張益龍

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是一種治療膽管疾病的微創(chuàng)手術(shù)，由于老年患者體質(zhì)較弱，對外界強(qiáng)烈的刺激耐受力較差，因此對麻醉要求較高，臨床常選擇丙泊酚復(fù)合舒芬太尼對ERCP老年患者進(jìn)行麻醉[1-2]。丙泊酚和γ-氨基丁酸（GABA）受體結(jié)合產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)靜效果，舒芬太尼通過作用于μ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但舒芬太尼會通過抑制中樞交感神經(jīng)沖動，增強(qiáng)迷走神經(jīng)的傳入信號，導(dǎo)致支氣管收縮，引發(fā)嗆咳反應(yīng)，使血流動力學(xué)波動較劇烈，影響手術(shù)效果[3-4]。鹽酸羥考酮可激動ERCP老年患者μ受體和κ受體，可有效鎮(zhèn)痛、舒張支氣管平滑肌，或許可穩(wěn)定血流動力學(xué)。因此本文就鹽酸羥考酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于ERCP老年患者的效果展開探討，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院2018年4月-2020年6月進(jìn)行ERCP治療的83例老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行ERCP治療；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）年齡＞60歲；（4）無免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）裝有心臟起搏器；（3）合并影響血流動力學(xué)的瓣膜病；（4）藥物過敏；（5）嚴(yán)重呼吸睡眠暫停。按照計(jì)算機(jī)分組法分為對照組（n=41）和觀察組（n=42）。對照組男22例，女19例；年齡61～76歲，平均（69.92±7.21）歲；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級20例。觀察組男22例，女20例；年齡62～75歲，平均（67.42±5.02）歲；ASA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級19例。兩組上述資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均術(shù)前禁食，采取俯臥位，于上肢建立外周靜脈通路，靜脈滴注醋酸鈉林格注射液（晉城海斯制藥，國藥準(zhǔn)字H20100138，規(guī)格：500 ml）用量為6 ml/（kg·h）并常規(guī)監(jiān)測生命體征，均由同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉。

觀察組給予鹽酸羥考酮注射液復(fù)合丙泊酚注射液進(jìn)行麻醉，靜脈推注鹽酸羥考酮注射液（萌蒂制藥，國藥準(zhǔn)字 J20180002，規(guī)格：1 ml∶10 mg）0.1 mg/kg和丙泊酚注射液（國瑞藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 ml∶0.1 g）2 mg/kg 誘導(dǎo)麻醉，再以丙泊酚注射液2 mg/（kg·h）進(jìn)行麻醉維持。當(dāng)麻醉深度值在40以上時(shí)插入內(nèi)鏡進(jìn)行ERCP，退鏡時(shí)暫停丙泊酚泵入。

對照組給予枸櫞酸舒芬太尼注射液復(fù)合丙泊酚注射液麻醉，靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼注射液（人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字 H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.3 μg/kg和丙泊酚注射液2 mg/kg誘導(dǎo)麻醉，再以丙泊酚注射液2 mg/（kg·h）進(jìn)行麻醉維持，后續(xù)步驟同觀察組。

兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)情況、血流動力學(xué)和不良反應(yīng)。（1）手術(shù)情況：記錄蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量。（2）血流動力學(xué)：選擇心電監(jiān)護(hù)儀（PM-9000）記錄用藥前（T0）、內(nèi)鏡通過咽部時(shí)（T1）、膽道取石時(shí)（T2）、退鏡時(shí)（T3）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平。（3）不良反應(yīng)：觀察術(shù)中術(shù)后嗆咳、心動過緩、惡心嘔吐、低血壓等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組蘇醒時(shí)間早于對照組，丙泊酚用量少于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 蘇醒時(shí)間（min） 丙泊酚用量（mg）觀察組（n=42） 5.72±1.55 128.76±14.63對照組（n=41） 6.38±1.31 167.84±15.93 χ2值 2.097 11.633 P值 0.039 ＜0.05

2.2 兩組血流動力學(xué)比較

兩組T1、T2、T3的HR、SBP、DBP水平均低于T0，觀察組T1、T2、T3的HR、SBP、DBP水平均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)比較（±s）

表2 兩組血流動力學(xué)比較（±s）

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表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%，顯著低于對照組的24.39%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

ERCP是治療膽胰疾病手段之一，主要實(shí)施對象為老年人，手術(shù)容易對患者咽部、食管和腸道造成刺激，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)大幅度波動，且大部分老年人身體并發(fā)有多種慢性系統(tǒng)性疾病，對外界刺激更敏感，因此需要采取合適的麻醉方案緩解手術(shù)對機(jī)體造成的損傷[5-6]。丙泊酚復(fù)合舒芬太尼作為臨床最常用的麻醉藥物，其中丙泊酚可影響ERCP老年患者甘氨酸抑制神經(jīng)系統(tǒng)活動，舒芬太尼可激動μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，但其舒芬太尼含有的枸櫞酸會導(dǎo)致胸壁肌張力增強(qiáng)，引起刺激性氣道梗阻，引發(fā)嗆咳等不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后[7-8]。鹽酸羥考酮能與外周κ受體反應(yīng)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果且對咳嗽中樞有一定的影響，有助于避免ERCP老年患者嗆咳等情況發(fā)生，減少不良反應(yīng)，提高用藥安全性。

血流動力學(xué)是指血液在心血管系統(tǒng)中流動的力學(xué)，主要觀察血流量、血流阻力和血壓的關(guān)系，HR、SBP、DBP可充分體現(xiàn)血流動力學(xué)變化情況，波動范圍越大說明血流動力學(xué)越不穩(wěn)定[9-11]。由于老年人體質(zhì)較弱，心腦血管儲備功能降低，當(dāng)麻醉深度不夠強(qiáng)時(shí)醫(yī)生在進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作時(shí)容易刺激機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引起血流動力學(xué)波動[12-13]。觀察組T1、T2、T3的HR、SBP、DBP水平均顯著高于對照組（P＜0.05），說明鹽酸羥考酮復(fù)合丙泊酚可維持ERCP老年患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，田立剛等[14]研究認(rèn)為鹽酸羥考酮為阿片類鎮(zhèn)痛藥，能明顯抑制插內(nèi)鏡、手術(shù)操作導(dǎo)致的過度應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。因?yàn)楸捶油ㄟ^和GABAA受體的β亞基反應(yīng)，提升GABA誘導(dǎo)的氯離子電流而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用。鹽酸羥考酮進(jìn)入體內(nèi)可快速達(dá)到濃度峰值且作用時(shí)間長，生物利用度高，能進(jìn)入腦脊液中，藥效作用更強(qiáng)，所以可減少給藥量，進(jìn)而對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及血流動力學(xué)影響較小。鹽酸羥考酮對μ受體作用較弱，能預(yù)防中樞受體興奮導(dǎo)致的呼吸抑制，避免心率血壓大幅度波動，同時(shí)可激動κ受體緩解內(nèi)臟痛和減輕對血流動力學(xué)的影響，這與劉磊等[15]研究結(jié)果一致。

觀察組蘇醒時(shí)間早于對照組，丙泊酚用量少于對照組（P＜0.05），說明鹽酸羥考酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于ERCP老年患者可改善手術(shù)情況。因?yàn)楸捶油ㄟ^和GABA受體的β亞基反應(yīng)，提升GABA誘導(dǎo)的氯離子電流而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用。鹽酸羥考酮可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前神經(jīng)末梢細(xì)胞膜阿片受體達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，鎮(zhèn)痛效果更好，其生物利用度高，因此能減少丙泊酚的用量，縮短蘇醒時(shí)間。同時(shí)鹽酸羥考酮脂溶性低，能利用主動轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)腦脊液，增強(qiáng)藥效，提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，減少丙泊酚用量[16]。

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%，顯著低于對照組的24.39%（P＜0.05），說明鹽酸羥考酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于ERCP老年患者安全性高。因?yàn)辂}酸羥考酮是一種半合成阿片類藥物，可直接作用于延髓的咳嗽中樞減少嗆咳發(fā)生，張科等[17]在研究中表明，由于鹽酸羥考酮能夠直接作用于κ受體，因此也不會出現(xiàn)嗆咳情況。鹽酸羥考酮通過刺激κ受體，松弛胃腸道平滑肌，減少惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)發(fā)生。鹽酸羥考酮通過對κ受體作用還能降低呼吸抑制和躁動的發(fā)生，同時(shí)鹽酸羥考酮還能通過主動轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入腦脊液中使藥效作用更強(qiáng)，對血液流動性影響較小，因此低血壓、心動過緩發(fā)生情況少。

綜上所述，鹽酸羥考酮復(fù)合丙泊酚可穩(wěn)定ERCP老年患者的血流動力學(xué)，改善手術(shù)情況且安全性高。