社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式的探索與實(shí)踐

【摘要】隨著社會(huì)的發(fā)展和疾病譜的改變，人們對(duì)健康的關(guān)注日益提高，對(duì)社區(qū)護(hù)理服務(wù)的需求也日益增長(zhǎng)，社區(qū)護(hù)理已成為二十一世紀(jì)護(hù)理發(fā)展的主要方向和新熱點(diǎn)。根據(jù)《上海市護(hù)理事業(yè)發(fā)展實(shí)施方案（2017-2020）》，徐匯區(qū)2017年開(kāi)始本區(qū)“社區(qū)護(hù)理”試點(diǎn)工作，現(xiàn)將主要做法和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹，為其他社區(qū)提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)護(hù)理;社區(qū)居民;醫(yī)療

社區(qū)護(hù)理的內(nèi)涵和要求

人口老齡化已成為一個(gè)世界性的問(wèn)題，人口老齡化帶來(lái)許多相應(yīng)的社區(qū)保健要求。社區(qū)家庭護(hù)理是社區(qū)護(hù)理工作的重要組成部分，維護(hù)老年人的健康是社區(qū)家庭護(hù)理工作的重點(diǎn)，據(jù)報(bào)道我國(guó)目前的社區(qū)家庭護(hù)理狀況已不能適應(yīng)形勢(shì)的需要。中國(guó)護(hù)理事業(yè) “十三五”發(fā)展規(guī)劃綱要中，已明確指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)需延伸護(hù)理服務(wù)至家庭和社區(qū)，為符合條件的慢性病患者提供專業(yè)的居家護(hù)理服務(wù)。

目前，上海社區(qū)護(hù)理工作大多局限于服務(wù)站內(nèi)，提供服務(wù)較單一，以治療、注射為主，很少出現(xiàn)在訪視家庭過(guò)程中。社區(qū)護(hù)理在主動(dòng)開(kāi)展健康教育和調(diào)動(dòng)社區(qū)人口的保健意識(shí)，樹(shù)立全民預(yù)防和全民健康活動(dòng)方面與滿足社區(qū)不同人群的保健能力方面還存在一定的差距。護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵仍然停留在對(duì)患者進(jìn)行功能性護(hù)理層面上，還未實(shí)現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念的根本轉(zhuǎn)變，多元化、整體性的服務(wù)模式尚未形成，參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)還不夠深入，不能滿足人民群眾日益提高的健康服務(wù)需求。

社區(qū)居民多以老年患者為主，他們對(duì)護(hù)理的傳統(tǒng)項(xiàng)目特別是靜脈補(bǔ)液比較熟悉，對(duì)護(hù)士的專業(yè)技術(shù)和服務(wù)態(tài)度較為滿意，說(shuō)明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士具有較好的服務(wù)意識(shí)。但是，對(duì)于護(hù)士還能夠提供諸如健康資訊、家庭護(hù)理指導(dǎo)、心理指導(dǎo)等服務(wù)，社區(qū)居民并不了解，這與原先的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療為主有一定關(guān)系，居民片面的認(rèn)為護(hù)士只能提供輸液服務(wù)，無(wú)法提供其他相關(guān)護(hù)理服務(wù)。隨著衛(wèi)生改革的不斷深入，我們應(yīng)根據(jù)社區(qū)居民的不同情況采取相應(yīng)的服務(wù)措施，促進(jìn)社區(qū)居民對(duì)社區(qū)護(hù)理的認(rèn)識(shí)程度，提高對(duì)社區(qū)護(hù)理的利用率。

二、主要做法和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

作為試點(diǎn)單位，徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心本著“以人為本”的理念，充分考慮服務(wù)對(duì)象的需求，根據(jù)對(duì)服務(wù)對(duì)象的評(píng)估情況，運(yùn)用護(hù)理程序，制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，提供整體護(hù)理。通過(guò)教育、指導(dǎo)、培訓(xùn)等方式，啟發(fā)及培養(yǎng)居民的保健意識(shí)，幫助居民建立和提高自我護(hù)理能力。

（一）推出一套深受居民歡迎的服務(wù)項(xiàng)目

徐家匯街道占地4.04平方公里，有29個(gè)居委，戶籍人口92915人，常住人口超過(guò)11萬(wàn)，60歲以上老人占到26%，是高度老齡化的街道。工作伊始，我們?cè)谶M(jìn)行居民基本醫(yī)療需求調(diào)研時(shí)，就同步考慮居民有哪些護(hù)理需求，我們能提供哪些服務(wù)，二者要有效結(jié)合，不然會(huì)勞而無(wú)功、事倍功半。堅(jiān)持以社區(qū)居民需求為導(dǎo)向，為此我們自行設(shè)計(jì)了《家庭護(hù)理指導(dǎo)服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷表》，下發(fā)社區(qū)居民，回收有效問(wèn)卷300份。調(diào)查內(nèi)容為預(yù)防壓瘡、家庭氧療、預(yù)防便秘、預(yù)防尿路感染、預(yù)防老年墜積性肺炎、預(yù)防跌倒、預(yù)防燙傷、預(yù)防糖尿足發(fā)生、快速血糖儀使用、注射胰島素、飲食指導(dǎo)、皮膚護(hù)理、慢病指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、導(dǎo)管護(hù)理、膀胱訓(xùn)練、院前急救、老年居民安全防范等18項(xiàng)內(nèi)容。調(diào)查顯示需求比例前10位為慢病指導(dǎo)占73.3%、老年居民安全防范占54.2%、飲食指導(dǎo)占50%、皮膚護(hù)理占47.5%、預(yù)防壓瘡占42.5%、導(dǎo)管護(hù)理占41.7%、預(yù)防尿路感染占40.8%、預(yù)防便秘占37.5%、家庭氧療占34.2%、院前急救占30.1%，根據(jù)以上結(jié)果分析制訂出一套受歡迎的社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。

（二）打造一支高素質(zhì)的社區(qū)護(hù)理隊(duì)伍

為順利開(kāi)展工作，經(jīng)過(guò)挑選組建了一支能力強(qiáng)、熱心社區(qū)護(hù)理工作的社區(qū)護(hù)理隊(duì)伍。每個(gè)站點(diǎn)由2名具有五年以上社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)、溝通能力強(qiáng)的高年資責(zé)任護(hù)士組成，6個(gè)服務(wù)站，共12名，特別設(shè)立社區(qū)護(hù)士長(zhǎng)崗位。同時(shí)，依托市、區(qū)護(hù)理顧問(wèn)專家團(tuán)隊(duì)（市衛(wèi)協(xié)、龍華）平臺(tái)，進(jìn)行不同形式人才培養(yǎng)，有專題集中培訓(xùn)、專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、外出參觀取經(jīng)等，加速社區(qū)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，中心領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部重點(diǎn)關(guān)心管理，每季度召開(kāi)一次工作例會(huì)，反饋工作開(kāi)展情況，討論實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題和難點(diǎn)，對(duì)個(gè)案進(jìn)行分析，優(yōu)秀案例進(jìn)行交流。

（三）制定一個(gè)高標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)護(hù)理規(guī)范

為規(guī)范護(hù)理行為，確保護(hù)理質(zhì)量和安全，護(hù)理部制定了社區(qū)服務(wù)管理制度、服務(wù)流程、編印社區(qū)護(hù)理服務(wù)登記手冊(cè)及護(hù)理指導(dǎo)記錄單、完善社區(qū)護(hù)理常規(guī)及健康教育知識(shí)庫(kù)，要求社區(qū)護(hù)士按照規(guī)范進(jìn)行工作及記錄。

（四）建立一套較完整的社區(qū)護(hù)理激勵(lì)機(jī)制

對(duì)開(kāi)展家庭護(hù)理指導(dǎo)的人員給予一定的經(jīng)費(fèi)保障，可通過(guò)對(duì)服務(wù)對(duì)象的數(shù)量、質(zhì)量、滿意度進(jìn)行考核評(píng)估，每月進(jìn)行通報(bào)，并與激勵(lì)相結(jié)合。同時(shí)在今后的職稱晉升、教育培訓(xùn)、評(píng)優(yōu)評(píng)先等方面給予一定傾斜。

（五）開(kāi)展社區(qū)護(hù)理工作

1、服務(wù)對(duì)象：家庭醫(yī)生簽約對(duì)象及其照顧者

2、服務(wù)理念：將整體護(hù)理的理念延伸到社區(qū)，為社區(qū)居民提供有針對(duì)性、個(gè)性化的社區(qū)家庭護(hù)理指導(dǎo)。

3、服務(wù)內(nèi)容;通過(guò)對(duì)社區(qū)居民護(hù)理指導(dǎo)需求調(diào)查結(jié)果，開(kāi)展以老年護(hù)理服務(wù)體系為主的10項(xiàng)內(nèi)容：皮膚護(hù)理、預(yù)防壓瘡、鼻飼護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理、家庭氧療、老年居民安全防范、院前急救指導(dǎo)、慢病指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)，并開(kāi)具“社區(qū)護(hù)理微處方”。

4、服務(wù)形式：

①預(yù)約咨詢服務(wù)：居民可通過(guò)電話、短信、微博、書(shū)面通知等形式，預(yù)約時(shí)間來(lái)站點(diǎn)通過(guò)面授給予指導(dǎo)。

②上門(mén)指導(dǎo)服務(wù)：根據(jù)居民的需求及病情評(píng)估情況，予以上門(mén)進(jìn)行居家護(hù)理指導(dǎo)。

5、工作方法：采用整體護(hù)理模式

對(duì)家庭護(hù)理指導(dǎo)的居民都建立整體護(hù)理指導(dǎo)方案，期間包括收集資料、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理指導(dǎo)、效果評(píng)價(jià)。首先，對(duì)有需求的居民進(jìn)行評(píng)估，然后給予護(hù)理診斷（包括現(xiàn)存和潛在的護(hù)理診斷）;接著有針對(duì)性的制定護(hù)理計(jì)劃并進(jìn)行干預(yù)、督促、指導(dǎo);根據(jù)病情及居民需求定期進(jìn)行跟蹤回訪，評(píng)價(jià)指導(dǎo)效果并歸納小結(jié)。要求對(duì)以上各個(gè)階段的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容做好記錄。

特點(diǎn)：對(duì)每個(gè)居民在每個(gè)階段根據(jù)當(dāng)時(shí)的健康狀況給予一張有針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理指導(dǎo)處方。

工作流程：

三、工作成效與體會(huì)

（一）打造社區(qū)護(hù)理品牌。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的不斷探索，目前已初步形成社區(qū)護(hù)理“512”工作模式，“5”是5個(gè)護(hù)理步驟：即對(duì)進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)的居民都制訂護(hù)理指導(dǎo)方案，期間包括評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià); “1”是1份社區(qū)健康護(hù)理微處方：每次指導(dǎo)開(kāi)具個(gè)性化“健康護(hù)理微處方”，同時(shí)根據(jù)居民的性別不同，分別予以男性粉藍(lán)色處方，女性粉紅色處方; “2”是2個(gè)提高：提高社區(qū)患者的自我護(hù)理能力、提高家庭照顧者的照護(hù)能力。

（二）提升社區(qū)居民滿意度。通過(guò)2年多的實(shí)踐，該服務(wù)開(kāi)展至今已涵蓋徐家匯街道6個(gè)服務(wù)站、29個(gè)居委，對(duì)176個(gè)家庭社區(qū)居民進(jìn)行系統(tǒng)的社區(qū)護(hù)理指導(dǎo)，服務(wù)1761余人次，社區(qū)居民滿意度為98.6%，較去年同期上升2.8%。

（三）促進(jìn)社區(qū)護(hù)士服務(wù)理念轉(zhuǎn)變。通過(guò)社區(qū)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)施，社區(qū)護(hù)士更加明確自己的工作職責(zé)、內(nèi)容、服務(wù)范圍、服務(wù)方式，在工作中與家庭醫(yī)生的交流溝通也進(jìn)一步深化，潛移默化中她們的服務(wù)理念進(jìn)一步轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)了主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。看到社區(qū)居民對(duì)我們工作的認(rèn)可，社區(qū)護(hù)士感到非常有成就，也使社區(qū)居民與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系更加緊密。

（四）凸現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

①對(duì)社區(qū)居民而言，通過(guò)提供社區(qū)護(hù)理服務(wù)，提高社區(qū)患者的自我護(hù)理能力及家庭照顧者的照護(hù)能力，滿足居民需求，讓社區(qū)居民得到更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，提高居民的健康壽命，使居民受益。

②對(duì)護(hù)理部而言，通過(guò)實(shí)施社區(qū)護(hù)理“512”工作模式，打造特色社區(qū)護(hù)理品牌，提升社區(qū)護(hù)理人員的綜合能力，鍛煉社區(qū)護(hù)理隊(duì)伍，為社區(qū)護(hù)士的培養(yǎng)及護(hù)理人才梯隊(duì)的形成提供保障。

③對(duì)中心而言，通過(guò)建立社區(qū)護(hù)理新模式，充分整合社區(qū)衛(wèi)生資源，發(fā)揮社區(qū)護(hù)士的特長(zhǎng)，應(yīng)用和拓展社區(qū)護(hù)理技術(shù)，突出社區(qū)護(hù)理特色，進(jìn)一步擴(kuò)大了護(hù)理范圍，以及中心的社會(huì)影響，提高了中心的社會(huì)效益， 充分體現(xiàn)了中心的公益性。

④對(duì)社會(huì)而言，社區(qū)護(hù)理服務(wù)新模式的實(shí)施，是根據(jù)《上海市護(hù)理事業(yè)發(fā)展實(shí)施方案（2017-2020）》的要求，延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)至社區(qū)，大力發(fā)展老年護(hù)理服務(wù)體系，使更多的百姓受益，能獲得專業(yè)的社區(qū)護(hù)理服務(wù)，滿足社區(qū)居民對(duì)老年護(hù)理服務(wù)需求的同時(shí)，為今后在各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣提供了依據(jù)。

四、思考和建議

（一）加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士綜合素質(zhì)。加強(qiáng)培訓(xùn)，新環(huán)境下進(jìn)一步提升社區(qū)護(hù)理服務(wù)整體業(yè)務(wù)水平，課程設(shè)置與優(yōu)化，學(xué)員培養(yǎng)與培訓(xùn)已是當(dāng)務(wù)之急。希望能多舉辦較系統(tǒng)地社區(qū)護(hù)理培訓(xùn)班，開(kāi)展國(guó)際間交流和合作，一方面可以請(qǐng)專家進(jìn)行講學(xué)，另一方面可以送有關(guān)人員出國(guó)參觀學(xué)習(xí)、深造，為滿足社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求提供人才支撐。

（二）利用家庭醫(yī)生平臺(tái)開(kāi)展工作。在家庭醫(yī)生制工作開(kāi)展的過(guò)程中，護(hù)士可以作為家庭醫(yī)生助理，參與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作，進(jìn)一步梳理出社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目清單，可以嘗試醫(yī)護(hù)組合服務(wù)模式，從而減輕家庭醫(yī)生負(fù)擔(dān)，同時(shí)做好醫(yī)生和患者間的溝通橋梁與健康服務(wù)的紐帶。

（三）加大信息化技術(shù)的開(kāi)發(fā)和使用。利用已建立的家庭醫(yī)生服務(wù)信息平臺(tái)，建立家庭護(hù)理服務(wù)信息平臺(tái)，資源共享，還將探索建立社區(qū)護(hù)理績(jī)效考核新模式，為該服務(wù)的持續(xù)發(fā)展提供技術(shù)支撐和保障。

（四）加大對(duì)社區(qū)護(hù)理工作的投入。目前，社區(qū)護(hù)理及居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目無(wú)醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，居民也不愿意自己支付此費(fèi)用，從而制約了社區(qū)護(hù)理的發(fā)展，希望相關(guān)部門(mén)能有相應(yīng)機(jī)制的轉(zhuǎn)變，可增加醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目或社區(qū)護(hù)理專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，以便于為社區(qū)居民提供更好的服務(wù)。

（五）穩(wěn)定社區(qū)護(hù)理隊(duì)伍。當(dāng)今社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可度、消極的輿論導(dǎo)向，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員待遇低、職稱晉升受限，這些“副催化劑”都直接影響工作積極性及穩(wěn)定性。因此，提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇，制定激勵(lì)、使用、穩(wěn)定人才的政策措施，最終形成良好的工作氛圍。

（六）明確社區(qū)護(hù)理建檔標(biāo)準(zhǔn)。目前，社區(qū)護(hù)理居家收案條件較模糊，無(wú)具體標(biāo)準(zhǔn)，可參照臺(tái)灣居家護(hù)理收案條件，結(jié)合實(shí)際情況制定。

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作者簡(jiǎn)介：

姓名：李凌凌 性別：女 出生年月：1974年4月 民族：漢 籍貫（具體到省市）：上海市

單位：（上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;200030） 學(xué)歷/職位：大學(xué)本科/護(hù)理行政管理

研究方向：社區(qū)護(hù)理管理

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