翟鳳琴 王鳳

宮頸機(jī)能不全(cervical incompetence，CIC)是一種病因未明的宮頸解剖形態(tài)或生理功能異常的疾病，患者宮頸常彈力纖維組織及平滑肌功能障礙或?qū)m頸內(nèi)口纖維組織斷裂由此導(dǎo)致宮頸口病理性失能[1]，常導(dǎo)致妊娠中晚期無(wú)法維持，為中晚期習(xí)慣性流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因之一，產(chǎn)婦人群患病率為0.1%～1.0%[2]。目前，CIC幾乎無(wú)特異性診斷手段，常通過(guò)既往孕產(chǎn)史、典型臨床表現(xiàn)及超聲檢查含糊診斷。宮頸環(huán)扎術(shù)(cervical cerclage)目前其唯一的有效干預(yù)手段。臨床實(shí)踐中，CIC常導(dǎo)致流產(chǎn)早產(chǎn)等嚴(yán)重母嬰不良事件。宮頸環(huán)扎術(shù)也常會(huì)導(dǎo)致出血、感染及胎膜早破等嚴(yán)重并發(fā)癥，造成不良妊娠結(jié)局。妊娠與患病的雙重心理應(yīng)激常導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生極端的心理情緒問(wèn)題，如心情沮喪、心境淡漠甚至焦慮敵意等，均會(huì)削弱患病產(chǎn)婦的治療依從性，增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[3]。在CIC原發(fā)疾病無(wú)有效干預(yù)的前提下，通過(guò)積極的心理護(hù)理干預(yù)及圍術(shù)期圍產(chǎn)期系統(tǒng)化護(hù)理模式糾正產(chǎn)婦不良情緒、降低手術(shù)并發(fā)癥對(duì)預(yù)防早產(chǎn)流產(chǎn)、改善母嬰結(jié)局有重要意義[4]。本研究探討心理護(hù)理聯(lián)合系統(tǒng)化護(hù)理對(duì)改善宮頸機(jī)能不全宮頸環(huán)扎術(shù)不良情緒的護(hù)理價(jià)值，以期為宮頸環(huán)扎術(shù)圍術(shù)期個(gè)體化護(hù)理手段制定提供參考經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月至2021年4月我院收治的行宮頸機(jī)能不全宮頸環(huán)扎術(shù)的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。CIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考我院制定的相關(guān)臨床路徑，結(jié)合患者既往孕產(chǎn)史(既往妊娠中期不明原因性流產(chǎn)史)、典型臨床表現(xiàn)(妊娠中期不伴或伴輕微腹痛性的宮頸口開(kāi)大>2 cm，或?qū)m頸管縮短軟化等)、典型超聲聲像表現(xiàn)為無(wú)宮縮的情況下宮頸管縮短>30%、宮頸管管狀開(kāi)大(自外口到內(nèi)口的頸管腔開(kāi)大>10 mm)[5]等?；颊吖?0例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組：年齡(28.33±3.66)歲；孕周(37.66±0.33)周；孕期體重增長(zhǎng)(16.22±4.37)kg；初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦29例。試驗(yàn)組：年齡(29.01±2.99)；孕周(38.11±0.29)周；孕期體重增長(zhǎng)(15.99±4.99)kg；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦27例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠且胎兒健康；②知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①陰道助產(chǎn)、難產(chǎn)者；②高危妊娠產(chǎn)婦；③產(chǎn)前患有生殖道炎癥或產(chǎn)后嚴(yán)重抑郁、惡露不盡者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組:產(chǎn)婦護(hù)理工作依據(jù)我院制定的相關(guān)護(hù)理路徑執(zhí)行，具體包括：①完善相關(guān)檢查密切監(jiān)測(cè)母親情況：常規(guī)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓波動(dòng)、心律情況、體溫等參數(shù)指標(biāo)，對(duì)高危患者尤其加強(qiáng)陰道出血量和血液顏色的監(jiān)測(cè)及護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行處理。②圍產(chǎn)期感染預(yù)防：除產(chǎn)婦日常的外陰陰部清潔護(hù)理外，同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦及其家人相關(guān)清潔方法，使用護(hù)墊需注意一次性使用、干燥，當(dāng)可疑污染時(shí)需及時(shí)更換?？梢筛腥緯r(shí)需用碘伏消毒清洗，同時(shí)通知主管醫(yī)師結(jié)合實(shí)際情況加開(kāi)廣譜抗菌藥物治療。③飲食指導(dǎo)：加強(qiáng)膳食營(yíng)養(yǎng)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白、新鮮水果、蔬菜的攝入，提高患者抵抗力，促進(jìn)胎兒發(fā)育[6]。對(duì)于系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)情況不良的產(chǎn)婦尤其排除貧血疾病的影響，指導(dǎo)患者服用性質(zhì)溫和的鐵劑或其他補(bǔ)貼事物以糾正貧血。增加飲水，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，避免便秘。④環(huán)境護(hù)理：要為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適、安靜的環(huán)境，能夠充分的進(jìn)行休息和睡眠[7]。越是孕產(chǎn)后期越要指導(dǎo)產(chǎn)婦科學(xué)制動(dòng)，無(wú)治療需要的時(shí)候盡量讓產(chǎn)婦保持左側(cè)臥位以減輕腹部胎兒與羊水對(duì)下腔靜脈與腹主動(dòng)脈的壓迫，避免回心血量和心排血量的不足。⑤健康指導(dǎo)：加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦的健康指導(dǎo)和宣教，做到能夠自我檢測(cè)，及時(shí)就醫(yī)。要避免多產(chǎn)、多次刮宮、引產(chǎn)，養(yǎng)成良好的防范意識(shí)，孕婦應(yīng)定期到院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，早治療[8]。

1.3.2 試驗(yàn)組:試驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)，具體包括：①病情及臨床干預(yù)措施告知：術(shù)前與產(chǎn)婦及其家屬充分溝通，必要時(shí)可在科室內(nèi)組織開(kāi)展圍產(chǎn)期圍術(shù)期護(hù)理知識(shí)科學(xué)講座，尤其注意排除產(chǎn)婦錯(cuò)誤的醫(yī)學(xué)知識(shí)認(rèn)識(shí)。每天細(xì)致了解并評(píng)估患者的心理狀況。在鄰近手術(shù)時(shí)，向產(chǎn)婦及其家屬說(shuō)明其接受手術(shù)的必要性、目的及術(shù)前術(shù)中需要注意的事項(xiàng)等，以緩解其心理焦慮情緒。做好其家屬工作，督促家屬積極配合。術(shù)前指導(dǎo)其做一些緩解緊張焦慮及疼痛方法，如呼吸和放松技巧等[9]，以利于手術(shù)配合。②術(shù)中也需進(jìn)行必要的心理護(hù)理干預(yù)，主管醫(yī)生積極了解產(chǎn)婦心理變化情況，與產(chǎn)婦聊天以降低產(chǎn)婦的緊張焦慮情緒，對(duì)嚴(yán)重焦慮患者可視情況聽(tīng)舒緩的音樂(lè)加以緩解。胎兒娩出后，盡早讓產(chǎn)婦和新生兒接觸使其盡早享受做母親的愉悅心情，轉(zhuǎn)移注意力而消除緊張及焦慮的情緒。③術(shù)后護(hù)理及時(shí)告知產(chǎn)婦手術(shù)成功、嬰兒情況正常，有助于其消除緊張情緒。必要時(shí)遵醫(yī)囑下使用適量鎮(zhèn)定劑。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 孕周及妊娠結(jié)局：收集產(chǎn)婦分娩孕周及妊娠結(jié)局(流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn))結(jié)果。

1.4.2 分娩并發(fā)癥情況：產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染的常見(jiàn)妊娠并發(fā)癥。

1.4.3 新生兒指標(biāo)：新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體重及住院時(shí)間。

1.4.4 抑郁焦慮指標(biāo)：采用抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行基本心理狀態(tài)評(píng)估，為提高本護(hù)理研究試驗(yàn)的信度，每次評(píng)估均需要2名以上的研究護(hù)士獨(dú)立打分評(píng)估，每次得分5分內(nèi)則取其平均值，若高于這一誤差則請(qǐng)研究組長(zhǎng)進(jìn)行裁定。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦孕周及妊娠結(jié)局比較 試驗(yàn)組孕周顯著長(zhǎng)與對(duì)照組(t=15.142,P=0.000)；試驗(yàn)組產(chǎn)婦足月產(chǎn)率為20.00%顯著高于對(duì)照組的5.00%(P<0.05)，而在流產(chǎn)率、早產(chǎn)率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局 n=40,例(%)

2.2 2組產(chǎn)婦抑郁焦慮評(píng)分比較 與護(hù)理前比較，護(hù)理后2組產(chǎn)婦SAS、SDS評(píng)分均明顯降低，且試驗(yàn)組產(chǎn)婦降低更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組產(chǎn)婦護(hù)理前后抑郁焦慮評(píng)分比較 n=40,分,

2.3 2組新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體重及住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組新生兒在Apgar評(píng)分、出生時(shí)體重明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組新生兒住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體重及住院時(shí)間比較

2.4 2組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥情況比較 2組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染及并發(fā)癥總發(fā)生率情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥情況比較 n=40,例(%)

3 討論

CIC是導(dǎo)致早產(chǎn)及中晚期習(xí)慣性流產(chǎn)較為常見(jiàn)的原因，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的變化，女性生育年紀(jì)顯著后移，CIC發(fā)生率有顯著升高趨勢(shì)[10]。CIC又常被稱(chēng)為宮頸內(nèi)口不全、子宮頸口失張力癥等，CIC患者在妊娠中后期發(fā)生無(wú)痛性宮頸口擴(kuò)張及子宮峽部括約肌張力降低，所負(fù)重的胎兒逐漸脫垂趨向陰道內(nèi)，嚴(yán)重時(shí)胎膜破裂，使得不成熟是胎兒連同胎囊被娩出，造成早產(chǎn)甚至流程，嚴(yán)重威脅著母嬰結(jié)局。在習(xí)慣性流產(chǎn)患者中有8%～15%是因?yàn)镃IC，而所有妊娠女性人群中CIC的總發(fā)病率為0.1%～1.0%[2,5]，由此可見(jiàn)，重視CIC，加強(qiáng)相關(guān)高危人群照護(hù)對(duì)預(yù)防早產(chǎn)有著積極意義。

由于大多CIC病因未明且無(wú)跡可尋，因此其診斷非常困難，許多產(chǎn)婦甚至是多次不明原因妊娠后排除確診的。CIC的治療較多[11]。對(duì)于系統(tǒng)情況不良或手術(shù)意愿低的患者，常行非手術(shù)治療方法，主要有期待治療、補(bǔ)充外源性孕激素(降低功能反應(yīng)保存胎囊)及子宮托治療等。值得注意的是，非手術(shù)治療療效不確切，其對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的保護(hù)作用個(gè)體差異性較大，現(xiàn)階段臨床指南并不推薦。因此，宮頸環(huán)扎等外科手段成了CIC治療的主流方式。目前，宮頸環(huán)扎術(shù)被認(rèn)為是CIC治療的唯一有效術(shù)式，其基本原理是通過(guò)人為主動(dòng)加強(qiáng)宮頸張力以抑制子宮下段在妊娠中后期的延伸，以增加宮頸內(nèi)口對(duì)妊娠期胎兒及其附屬物重力作用的承受力，從而使妊娠繼續(xù)，延長(zhǎng)孕周，提高胎兒的成活率[12]。

目前，臨床工作中子宮環(huán)扎術(shù)開(kāi)展的術(shù)式較多，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)及治療性宮頸環(huán)扎術(shù)均為臨床工作中廣泛開(kāi)展的術(shù)式，其治療效果已經(jīng)得到了多方臨床證據(jù)的肯定，而緊急環(huán)扎術(shù)或稱(chēng)救援性環(huán)扎術(shù)，是現(xiàn)階段應(yīng)用爭(zhēng)議較大、處理較為棘手的環(huán)扎術(shù)類(lèi)型，主要體現(xiàn)在其并發(fā)癥之中。對(duì)于CIC患者，孕中晚期羊膜囊凸出于陰道，陰道內(nèi)的細(xì)菌可增加絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染及胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成孕產(chǎn)婦敗血癥[13]。因此，在CIC患者宮頸環(huán)扎術(shù)，尤其是緊急環(huán)扎術(shù)中嚴(yán)密的系統(tǒng)化圍術(shù)期護(hù)理及顯得尤為重要。一方面要求熟練醫(yī)護(hù)配合，減量將宮內(nèi)影響及胎膜損害降到最低，同時(shí)加強(qiáng)感染預(yù)防，保持患者陰部及會(huì)陰部衛(wèi)生等。圍術(shù)期產(chǎn)婦基礎(chǔ)代謝量大，由此更要注意加強(qiáng)飲食指導(dǎo)。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)更側(cè)重從生物、心理及社會(huì)的三維立體角度干預(yù)疾病。宮頸環(huán)扎術(shù)雖能有效避免流產(chǎn)、改善妊娠結(jié)局，可是其作為手術(shù)固有的醫(yī)源性創(chuàng)傷常給原本就處在妊娠應(yīng)激中的產(chǎn)婦帶來(lái)較大的影響。由于多數(shù)CIC發(fā)生不會(huì)有明顯臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者在確診后常不知所措。同時(shí)，對(duì)于初產(chǎn)婦多缺乏妊娠心理調(diào)節(jié)經(jīng)驗(yàn)，可能對(duì)CIC疾病及其致病概念存在著歪曲性質(zhì)的理解，發(fā)病后負(fù)面情緒增加。多數(shù)患者可能在圍術(shù)期期間出現(xiàn)悲觀厭世及消極恐懼的不良情緒，嚴(yán)重者還可能自暴自棄，不利于患者的綜合救助。同時(shí)，CIC手術(shù)有著較多的并發(fā)癥如宮頸裂傷、胎膜早破、上行感染導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎、流產(chǎn)或早產(chǎn)、環(huán)扎線切割、縫線拆除不全、環(huán)扎失敗等[14]，更加重了產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)。以上均說(shuō)明對(duì)待CIC產(chǎn)婦這一特殊人群心理照護(hù)的重要性。在開(kāi)展患者的護(hù)理工作時(shí)將心理護(hù)理應(yīng)用于患者的護(hù)理中，不僅有助于改善患者的病情，還能夠有效增強(qiáng)患者的求醫(yī)主動(dòng)性，幫助患者更好地控制疾病[15]。在CIC圍術(shù)期護(hù)理中引入新型心理護(hù)理模式，并非是通過(guò)心理護(hù)理起到直接的治療，而是通過(guò)心理護(hù)理來(lái)改善患者的用藥依從性和心理狀態(tài)，使患者在日常生活中對(duì)于治療工作有更好的認(rèn)知，本研究結(jié)果顯示：在CIC患宮頸環(huán)扎術(shù)的圍術(shù)期，在系統(tǒng)化護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合心理干預(yù)的產(chǎn)婦，其抑郁水平相較于一般護(hù)理模式的產(chǎn)婦低(P<0.05)，心理狀態(tài)更優(yōu)，更有助于孕產(chǎn)婦心理應(yīng)激的康復(fù)；同時(shí)，采用聯(lián)合護(hù)理模式的產(chǎn)婦能更顯著延長(zhǎng)孕期，提高產(chǎn)婦的足月產(chǎn)率，更有助于宮內(nèi)胎兒的發(fā)育成熟，新生兒的Apgar評(píng)分、出生時(shí)體重均明顯提高。值得注意的是，聯(lián)合護(hù)理模式并沒(méi)有顯著改善產(chǎn)婦的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率等，說(shuō)明心理干預(yù)聯(lián)合系統(tǒng)化護(hù)理對(duì)降低流產(chǎn)率效果并不顯著，因此在圍產(chǎn)期產(chǎn)婦護(hù)理時(shí)不能掉以輕心，需要同等的早產(chǎn)及流產(chǎn)護(hù)理及高危預(yù)警。

綜上所述，系統(tǒng)化護(hù)理在確保CIC圍術(shù)期護(hù)理安全、延長(zhǎng)孕周、降低分娩及手術(shù)并發(fā)癥方面有顯著的積極作用，對(duì)于糾正產(chǎn)婦異常心理狀態(tài)、改善母嬰結(jié)局，促進(jìn)患者康復(fù)方面有較好的臨床價(jià)值。