜咸菜中檢出亞硝酸含量為7.8 mg/kg，辣白菜中檢出亞硝酸鹽含量為10.5 mg/kg，檢出值屬于限量標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。③其余食物及食材中亞硝酸鹽含量均低于檢出限。

3.3 結(jié)果判定

綜合實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果、食源性疾病現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果及患者的主要臨床癥狀，依據(jù)《食源性急性亞硝酸鹽中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》（WS/T 86—1996），判定此次事件為一起由亞硝酸鹽引起的食物中毒事件，致病因子為亞硝酸鹽，屬于非法添加到原料牛肉中，作為發(fā)色劑和防腐劑來使用。經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，牛肉燉土豆中的牛肉來源于熟牛肉，屬于經(jīng)過添加亞硝酸鹽原料的牛肉加工品。

4 采取的控制方案

（1）某區(qū)衛(wèi)生健康局立即成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置小組，全力應(yīng)對(duì)此次公共衛(wèi)生突發(fā)事件，防止事態(tài)的進(jìn)一步擴(kuò)大。①成立臨床救治小組，全力做好患者救治工作，采用美藍(lán)、維生素C和葡萄糖三者聯(lián)用對(duì)癥治療，治療效果明顯，并安排專人專班24 h進(jìn)行護(hù)理。②成立心理疏通小組，積極與患者及家屬溝通，做好患者心理疏導(dǎo)及家屬安慰工作。③成立事件控制小組，密切觀察新入院患者是否有類似的中毒癥狀，并通知距離較近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)發(fā)紺、頭暈、嘔吐、呼吸困難患者的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)類似癥狀立即上報(bào)。④成立事件調(diào)查小組，第一時(shí)間與區(qū)及市市場(chǎng)監(jiān)督管理局溝通，協(xié)助其調(diào)查其事件原因，同時(shí)做好樣品采集、留樣工作。⑤成立檢測(cè)小組，由疾控中心負(fù)責(zé)，采集該酒店的所有相關(guān)的樣品進(jìn)行亞硝酸鹽檢測(cè)。

（2）因在采集的樣本牛肉中檢出高含量的亞硝酸鹽，隨后緊急在酒店后廚進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)類似于食鹽的白色顆粒狀物質(zhì)，經(jīng)對(duì)酒店管理者及服務(wù)人員進(jìn)行詢問，第一時(shí)間采集樣品進(jìn)行檢測(cè)，確認(rèn)是亞硝酸鹽純品，為此次中毒事件找到了源頭。燉牛肉時(shí)應(yīng)該加入少量亞硝酸鹽，屬于發(fā)色劑，因其疏忽，誤將亞硝酸鹽當(dāng)作食鹽進(jìn)行加工，屬于誤用、違法行為，監(jiān)督執(zhí)法部門第一時(shí)間對(duì)該酒店采取相關(guān)管控措施，防治類似事件再次發(fā)生。

5 討論

5.1 亞硝酸鹽特點(diǎn)及作用

亞硝酸鹽中毒主要指亞硝酸鈉中毒，因其外觀及滋味都與食鹽相似，所以極易引起誤服及誤用，是中毒發(fā)生的主要原因，蔬菜保存及腌制的過程中也可產(chǎn)生亞硝酸鹽，有發(fā)生食物中毒的概率。亞硝酸鹽添加劑在食品行業(yè)中廣泛使用，尤其是肉類制品中允許作為發(fā)色劑及防腐劑限量使用。由亞硝酸鹽引起食物中毒的概率較高，口服0.2～0.5 g可中毒，1～2 g可致死，我國亞硝酸鹽中毒事件時(shí)有發(fā)生，中毒原因?yàn)檎`用的占58.45%[1-2]。亞硝酸鹽可作為發(fā)色劑在肉制品中廣泛使用，除了增進(jìn)肉制品的色澤和風(fēng)味外，還有防腐作用可防止細(xì)菌生長和延長保質(zhì)期。亞硝酸鹽中毒癥狀一般在20～

30 min后出現(xiàn)，開始頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、呼吸困難和嘴唇、指甲發(fā)紫等紫紺癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致窒息死亡。

5.2 預(yù)防措施

亞硝酸鹽中毒事件的發(fā)生，主要是因?yàn)閺氖虏惋嫻芾碚呋蛘呤褂谜邔?duì)亞硝酸鹽的認(rèn)識(shí)不足，安全意識(shí)淡薄，有的甚至不了解亞硝酸鹽作為食品添加劑存在的安全隱患，食品安全責(zé)任意識(shí)不夠，疏忽管理。分析引發(fā)本次事件的原因，餐飲從業(yè)人員對(duì)食品安全相關(guān)法律法規(guī)完全不了解，存放亞硝酸鹽添加劑時(shí)未按照管理要求進(jìn)行單獨(dú)存放。廚師誤用酒店中存放的顆?；蚍勰钗锏膩喯跛猁}，當(dāng)作食鹽在烀肉及醬牛肉中添加使用，導(dǎo)致了食品安全事故的發(fā)生。國家規(guī)定，嚴(yán)禁餐飲服務(wù)提供者購買、儲(chǔ)存、使用亞硝酸鹽。建議相關(guān)監(jiān)管部門進(jìn)一步對(duì)餐飲服務(wù)業(yè)的監(jiān)督管理，強(qiáng)化對(duì)亞硝酸鹽作為添加劑進(jìn)行監(jiān)督管理，對(duì)其購買、保存及使用進(jìn)行日常管理，并做好記錄，嚴(yán)格查處任何違法添加及過量使用的行為;建議餐飲責(zé)任人做好亞硝酸鹽的特殊管理，做到包裝標(biāo)識(shí)清晰，對(duì)餐飲服務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并建立購置及使用亞硝酸鹽的登記記錄，防范因誤用導(dǎo)致的食品安全事件[3]。

（1）加強(qiáng)對(duì)食品從業(yè)人員的培訓(xùn)，從事餐飲服務(wù)活動(dòng)經(jīng)營主體衛(wèi)生意識(shí)淡薄，對(duì)亞硝酸鹽中毒危害的認(rèn)識(shí)不夠，尤其是餐飲責(zé)任人對(duì)保管及使用亞硝酸鹽添加劑疏于管理，服務(wù)人員對(duì)其危害了解不夠，掌握不好添加量，僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行添加;有的餐飲人員在老湯中多次添加亞硝酸鹽，累計(jì)后極有可能造成亞硝酸鹽過量，生產(chǎn)出不合格的產(chǎn)品，進(jìn)而發(fā)生食物中毒，危害人們的身體健康和生命安全。

（2）建議相關(guān)監(jiān)管部門加強(qiáng)對(duì)餐飲服務(wù)行業(yè)的監(jiān)督，對(duì)其無證經(jīng)營的，尤其是食品從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄的餐飲店，依法進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)及管理。提高餐飲行業(yè)服務(wù)人員食品安全責(zé)任意識(shí)，落實(shí)衛(wèi)生管理制度，多渠道強(qiáng)化食品安全，特別是要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及鄉(xiāng)村飯店從業(yè)人員普及食品安全知識(shí)，監(jiān)督食品從業(yè)人員培訓(xùn)上崗[4]。建議市場(chǎng)監(jiān)管部門加強(qiáng)管理，加大對(duì)無證餐飲服務(wù)單位的處罰力度，并依法從嚴(yán)處罰[5]。

（3）建立食品從業(yè)人員考核積分制，并不定期對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)考核，把每次培訓(xùn)考核的成績(jī)納入全年考核的積分中，根據(jù)積分情況完成對(duì)食品從業(yè)人員的考核。臨床癥狀及流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，食物中毒事件處理要能及時(shí)地掌握檢測(cè)方向，并為患者救治贏得時(shí)間，有導(dǎo)向地進(jìn)行精確檢測(cè)。此次事件調(diào)查，遵循“流行病學(xué)調(diào)查提出假設(shè)，實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證假設(shè)”原則，及時(shí)地檢測(cè)并確認(rèn)是亞硝酸鹽過量引起食物中毒，為后續(xù)調(diào)查奠定了基礎(chǔ)。

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