劉蕾 李紅艷 樊艷輝 賀新建

結(jié)核病是常見的慢性傳染病，嚴(yán)重危害人類健康及生命。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，2015年全球新發(fā)結(jié)核病約1 040萬例，其中兒童新發(fā)病例數(shù)占10%，死亡140萬例[1]。有研究顯示，與成人相比兒童更容易患重癥結(jié)核病[2]。接種卡介苗是唯一可以預(yù)防和控制兒童結(jié)核性腦膜炎、粟粒性結(jié)核等嚴(yán)重結(jié)核病，可以提供更高的保護(hù)[3]。因此，1974年WHO將卡介苗納入擴(kuò)大免疫規(guī)劃嬰兒接種程序[4]。我國(guó)于1978年開展卡介苗的兒童計(jì)劃免疫。目前，卡介苗接種是控制結(jié)核病的關(guān)鍵措施[5]。隨著疫苗種類和接種劑次的增多，預(yù)防接種人群覆蓋范圍擴(kuò)大，從而導(dǎo)致卡介苗接種異常反應(yīng)的發(fā)生增多?？ń槊缃臃N也可以引起一些不良反應(yīng)[6,7]，其準(zhǔn)確診斷和及時(shí)處理是國(guó)家免疫計(jì)劃實(shí)施的關(guān)鍵保證。小兒卡介苗性淋巴結(jié)核系小兒接種卡介苗的一種局部反應(yīng)，發(fā)生率為0.05%～0.22%[8,9]?？ń槊缧粤馨徒Y(jié)核由于比較少見，臨床診斷有一定困難，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲檢查已成為腋窩腫塊的首選檢查方法[10]，但由于病例數(shù)較少，筆者所見目前尚沒有其超聲特點(diǎn)的權(quán)威性報(bào)道。本研究通過對(duì)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的30例卡介苗性淋巴結(jié)核聲像圖特征進(jìn)行分析，探討高頻超聲在診斷小兒卡介苗性淋巴結(jié)結(jié)核的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年2月至2021年5月我院小兒外科收治的以腋窩腫塊就診，超聲引導(dǎo)下穿刺或術(shù)后病理診斷為淋巴結(jié)核的患兒30例，其中男14例，女16例；年齡22 d～4歲9個(gè)月;單發(fā)8例，多發(fā)22例。臨床表現(xiàn)為左腋窩無痛性腫塊，患兒均為正常足月新生兒，有出生后1周內(nèi)卡介苗接種史；患兒出生后均無結(jié)核接觸史，無結(jié)核菌感染中毒癥狀；患兒均為上臂三角肌下緣外側(cè)皮內(nèi)注射，病變累及淋巴結(jié)為三角肌區(qū)域淋巴結(jié)，主要表現(xiàn)為左腋下淋巴結(jié)腫大；患兒結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)強(qiáng)陽性。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用Philips、Aloka F75超聲儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz。患兒安靜狀態(tài)下，右側(cè)臥位或平臥位，左上肢外展，充分暴露檢查部位。按照腋窩淋巴結(jié)的分區(qū)，自上而下進(jìn)行縱向與橫向多切面大范圍掃查，首先二維超聲觀察小兒異常淋巴結(jié)所在部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲以及與周圍組織的關(guān)系，然后用彩色多普勒超聲觀察淋巴結(jié)內(nèi)部有無血流及血供分布類型，再用探頭輕壓病灶觀察是否有壓痛、內(nèi)部回聲有無流動(dòng)及淋巴結(jié)活動(dòng)度。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷與病理診斷結(jié)果比較 超聲檢測(cè)臨床診斷為卡介苗性淋巴結(jié)核患兒35例，其中超聲確診卡介苗性淋巴結(jié)核患兒33例，排除非卡介苗性淋巴結(jié)核患兒2例。經(jīng)病理學(xué)檢查，證實(shí)為卡介苗性淋巴結(jié)核患兒30例，非卡介苗性淋巴結(jié)核患兒3例，超聲診斷的符合率為90.9%(30/33)。見表1。

表1 超聲診斷與病理診斷結(jié)果比較 例

2.2 卡介苗性淋巴結(jié)核超聲表現(xiàn) 卡介苗性淋巴結(jié)核超聲分布融合占63.3%，L/S(縱/橫)≥2占70.0%，淋巴門模糊或不顯影占76.7%，邊界欠清晰占76.7%，內(nèi)部回聲不均勻占46.7%。見表2。

表2 卡介苗性淋巴結(jié)核超聲表現(xiàn) n=30

2.3 卡介苗性淋巴結(jié)核典型超聲特征 卡介苗性淋巴結(jié)核典型超聲特征中鈣化占76.7%，未見鈣化占23.3%；有液化或囊占60.0%，未見液化或囊性變占40.0%。見表3。

表3 卡介苗性淋巴結(jié)核典型超聲特征 n=30

2.4 卡介苗性淋巴結(jié)核彩色多普勒表現(xiàn) 卡介苗性淋巴結(jié)核彩色多普勒表現(xiàn)淋巴門樣豐富血流占40.0%、混合型血流占30%，邊緣性(沿隔膜分布)血流占23.3%。見表4。

表4 卡介苗性淋巴結(jié)核彩色多普勒表現(xiàn) n=30

2.5 根據(jù)卡介苗性淋巴結(jié)核聲像圖表現(xiàn)

2.5.1 Ⅰ型，回聲均勻型， 共7例，日齡22～54 d，單發(fā)1例，多發(fā)6例，散在分布。二維超聲表現(xiàn)為：淋巴結(jié)呈橢圓形，邊緣光滑、清晰，包膜完整，內(nèi)部回聲均勻的低回聲結(jié)節(jié)，或皮髓質(zhì)分界清，皮質(zhì)增厚、均勻，L/S (縱/橫)<2。彩色多普勒表現(xiàn)為：淋巴門短棒狀豐富血流信號(hào)。病理表現(xiàn)：以炎性滲出為主，內(nèi)部結(jié)構(gòu)無明顯破壞，周圍組織無水腫。

2.5.2 Ⅱ型，回聲不均勻型，共12例，年齡1個(gè)月13 d～1歲，二維超聲表現(xiàn)：部分淋巴結(jié)可見融合，結(jié)節(jié)呈橢圓形或圓形，L/S ≤2，邊緣模糊，包膜完整，內(nèi)部回聲不均勻，或髓質(zhì)偏心、消失，皮質(zhì)增厚，回聲減低，內(nèi)可見大小不一小片狀低回聲區(qū)，結(jié)節(jié)周圍軟組織回聲增強(qiáng)，其中5例結(jié)節(jié)合并散在點(diǎn)狀鈣化。彩色多普勒表現(xiàn)：融合淋巴結(jié)血流沿隔膜分布，或結(jié)節(jié)周邊可見少量短棒狀彩色血流信號(hào)。病理表現(xiàn)：典型結(jié)核肉芽腫，其內(nèi)可見微小干酪樣壞死區(qū)，周圍軟組織水腫。

2.5.3 Ⅲ型，囊實(shí)性團(tuán)塊型，共9例，年齡3個(gè)月12 d～1歲3個(gè)月，二維超聲表現(xiàn)：結(jié)節(jié)融合成團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，L/S>2，邊界模糊，包膜完整或不完整，正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，周邊囊壁不均勻增厚，中央為大片狀液性暗區(qū)，透聲差，內(nèi)可見密集點(diǎn)狀弱回聲，探頭加壓可見流動(dòng)，周圍軟組織回聲增強(qiáng)；其中皮膚與病變間可見竇道形成3例；合并點(diǎn)狀、斑片狀鈣化6例；合并細(xì)菌感染1例，有壓痛；彩色多普勒：團(tuán)塊周邊可見較豐富的短棒狀血流信號(hào)，內(nèi)部無血流信號(hào)。病理表現(xiàn)：周邊為不典型肉芽腫，中央為大片狀干酪樣壞死區(qū)。見圖1、2。

圖1 Ⅲ型，囊實(shí)性團(tuán)塊型，箭頭所指為鈣化斑

圖2 Ⅲ型，囊實(shí)性團(tuán)塊型并竇道形成 箭頭所示為竇道

2.5.4 Ⅳ型，愈合鈣化型，共2例，年齡>2歲，二維超聲：淋巴結(jié)縮小，呈圓形或梭形，L/S <2，邊緣模糊，包膜完整，淋巴門消失，內(nèi)可見多發(fā)粗大斑片狀鈣化。彩色多普勒：淋巴結(jié)內(nèi)部及周邊未見明顯血流信號(hào)。病理表現(xiàn)為纖維組織增生、壞死和(或)結(jié)核性肉芽腫。

2.6 發(fā)生部位 本研究30例患兒中，左側(cè)腋窩26例，左側(cè)腋窩并左鎖骨上2例，左側(cè)鎖骨上1例，左側(cè)上臂可見卡痕； 右側(cè)腋窩1例，右側(cè)上臂可見卡痕。

2.7 治療及隨訪結(jié)果 Ⅰ型5例手術(shù)切除，2例觀察3個(gè)月后手術(shù)切除；Ⅱ型均手術(shù)切除，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，無復(fù)發(fā)；Ⅲ型患兒均手術(shù)切除，口服抗結(jié)核藥3個(gè)月，無復(fù)發(fā)；Ⅳ型1例手術(shù)切除，1例藥物治療6個(gè)月后手術(shù)切除。

3 討論

在我國(guó)，新生兒接種卡介苗作為預(yù)防結(jié)核病的方法廣泛應(yīng)用于臨床?？ń槊缡且环N減毒的、活的牛型結(jié)核桿菌。接種卡介苗的目的是使接種者對(duì)結(jié)核菌產(chǎn)生特異性免疫作用，保護(hù)被接種者不受結(jié)核菌的感染與發(fā)病。接種卡介苗后嬰幼兒一般無全身反應(yīng)，只在上臂注射局部發(fā)生紅腫、破潰，數(shù)個(gè)星期后會(huì)結(jié)痂自愈。只有0.05%～0.22%嬰幼兒會(huì)引起腋下或鎖骨上淋巴結(jié)腫大(多發(fā)生在腋窩，少數(shù)可出現(xiàn)于鎖骨上[11])，約1‰嬰幼兒淋巴結(jié)會(huì)發(fā)生干酪樣壞死，液化形成寒性膿腫，相互融合穿通并向外破潰形成潰瘍和瘺管，經(jīng)久不愈[12,13]。接種卡介苗至發(fā)生預(yù)防接種異常反應(yīng)的時(shí)間間隔較長(zhǎng)，一般反應(yīng)和異常反應(yīng)多在接種2個(gè)月后發(fā)生，占76.71%[14]，接種卡介苗引起嬰幼兒淋巴結(jié)腫大，原因與菌苗的毒力，活菌數(shù)量，接種技術(shù)(菌苗稀釋不均勻，注射時(shí)沒有搖勻，注射劑量較大，皮下注射代替皮內(nèi)注射等)及個(gè)別嬰幼兒自身免疫功能低下有關(guān)。本組30例腋窩淋巴結(jié)核患兒均有新生兒期卡介苗接種史，發(fā)病時(shí)間為嬰幼兒期，無結(jié)核病密切接觸史及低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。所有患兒營(yíng)養(yǎng)狀況良好。實(shí)驗(yàn)室檢查除3例淋巴細(xì)胞增高，1例血沉增快，1例白細(xì)胞增高，其他均無明顯異常。

嬰幼兒接種卡介苗后所引起的淋巴結(jié)反應(yīng)與其自身的免疫功能相關(guān)，菌苗的毒力、菌苗稀釋不均勻及注射劑量較大均有可能促發(fā)這種異常反應(yīng)。腋窩淋巴結(jié)是人體外周免疫系統(tǒng)中重要的免疫器官之一，彩色多普勒超聲檢查可初步鑒別淋巴結(jié)的性質(zhì)。正常淋巴結(jié)的短徑在2～5 mm，長(zhǎng)徑<10 mm，呈橢圓形，其皮質(zhì)呈均勻低回聲，髓質(zhì)呈較均勻的高回聲。病理狀態(tài)下淋巴結(jié)的短徑改變更加明顯，一般>5 mm。淋巴結(jié)核病理改變的基礎(chǔ)是炎性滲出、結(jié)節(jié)增生和干酪樣壞死，病變轉(zhuǎn)愈可見纖維化、鈣化。淋巴結(jié)感染結(jié)核菌后，初期(Ⅰ型)以炎性滲出為主，內(nèi)部結(jié)構(gòu)無明顯破壞，超聲表現(xiàn)淋巴結(jié)為邊界清晰，均質(zhì)型低回聲淋巴結(jié)，單個(gè)或多個(gè)散在分布，腫大的淋巴結(jié)無痛，活動(dòng)度大。Ⅱ型淋巴結(jié)組織增生，形成大量結(jié)核結(jié)節(jié)故超聲表現(xiàn)髓質(zhì)消失或偏心，同時(shí)發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，各個(gè)淋巴結(jié)逐漸粘連融合成團(tuán)，形成不易推動(dòng)的團(tuán)塊，團(tuán)塊中心出現(xiàn)大小不一干酪樣壞死灶，超聲表現(xiàn)為腫大的淋巴結(jié)的大小不等，邊界模糊，部分淋巴結(jié)融合成團(tuán)，內(nèi)可見大小不一低回聲區(qū)，腫大淋巴結(jié)周圍軟組織回聲增強(qiáng)。Ⅲ型團(tuán)塊迅速增大，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，周邊可見結(jié)核結(jié)節(jié)，中央可見大片干酪樣壞死物，部分內(nèi)可見鈣化灶，形成寒性膿腫，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，部分膿腫自行破潰，變成經(jīng)久不愈的竇道。超聲表現(xiàn)為囊實(shí)性團(tuán)塊，周邊囊壁增厚、不均勻，中央囊性部分為液性暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)可見密集點(diǎn)狀中低回聲。Ⅳ型當(dāng)患兒抵抗力增強(qiáng)或恰當(dāng)治療后，病變停止發(fā)展，病變轉(zhuǎn)愈呈纖維化、鈣化，超聲表現(xiàn)為淋巴結(jié)縮小，結(jié)節(jié)內(nèi)可見多發(fā)、粗大鈣化斑。綜上所述，超聲聲像圖特征能提示出淋巴結(jié)核各個(gè)階段的病理特征，對(duì)臨床診斷及治療具有重要價(jià)值。

鑒別診斷：早期即回聲均勻型需和急性反應(yīng)性淋巴結(jié)炎相鑒別，急性淋巴結(jié)炎臨床表現(xiàn)較典型，有紅、腫、熱、痛等癥狀，超聲聲像圖表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大，多成扁卵圓形，單發(fā)或多發(fā)，無融合生長(zhǎng)現(xiàn)象，包膜規(guī)則、清晰，皮質(zhì)均勻、對(duì)稱，髓質(zhì)居中，可顯示淋巴門結(jié)構(gòu)，彩色血流呈淋巴門樣豐富血供?；芈暡痪鶆蛐托枧c惡性淋巴瘤鑒別，淋巴瘤多伴有頸部及腹膜后淋巴結(jié)腫大，腋窩以雙側(cè)發(fā)病多見，超聲聲像圖表現(xiàn)為淋巴結(jié)顯著增大，形態(tài)飽滿，近圓形，L/S<2，邊緣整齊，界限清晰，髓質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂甚至回聲消失或變形、移位，皮質(zhì)不均勻增寬，回聲明顯減低，近似無回聲的極低回聲，但無液化壞死，部分相互融合，彩色血流信號(hào)豐富，呈“火海征”。囊實(shí)性團(tuán)塊型即寒性膿腫需與細(xì)菌感染性膿腫鑒別，寒性膿腫病程長(zhǎng)，無紅、腫、熱、痛等臨床表現(xiàn)，超聲聲像圖膿腫內(nèi)可見多發(fā)斑塊狀鈣化，而化膿性感染早期就可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛臨床表現(xiàn)，超聲聲像圖膿腫內(nèi)無斑片狀鈣化斑。當(dāng)圖像不典型或診斷困難時(shí)，超聲引導(dǎo)下穿刺組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)活檢可明確診斷。

高頻超聲對(duì)卡介苗性淋巴結(jié)核檢出率高，具有無創(chuàng)性、快捷、經(jīng)濟(jì)、方便等優(yōu)點(diǎn)，并且根據(jù)超聲聲像圖特征，可直接觀察出淋巴結(jié)核病變各個(gè)階段病理特征，能夠?yàn)榕R床的診斷和治療提供重要的信息，具有較高的臨床診斷價(jià)值。