倪杰，楊繼兵，李青

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

盲人教育作為特殊教育中的重要組成部分，因其教學對象的特殊性、 教學方法的受限性以及教學成果的個人及社會影響深遠性，受到越來越多的關(guān)注。對盲人康復專業(yè)學生來講，掌握診斷疾病相關(guān)知識和方法，對其今后步入社會，從事健康、保健、推拿等相關(guān)方面工作頗具指導作用。但現(xiàn)階段盲生在《西醫(yī)診斷學》學習中仍存在一定的困難，如何才能讓盲生比較好的掌握疾病診斷的相關(guān)知識和方法呢？作為盲?！段麽t(yī)診斷學》一線教師，查閱了相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)鮮有報道。筆者近年來從事盲校的《西醫(yī)診斷學》教學，通過近年來的理論學習、教學實踐，結(jié)合工作中的思考和探索，探索適合盲生的教學內(nèi)容、教學方法和手段、考評方案等，以期提高盲生的學習信心和興趣，優(yōu)化教學效果?，F(xiàn)將其中的教學感悟和體會分享如下。

1 加強教材建設，調(diào)整教學內(nèi)容

學科教育的教材應在統(tǒng)一要求的前提下，根據(jù)施教對象和實際情況因材施教。盲校生的身體條件、醫(yī)學基礎(chǔ)、 學習能力及今后的就業(yè)方向與普通醫(yī)學專業(yè)學生不一樣，這就決定了其教學目的和培養(yǎng)目標也有差別，要求我們的教材、授課內(nèi)容及重點有所區(qū)別。我校目前使用的是全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《診斷學》第十版，主要適用于中醫(yī)學、針灸推拿學、中西醫(yī)臨床醫(yī)學、康復治療學、護理學等專業(yè)，書中含27 章內(nèi)容，涉及大量視診及圖片，對于視力障礙的盲生來說，顯得脫離實際，且盲生的教學課時比普通醫(yī)學生的課時（至少90 課時）少很多，如何選用教材中的內(nèi)容以適合盲人學生的學習，是值得探討的問題。

首先，在診斷學內(nèi)容的甄選方面，普通醫(yī)學生診斷學學習內(nèi)容包括癥狀學、體格檢查、實驗室檢查、心電圖、病歷書寫及臨床思維等，對于盲生，癥狀的描述多來自自身的感受而無法通過觀察他人獲取，學習相對困難，應用也有限，所以在教學中不注重數(shù)量而注重質(zhì)量，選擇幾類常見癥狀進行闡述，講課內(nèi)容著重于病理機理、臨床表現(xiàn)及問診要點，注意觸類旁通，著重培養(yǎng)學生臨床思維能力。而對于實驗室檢查及心電圖，由于盲生無法閱讀報告結(jié)果，應調(diào)整教學要求，學生理解檢查目的、常見指標臨床范圍及異常指標臨床意義，把教學重點放在體格檢查及臨床思維鍛煉上。

其次，具體到體格檢查基本方法的教學取舍。對于視力障礙的學生常規(guī)視診教學顯然不太合適，有傳授者據(jù)此認為在盲生教學中查體診斷應忽略視診，甚至不加以講授。筆者認為，視、觸、扣、聽、嗅是西醫(yī)診斷中體征檢查的最基本檢查法，而視診對于了解就診者全身一般情況及某些具體體征、 特別是一些具有特殊意義的陽性體征具有重要作用，所以筆者對視診中的方法、注意事項及重要內(nèi)容仍加以講授，要求學生不要拘泥于視覺感觀，更應該注重基本內(nèi)容的認知和對機理的理解。

2 探索教學方法

西醫(yī)診斷主要靠檢查者的感覺器官和經(jīng)驗來獲取疾病的外在表現(xiàn)，而臨床上，疾病的表現(xiàn)常常多種多樣、錯綜復雜，學生在學習時常感到內(nèi)容零碎、枯燥乏味。盲人由于視力上的障礙，從外界獲取的知識較為有限，且盲生在課堂上多依賴聽覺，在一節(jié)課中，學生很難百分之百地集中精神聽講，這就要求我們改變一般的教學方式，針對盲人的整體和個別情況采用多種教學方式進行教學，靈活教學，通過多樣化、直觀化和興趣化的方式增加盲生的感性認識，避免精神分散，從而提高教學效果[1]。

2.1 加強多媒體教學

診斷學教學中的許多內(nèi)容比較抽象，僅靠語言描述及板書學生難以理解。傳統(tǒng)的多媒體教學包括幻燈、投影、圖片、視頻、錄像等，對盲生仍顯得力不從心，有時甚至形似擺設。近年來讀屏軟件的出現(xiàn)使盲生的多媒體教學成為可能，盲生在學會讀屏軟件和中文輸入法后，就可以和普通人一樣使用計算機，并通過多種傳播媒體獲取信息和知識資源。筆者在教學過程中提前將教學過程中的重點難點做成電子文件置于公共郵箱及微博網(wǎng)頁供同學下載，同學們課前課后可以下載收聽，而不用教師在課堂上反復誦讀、學生在座位上不停敲打盲文記錄，節(jié)省了寶貴的課堂時間，提高了教學效率，拓展了學習內(nèi)容。

由于盲校并非專業(yè)醫(yī)科院校，在教學資源上受到多種因素的制約，學生很少有機會在病人身上直接進行病理體征檢查操作，也沒有真正意義上的“標準化模擬人”等生動教具，所以備課時，筆者經(jīng)常準備一些典型的聲音資料或錄音等，在課堂上直接播放，比單純用語言描述更能幫助學生理解和記憶。比如，在講到各種肺部呼吸音、心臟雜音時，先播放錄音，再提問，讓學生自己去描述、歸納總結(jié)，由于盲生的聽覺代償能力，常常會起到意想不到的效果。

2.2 引入多元化教學模式

包括問題導向教學法、案例式教學法及翻轉(zhuǎn)課堂[2]等，通過開放式及互動式教學方法，引導學生主動學習，把學生先引入到問題中，激發(fā)其積極思考，通過自我研究、相互討論、總結(jié)，輔以教師的引導，從而使學生掌握知識。此法本教研室既往在普通醫(yī)學生教學中成熟使用[3]，在盲生診斷學教學中也適用，效果良好。本教研室在集體備課過程中，各主要癥狀均設有標準案例，在教學中，首先將案例拋出，引導學生主動思考，激發(fā)求知欲望，將學生由被動接受知識轉(zhuǎn)化為主動探求知識；也可在教學最后提出案例，由案匯總，歸納強化章節(jié)內(nèi)的知識；甚至對一些經(jīng)典的為大家所熟知的案例，也可在課堂上提出，大家共同探討學習，益于臨床實踐。

2.3 模擬標準化病人

本教研室堅持應用標準化（SP）病人教學，可一定程度上緩解醫(yī)療與教學的矛盾，保證臨床教學質(zhì)量，這也是近年來醫(yī)學教育的一個方向和熱點[4]。筆者在中醫(yī)學專業(yè)學生的《西醫(yī)診斷學》體格檢查教學中，發(fā)現(xiàn)采用SP 教學能提高學生體格檢查的能力,激發(fā)學習興趣[5]。在盲校醫(yī)學教育中，SP 病人的使用尚未建立，但筆者在問診及查體診斷教學中，將學生分為醫(yī)生組及模擬病人組，醫(yī)生組要準確問診及查體，提出初步診斷及進一步檢查設想，必須調(diào)動所學的很多綜合知識。模擬病人組在設計就診內(nèi)容時，必須對該模擬疾病的表現(xiàn)十分熟悉，常因一些細節(jié)糾結(jié)許久。通過兩組的互動，鞏固了所學知識，加強對查體實踐操作的技能培養(yǎng)，對臨床辯證思維有了深刻體會，切實做到了理論聯(lián)系實際。在病史采集教學中，還常通過播放臨床就診患者的問診錄音錄像，身臨其境感受到診室環(huán)境，并完成問診、收集整理臨床資料、書寫病歷等實踐要求，訓練其診斷思維能力。

2.4 發(fā)揮觸覺優(yōu)勢，實施直觀教學

盲生由于其生理缺陷，對一些抽象概念的形成較為困難，對外部事物和自我認知往往存在一定偏差。在實際教學過程中，盲生往往對形狀、遠近、色彩、空間結(jié)構(gòu)等視覺概念難以理解。所以在盲校的診斷教學過程中，采用直觀性教學，提高視覺以外各種器官的敏銳度，彌補他們感性認知的不足，幫助他們領(lǐng)會所教內(nèi)容。

盲生直觀教具的主體是觸覺教具，可包括實物、模型、生物標本等。其中，實物是盲校直觀教學的首選，例如在講解胸腹部體表標志時，可以讓同學們通過反復觸摸骨骼模型或選擇身材較瘦、 骨骼標記比較明顯的同學當模特，手把手指導其他同學邊尋找邊描述，讓后讓同學在自己身上找出這些位置及標志，既能提高大家的理解力，又能增加課堂趣味性，調(diào)動大家的學習興趣。其次是生物標本及模型，如有條件，在體格檢查時采用電子標準化模擬人，可以形象地模擬查體時的各種生理病理反應，利于發(fā)揮盲人觸覺敏感、以指代目、用心專注、注意力集中的生理優(yōu)勢。

2.5 學習手法技能

體格檢查手法是診斷學的一項基本及重要技能，除了基本的觸診、叩診手法，在胸部、腹部及四肢有相應的一些特殊手法，在盲生學習中是重點，也是難點。在手法技能的學習中，單純看書是難以熟練掌握的，除了常規(guī)理論的講述、手把手的指導，還需要學生多動手。筆者常采用同學中互結(jié)對子的方法，將學員分組，每兩人一組，可以是低視學員與全盲學員組隊，也可以是優(yōu)秀同學與學習較差同學組合、男女同學組合等形式，在對練的時候同學間可以互補互助，一人操作一人體會，一人提問一人回答，想觸結(jié)合，學用并進，增強信心[6]。

2.6 調(diào)整講課語言

盲文的書寫比普通學生上課記錄筆記要費時費力很多，有時課堂中他們對一個問題記憶不清楚，甚至需要逐行觸摸之前的筆記回憶，這就需要教師調(diào)整上課的語速。同時，由于在教學過程中，重點內(nèi)容難以通過板書、 幻燈等分析講解，需要教師調(diào)整上課的語調(diào)輕重，必要時重復強調(diào)來區(qū)別重點，幫助理解。此外，對于一些同音字，也應注意講解，幫助分辨，比如“進食”和“禁食”，音同意思卻完全相反，盲生看不到文字，容易誤解含義，形成截然相反的結(jié)論。

授課語言的使用同樣重要。筆者常采用大家熟悉的人物例子，使用形象生動、簡潔準確的語言，強化感性認識。例如：講咯血癥狀時，筆者將林黛玉作為一個人物案例描述其臨床表現(xiàn)，接觸過名著的同學們很容易展開聯(lián)想，感同身受。此外，西診與西醫(yī)基礎(chǔ)理論內(nèi)容聯(lián)系緊密，因而可橫向聯(lián)系，通過不斷提問及啟發(fā)式互動教學，加強聯(lián)想，增加對機制的理解，并促進西診前后內(nèi)容的融會貫通，培養(yǎng)學生的臨床思維能力。

3 優(yōu)化考評方案

本教研室《西醫(yī)診斷學》的考評一般分為理論成績與實踐成績兩部分。為了全面考評學生的理論知識情況，理論成績分為平時成績及期末考試成績，針對盲生，讀題時間相對較長，盲文書寫費時費力，期末考試的考題要做調(diào)整，適當減少名詞解釋、填空題、簡答題等單純記憶的題目，充分利用好選擇題和病例分析題。平時成績包括出勤率、對課堂提問的反應、課堂中對案例的理解、手法技巧的掌握、課后的隨堂測試等。這樣既可以防止期末考試一張試卷以偏概全，又可以在教學過程中隨時做出教學反饋，發(fā)現(xiàn)學生欠缺及教學忽略的問題，及時彌補，做到教學相長[7]。

實踐成績即實訓課所學內(nèi)容，由于檢體手法是重點，也是難點，但集中一次的考評由于時間短、抽題具有偶然性等原因，難以考出學生的真正水平。因此，筆者將考評設置為隨機化和日?；?，邊教邊考。在整個教學過程中，每講解完一個系統(tǒng)或部位的內(nèi)容（如心臟體格檢查、腹部查體、病史采集等），只要學生覺得手法練習合格了，內(nèi)容掌握了，就可以對他進行考評，到學期結(jié)束時進行匯總。這樣，在有限的課時內(nèi)教師既能親自完成對全部學生操作考試的考評，又能及時得到反饋，做到相對全面系統(tǒng)的指導，確保學生做到能力和素質(zhì)統(tǒng)一。

4 結(jié)語

盲生的《西醫(yī)診斷學》教學因教學對象、教學目的、課程特點具有其特殊性，具體教材、教學方法及考評方案也應因材施教。筆者在教學過程中與盲校的專業(yè)教師討教了很多盲生的心理和生理特點，參考學習了其他院校及單位的盲人教育方法，對盲人《西醫(yī)診斷學》教學大有裨益，但還有許多值得研究、 值得發(fā)現(xiàn)的地方。希望本文能拋磚引玉，優(yōu)化和增加盲人《西醫(yī)診斷學》教學效率和成果，使盲校學生在今后步入社會后更具競爭力，更好地參與社會工作。