楊紅 陳建華 姚文龍

壓 力 性 尿 失 禁（stress urinary incontinence，SUI）是指腹壓增加出現(xiàn)尿液不自主流出的情況，發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，常見(jiàn)于中老年婦女，多數(shù)患者對(duì)尿失禁的認(rèn)識(shí)不足或羞于啟齒，導(dǎo)致長(zhǎng)期失治引發(fā)泌尿系統(tǒng)炎癥病變，如盆腔炎、膀胱炎、膀胱癌及尿毒癥等[1]。其發(fā)病機(jī)制與盆底肌肉組織松弛有直接聯(lián)系，盆底肌肉松弛，收縮無(wú)力致尿道口承壓能力減弱，腹壓增高致尿液不自主排出。目前臨床以非手術(shù)治療為主，首選盆底肌訓(xùn)練法（pelvic floor muscle training，PFMT），PFMT 能直接改善盆底肌肉功能從而緩解婦女尿失禁癥狀，能正確掌握盆底肌肉的收縮方式及積極持續(xù)性訓(xùn)練是治療的關(guān)鍵[2]。而臨床患者PFMT依從性高低不等，與自我效能、訓(xùn)練強(qiáng)度、認(rèn)知水平等多種因素相關(guān)[3]。積極增加患者訓(xùn)練依從性是達(dá)到預(yù)期臨床效果的關(guān)鍵。知信行理論模式（KAP）是一種新型健康教育模式，通過(guò)普及知識(shí)、產(chǎn)生信念、形成行為3種方式改變患者行為，能有效增加患者治療依從性，從而增加臨床療效。本研究首次利用KAP社區(qū)干預(yù)定期督促指導(dǎo)患者進(jìn)行PFMT，分析KAP健康教育聯(lián)合PFMT對(duì)中老年婦女SUI的臨床療效，探索中老年婦女SUI診療的新管理路徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2020年1月武漢市東湖醫(yī)院收治的60例SUI患者為對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》結(jié)合臨床主觀癥狀和客觀檢查，并排除其他類型的尿失禁及膀胱疾病確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～70歲，女性；（2）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的中、輕度SUI并要求保守治療[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）盆底神經(jīng)受損[6]；（2）合并泌尿系統(tǒng)或陰道感染，以及其他類型的尿失禁及膀胱疾病；（3）長(zhǎng)期服用可能影響膀胱功能藥物或接受SUI系統(tǒng)康復(fù)治療；（4）合并其他嚴(yán)重疾病及精神病，病情危重或意識(shí)、認(rèn)知障礙；（5）妊娠及哺乳婦女；（6）合并心力衰竭，嚴(yán)重肝、腎功能障礙；（7）合并惡性腫瘤。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)故失聯(lián)、自然脫落；（2）依從性差；（3）治療過(guò)程中突發(fā)意外事件需換方案治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。其中觀察組完成28例，脫落2例；對(duì)照組完成29例，脫落1例，共脫落3例，總脫落率5.0%。兩組年齡、病程、分娩次數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 病程（年） 分娩次數(shù)（次）觀察組（n=28） 55.69±1.37 5.93±1.26 2.53±0.43對(duì)照組（n=29） 56.34±2.33 6.49±1.48 2.49±0.37 t值 1.317 1.578 0.386 P值 0.193 0.120 0.701

1.2 方法

對(duì)照組按常規(guī)診療健康教育進(jìn)行PFMT：持續(xù)收縮盆底肌（即縮肛運(yùn)動(dòng)）不少于3 s，松弛休息2～6 s，連續(xù)做 20 min，3 次 /d，告知患者自行在家訓(xùn)練，定期隨訪，記錄患者各項(xiàng)指標(biāo)變化。共持續(xù)24周。

觀察組予以KAP健康教育模式進(jìn)行PFMT。具體如下，（1）知識(shí)教育：由6名?？谱o(hù)士組成知信行健康教育小組對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一定期督促管理，定期組織開(kāi)展壓力性尿失禁健康教育專題講座，對(duì)SUI癥狀、病因、病機(jī)、盆底肌訓(xùn)練方法、正確訓(xùn)練方式及對(duì)SUI預(yù)后重要性進(jìn)行講解，并發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)，3次/月，30～60 min/次。并由由?？谱o(hù)士定期進(jìn)行一對(duì)一隨訪，對(duì)疑問(wèn)及時(shí)解答，2次/周，30 min/次。（2）信念培養(yǎng)：由?？谱o(hù)士一對(duì)一進(jìn)行深入溝通，了解患者治療信心及訓(xùn)練態(tài)度，及時(shí)緩解不良情緒，引導(dǎo)患者積極訓(xùn)練，對(duì)消極患者予以積極溝通，解決其消極因素，堅(jiān)定治療信心。5次/周，30 min/次。（3）行為指導(dǎo)：據(jù)患者個(gè)人情況制定個(gè)性化訓(xùn)練方案，鼓勵(lì)患者自發(fā)進(jìn)行訓(xùn)練打卡，每日上傳打卡記錄，對(duì)于當(dāng)日未上傳者進(jìn)行電話溝通，了解原因并及時(shí)調(diào)整，對(duì)負(fù)面情緒及時(shí)疏導(dǎo)，積極鼓勵(lì)，并對(duì)患者飲食作息習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)。共持續(xù)24周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前、治療12周、24周采用SIMENS Verio 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀（Simens公司）進(jìn)行靜息態(tài)盆腔MRI平掃，6通道體表相控陣列線圈，腹部可用沙袋加壓用以減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的產(chǎn)生。測(cè)量靜息態(tài)功能尿道長(zhǎng)度及尿道中段外括約肌厚度。

治療前、治療12周、治療24周采用國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表（international consultation on incontinence questionnaire-short form，ICI-Q-SF）記錄評(píng)分，量表由漏尿次數(shù)、漏尿量、對(duì)日常生活的影響三部分內(nèi)容組成，總分21分，得分越高癥狀越嚴(yán)重[7]。

比較1 h尿墊試驗(yàn)測(cè)定1 h漏尿量及B超測(cè)定膀胱殘余尿量。1 h尿墊試驗(yàn)方法：預(yù)先放置經(jīng)稱質(zhì)量的尿墊。試驗(yàn)開(kāi)始后15 min內(nèi)患者喝500 ml飲用水；然后患者行走并上下1層樓的臺(tái)階，持續(xù)30 min；最后15 min內(nèi)，患者應(yīng)坐立和用力咳嗽各10次，接著原地跑步持續(xù)1 min，然后做拾撿動(dòng)作5次，再用自來(lái)水持續(xù)洗手1 min。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，稱尿墊質(zhì)量，記錄漏尿量。

參照文獻(xiàn)[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》中的療效標(biāo)準(zhǔn)，（1）治愈：咳嗽等腹壓增高情況下無(wú)漏尿；（2）有效：咳嗽等腹壓增高情況下有漏尿，1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量較治療前減少≥50%；（3）無(wú)效：咳嗽等腹壓增高情況下有漏尿，1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量較治療前減少＜50%?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。于治療24周進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組靜息態(tài)功能尿道長(zhǎng)度及尿道中段外括約肌厚度比較

治療前，兩組靜息態(tài)功能尿道長(zhǎng)度及尿道中段外括約肌厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療12、24周，兩組靜息態(tài)功能尿道長(zhǎng)度、尿道中段外括約肌厚度數(shù)值均高于治療前（P＜0.05），觀察組靜息態(tài)功能尿道長(zhǎng)度、尿道中段外括約肌厚度數(shù)值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療24周，觀察組靜息態(tài)功能尿道長(zhǎng)度、尿道中段外括約肌厚度數(shù)值均高于治療12周（P＜0.05），對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)與治療12周時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組靜息態(tài)功能尿道長(zhǎng)度比較[cm，（±s）]

表2 兩組靜息態(tài)功能尿道長(zhǎng)度比較[cm，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與本組治療12周比較，P＜0.05。

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表3 兩組靜息態(tài)尿道中段外括約肌厚度比較[mm，（±s）]

表3 兩組靜息態(tài)尿道中段外括約肌厚度比較[mm，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與本組治療12周比較，P＜0.05。

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2.2 兩組1 h漏尿試驗(yàn)漏尿量、膀胱殘余尿量比較

兩組治療前1 h漏尿試驗(yàn)漏尿量、膀胱殘余尿量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12、24周，兩組各項(xiàng)指標(biāo)均少于治療前，觀察組均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療24周，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均少于治療12周（P＜0.05），對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)與治療12周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4、表5。

表4 兩組1 h漏尿試驗(yàn)漏尿量比較[g，（±s）]

表4 兩組1 h漏尿試驗(yàn)漏尿量比較[g，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與本組治療12周比較，P＜0.05。

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表5 兩組膀胱殘余尿量比較[g，（±s）]

表5 兩組膀胱殘余尿量比較[g，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與本組治療12周比較，P＜0.05。

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2.3 兩組ICI-Q-SF評(píng)分比較

兩組治療前ICI-Q-SF評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12、24周，兩組評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療24周，兩組評(píng)分均低于治療12周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組ICI-Q-SF評(píng)分比較[分，（±s）]

表6 兩組ICI-Q-SF評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與本組治療12周比較，P＜0.05。

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2.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率（96.43%）明顯高于對(duì)照組（55.17%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表7。

表7 兩組臨床療效比較

3 討論

SUI為中老年婦女常見(jiàn)病，其發(fā)病機(jī)制與分娩、泌尿道手術(shù)等因素所造成盆底支持結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致尿道及膀胱的生理部位改變有關(guān)，且年齡越大癥狀越明顯[8-9]。盆底支持結(jié)構(gòu)主要由盆底肌群及其包裹的筋膜組成，對(duì)膀胱、子宮、尿道及陰道的正常部位起重要支撐作用。若負(fù)荷過(guò)重、過(guò)度牽拉會(huì)造成盆底肌肉肌纖維失活斷裂，肌張力下降，從而損傷盆底支持結(jié)構(gòu)[10]。研究表明，SUI患者盆底支持結(jié)構(gòu)所發(fā)生的病理改變與肌肉細(xì)胞膠原含量降低、細(xì)胞凋亡呈正相關(guān)，其中以尿道括約肌改變最為明顯[11]。本病手術(shù)治療主要通過(guò)增加盆底依托力、恢復(fù)膀胱及尿道生理部位來(lái)改善SUI癥狀，但因風(fēng)險(xiǎn)大、成本高、并發(fā)癥多，多用于重度SUI患者，輕、中度患者則以非手術(shù)保守治療為主。

PFMT為目前首選非手術(shù)療法，通過(guò)反復(fù)收縮舒張盆底肌群進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練，強(qiáng)化肌肉力量，恢復(fù)盆底正常支持結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到支持臟腑器官，控制尿道的目的[12]。臨床療效與盆底肌肉的正確收縮方式及訓(xùn)練的持續(xù)性密切相關(guān)。當(dāng)患者訓(xùn)練的依從性隨著時(shí)間推移逐漸下降，療效也會(huì)大打折扣，而健康教育能提高患者尿失禁相關(guān)知識(shí)水平，促使患者持續(xù)性訓(xùn)練，有效改善尿失禁癥狀[13-14]。KAP是一種新型健康教育模式，通過(guò)普及知識(shí)、產(chǎn)生信念、形成行為3種方式改變患者行為，知識(shí)是基礎(chǔ)，信念是動(dòng)力，以提高患者治療的信念及訓(xùn)練的依從性。研究表明，知信行模式能提高患者相關(guān)健康知識(shí)水平，降低患者負(fù)面情緒，堅(jiān)定患者治療信心，較明顯地提高患者治療的積極性與依從性[15-16]。

本研究以KAP社區(qū)干預(yù)模式結(jié)合PFMT治療中老年婦女SUI，結(jié)果顯示，治療12周，兩組靜息態(tài)功能尿道長(zhǎng)度、尿道中段外括約肌厚度及1 h漏尿試驗(yàn)漏尿量、膀胱殘余尿量、ICI-Q-SF量表評(píng)分等指標(biāo)均較治療前改善（P＜0.05），觀察組各項(xiàng)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療24周，觀察組各項(xiàng)結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組各項(xiàng)結(jié)果較治療12周有進(jìn)一步改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組的1 h漏尿試驗(yàn)漏尿量、膀胱殘余尿量與治療12周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明KAP干預(yù)模式結(jié)合PFMT能較好地改善中老年婦女SUI患者盆底肌力并持續(xù)性緩解臨床癥狀。兩組臨床療效比較，觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明PFMT用于治療中老年婦女SUI效果明顯，且KAP干預(yù)模式能較好地營(yíng)造同伴教育氛圍，促進(jìn)患者積極治療，增加訓(xùn)練的持續(xù)性及依從性，能更有效且持久地改善SUI癥狀。

綜上所述，KAP模式指導(dǎo)下進(jìn)行PFMT，在中老年婦女SUI中臨床療效明顯，通過(guò)KAP模式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，增加患者SUI相關(guān)知識(shí)，堅(jiān)定患者治療信念，提高患者訓(xùn)練的積極性與自主性，能增加患者尿道括約肌力及功能尿道長(zhǎng)度，有效且持續(xù)改善SUI癥狀，提高患者生活質(zhì)量。