王海紅?吳冬

摘要：本文搜集了我院從2000年至2020年的兩例宮頸橫紋肌肉瘤的病例，發(fā)病年齡分別為16歲和18歲，臨床表現(xiàn)為陰道出血伴隨著重度貧血癥狀。因癥狀加重，陰道腫物穿刺活檢提示：胚胎性橫紋肌肉瘤確診。1例患者以化療+放療聯(lián)合治療，生存時(shí)間：12月;1例患者以手術(shù)+化療聯(lián)合治療，生存時(shí)間：7月。本文因家庭經(jīng)濟(jì)差耽誤誤診為青春期功血。陰道異常出血兒童需進(jìn)行專科檢查，病理免疫組化可確診該腫瘤;綜合應(yīng)用手術(shù)、放化療綜合手段治療，提高該患兒生存率。

關(guān)鍵詞：橫紋肌肉瘤? 兒童? 生殖系統(tǒng)? 治療

【中圖分類號】 Q492 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）04--02

Abstract：We report two cases of embryonal rhabdomyosarcoma （ERMS） of the cervix in teenagers ，from 2000 to 2020， with clinical manifestations of vaginal bleeding and severe anemia;The ages of onset were 16 and 18 years， respectively。Due to aggravating symptoms， vaginal mass puncture biopsy suggested： embryonic rhabdominosarcoma was diagnosed。One patient was treated with chemotherapy and? radiotherapy， survival time： December; one patient was treated with surgical chemotherapy， survival time： July.The cases was misdiagnosed as adolescent meritorious blood due to delayed family economy. The clinical manifestation of female cervical embryonic rhabdomyosarcoma is easy to misdiagnosed with adolescent blood;Children with abnormal vaginal bleeding need a specialized examination;Pathological immunohistochemistry can diagnose the tumor; combined surgery， radiotherapy and chemotherapy comprehensive treatment improve the survival of the child.

Key words：embryonic rhabdomyosarcoma; children;? reproductive system; treatment

橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是兒童和青少年軟組織肉瘤中最常見的高度惡性的腫瘤，其中女性生殖道RMS好發(fā)部位與年齡有關(guān)，20歲之前被診斷出來的病例占50%，嬰幼兒多見于陰道，中青年多發(fā)生在子宮頸，老年則多發(fā)生于子宮體[1-2]。大數(shù)據(jù)示：兒童患者中20%的RMS病例發(fā)生在泌尿生殖道，而只有0.5%的腫瘤來自子宮頸[3-4]。根據(jù)2013年WHO 公布的軟組織與骨腫瘤分類中將 RMS 分為胚胎性、腺泡性、梭形性及多形性4種類型[5]，其中以胚胎性橫紋肌肉瘤（embryonal RMS，ERMS）最常見，占RMS 的 60%～80%[6]，子宮頸的ERMS非常罕見，很少有病例報(bào)告概述了該疾病的管理和治療，特別是在資源有限的情況下。因此其發(fā)病機(jī)制、診斷、治療的資料很有限，故本文通過對本院的病例進(jìn)行匯總分析，并結(jié)合文獻(xiàn)資料復(fù)習(xí)此病。

1.臨床資料

1.1 一般資料 2例患者年齡分別為16歲、18歲，主要臨床癥狀為：陰道不規(guī)則出血、腹痛、陰道腫物脫出、貧血。?？茩z查：外陰水腫、陰道巨大腫物，大小約9-10cm。見表1，見圖1.

1.2病理檢查

陰道腫物活檢：免疫組化胚胎性橫紋肌肉瘤。免疫表型：未手術(shù)患者病理免疫組化Vimentin、SMA、Desmin、CD99、MyoD1、CD10均陽性。手術(shù)患者病理免疫組化：CD99、Desmin、Vimentin、Ki-67、Bcl-2、MyoD1、Myogenin、Actin均陽性。見表2。

1.3治療

1例患者行穿刺活檢+化療+放療治療，化療方案為：CAP聯(lián)合化療：異丙磷酰胺1.5g D1-4天;表阿霉素30mg D1-3天;順鉑30mg D1-3天;每間隔4周重復(fù)，共治療5周期。在化療結(jié)束后給予放療：照射靶區(qū)包括陰道腫瘤病灶+盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)，計(jì)劃照射劑量95%PTV50Gy/25F/5W，放療15次，腫瘤量30Gy。

1例患者穿刺活檢后+全子宮切除術(shù)，術(shù)中見：子宮形態(tài)正常，子宮頸形態(tài)失常，宮頸巨大腫物占據(jù)，大小約10*4cm，侵犯陰道，雙側(cè)卵巢外觀正常、雙側(cè)輸卵管外觀正常。告知患者家屬橫紋肌肉瘤惡性程度高，要求行全子宮+部分陰道切除術(shù)。請腫瘤科會診，給予VAC（長春新堿2mg D1、D8、D15+環(huán)磷酰胺 1.6g D1+表柔比星 50mgD1-D3）化療2周期。

2. 結(jié)果

2例患者均在隨訪時(shí)間內(nèi)死亡，1例未手術(shù)患者，放化療半年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨后放棄治療;1例手術(shù)治療患者，術(shù)后2周期化療后3月復(fù)發(fā)，術(shù)后6月死亡。

3.討論

1972年美國成立了國際橫紋肌肉瘤研究組IRSG研究20歲以下青少年RMS，發(fā)現(xiàn)3年無失敗生存率（FFS）及總生存率（os）達(dá)77%及86%;歐洲國國際兒童腫瘤學(xué)會（SIOP）研究，RMS 5年FFS及OS分別為60%及74%[7]。泌尿生殖道橫紋肌肉瘤最罕見的部位是子宮頸，因子宮頸胚胎橫紋肌肉瘤具有獨(dú)特的臨床和病理特征，使它們與其他部位發(fā)生的胚胎橫紋肌瘤不同，發(fā)病年齡平均為23.5個月，胚胎性橫紋肌肉瘤預(yù)后差。本文中的兩例患者發(fā)病年齡分別為16歲、18歲。ERMS因發(fā)生部位的不同而臨床表現(xiàn)各異。主要表現(xiàn)為痛性或無痛性腫塊。腫瘤大小不一，質(zhì)地硬，多數(shù)腫塊活動度差。泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤表現(xiàn)為陰道血性分泌物、血尿、尿潴留和排尿困難等[8]。本文中：1例患者表現(xiàn)為因陰道不規(guī)則出血誤診為青春期AUB耽誤治療1年，并伴隨貧血以及陰道腫物脫出癥狀，以至于發(fā)現(xiàn)確診以失去手術(shù)機(jī)會。1例患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血8月，伴隨胸悶、乏力、納差等貧血癥狀。兩例患者均因家庭經(jīng)濟(jì)差，發(fā)生在青春期，一直未予以重視。該病臨床表現(xiàn)無特異性且多樣化，易造成漏診及誤診。本文就青少年胚胎性橫紋肌肉瘤診斷、治療及預(yù)防等方面進(jìn)行綜述。

由于婦科肉瘤的不同形態(tài)類型和不常見或罕見的性質(zhì)，診斷和治療往往具有挑戰(zhàn)性。特別是，在ERMS和腺肉瘤之間經(jīng)常有明顯的形態(tài)學(xué)重疊，特別是當(dāng)后者表現(xiàn)出橫紋肌細(xì)胞分化或肉瘤過度生長時(shí)[9-10]。腺肉瘤是一種由良性上皮和惡性間質(zhì)組成的罕見具有局部復(fù)發(fā)傾向的低度惡性潛能 腫瘤，間質(zhì)可增生25%以上;其鏡下特點(diǎn)為：基質(zhì)形成袖口樣結(jié)構(gòu)和囊狀腺體，間充質(zhì)細(xì)胞具有 明顯的異形性，組織結(jié)構(gòu)上具有異源成分，可見子宮內(nèi)膜入侵 以及 4 以上的 MF/10 HPF。胚胎性橫紋肌肉瘤在鏡下主要表現(xiàn)為：由不同成熟程度的橫紋肌母細(xì)胞，或向橫紋肌細(xì)胞分化的間葉源性細(xì)胞構(gòu)成。細(xì)胞形態(tài)不定，包括星芒狀、蝌蚪形、蜘蛛樣、梭形等多種形態(tài)改變，核分裂像常見。胞質(zhì)淺染，隨著細(xì)胞分化，嗜酸性漸強(qiáng)，強(qiáng)嗜酸、胞質(zhì)內(nèi)橫紋提示終末分化。分子生物學(xué)研究提示：80%ERMS有11號染色體短臂雜合性缺失，提示有抑癌基因失活。隨后國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)ERMS中也存在染色體的擴(kuò)增，以2、7、8、11、12、13、19和20號染色體擴(kuò)增較為常見[11]。然而，在普通光學(xué)顯微鏡下，橫紋肌母細(xì)胞無特征性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，胚胎性橫紋肌肉瘤病理診斷需采用免疫組織化學(xué)染色手段。國內(nèi)外研究[12]發(fā)現(xiàn)抗MyoDl和myogenin對橫紋肌肉瘤有高度的特異性和敏感性，陽性反應(yīng)定位在細(xì)胞核上，可以作為橫紋肌肉瘤的診斷依據(jù)。胚胎性橫紋肌肉瘤較少見，常發(fā)生于年輕患者，本文中2例患者都有Vimentin、Desmin、CD99、MyoD1陽性，但這些標(biāo)記的存在和腫瘤細(xì)胞的分化程度相關(guān)。所以免疫組化染色的結(jié)果必須鏡下的組織學(xué)形態(tài)綜合判斷，以做出正確診斷。

RMS對化療、放療敏感，但單一治療效果差，多學(xué)科聯(lián)合的綜合治療方式證實(shí)能大大提高治療效果。臨床以手術(shù)治療為主，放化療為輔。手術(shù)原則是對于腫瘤位于可以完全切除的部位，手術(shù)應(yīng)在不損傷器官功能及不嚴(yán)重致畸的情況下行腫瘤全切，切除腫瘤所在的全部肌肉。研究發(fā)現(xiàn)特別是手術(shù)暴露困難和重要功能區(qū)無法完全切除的部位如生殖道橫紋肌肉瘤，放療具有獨(dú)特的優(yōu)勢，可提高生殖道橫紋肌肉瘤LC率;對于局部殘留或者已發(fā)生局部淋巴轉(zhuǎn)移，放療具有優(yōu)勢[13-14]。CT引導(dǎo)高劑量率三維后裝治療方式流程簡單快捷，患兒耐受性好，靶區(qū)劑量高，正常組織保護(hù)好。除了手術(shù)全切的I組胚胎型患者可不行放療外，其他RMS分組患者均需放療。

Kriseman等[15]回顧性分析了11 例子宮頸ERMS，按照FIGO分期，4例為Ⅰb1期，4例為Ⅰb2 期，1例為Ⅱa期，2例分期不詳;11例患者中有8例 接受了子宮頸錐切術(shù)或子宮頸腫物摘除術(shù)，術(shù)后均 輔助化療（7例為VAC方案，1例為長春新堿+多柔 比星+環(huán)磷酰胺方案），中位隨訪時(shí)間23個月，共有 2例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中1例死于化療后粒細(xì)胞減 少，1例帶瘤生存（具體生存時(shí)間未報(bào)道）;其余6例 患者無瘤生存 4～35 個月。近年來，臨床上常用的化療藥物有表阿霉素、環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺、長春新堿、放線菌素D、順鉑等，但總體有效率都不是很高。本文中兩例患者都采取了化療方案，分別為CAP聯(lián)合化療（異丙磷酰胺 D1-4天;表阿霉素D1-3天;順鉑 D1-3天），化療5周期;VAC（長春新堿 D1、D8、D15+環(huán)磷酰胺 D1+表柔比星 D1-D3）化療2周期。本文中2例患者采取了綜合治療方案，生存期分別為12月和7月。

對RMS進(jìn)行深入綜合的學(xué)習(xí)，年齡、治療階段、治療結(jié)果、經(jīng)濟(jì)文化水平都是影響患者生存率，故早期診斷、手術(shù)治療、放化療治療才能提高患者的生存率;為了改善女性生殖道肉瘤的診斷和管理，病理學(xué)家、遺傳學(xué)家和分子生物學(xué)家合作識別新的遺傳事件和標(biāo)記至關(guān)重要。

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第一作者簡介：王海紅，1990-01-21，籍貫安徽，女，漢族，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究婦產(chǎn)科方面，福州市鼓樓區(qū)西二環(huán)北路156號（900醫(yī)院），350000，13075962767

通訊作者簡介：吳冬，1979-01-14，籍貫遼寧，女，漢族，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)方面，福州市鼓樓區(qū)西二環(huán)北路156號（900醫(yī)院），350000

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