包洪恩　李雅娟　包恩榮

摘要：中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦室內(nèi)罕見(jiàn)的腫瘤，約占腦腫瘤的0.25-0.5%。其診斷和治療仍存在爭(zhēng)議。通常情況下，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤患者預(yù)后良好，但在某些情況下，臨床病程更具侵襲性。目前最大程度的手術(shù)切除能提供良好的遠(yuǎn)期療效。在次全切除的情況下，可以增加標(biāo)準(zhǔn)的放射治療。腫瘤復(fù)發(fā)的情況下，如果手術(shù)可以安全進(jìn)行，應(yīng)考慮再次手術(shù)以防止反復(fù)復(fù)發(fā)。化療對(duì)不能切除和放療的復(fù)發(fā)性中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤可能有效，而其長(zhǎng)期療效還沒(méi)有相關(guān)報(bào)道。總體而言，本文回顧了目前中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的相關(guān)治療方式，并強(qiáng)調(diào)了一些有助于目前中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤治療的重要病例報(bào)告。

關(guān)鍵詞：中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤，側(cè)腦室，伽馬刀

Central neurocytomas are rare intraventricular neoplasms of the central nervous system， compromising 0.25–0.5%? of? brain tumors. Although histological features of anaplasia do not predict biologic behavior， proliferation markers including MIB-1 might be more useful in predicting relapse. Overall， this paper reviews the fifindings of the larger studies and highlights some of the important case reports that contribute to the current management of central neurocytomas.

【中圖分類號(hào)】R73???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ????????????【文章編號(hào)】2107-2306（2022）1--01

簡(jiǎn)介

1982年Hassoun報(bào)道了兩例中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤。這份研究提高了對(duì)中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的認(rèn)識(shí)，隨著對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，但它仍然是中樞神經(jīng)系統(tǒng)罕見(jiàn)的腫瘤。這種腫瘤的診斷和治療仍然存在爭(zhēng)議，本文總結(jié)了目前有關(guān)于中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤治療的重要病例及研究報(bào)告。

流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的發(fā)病人群偏向于青少年及中年。多數(shù)患者年齡在20歲到40歲之間。首發(fā)癥狀為頭痛和視力改變，多數(shù)患者主訴頭痛、視力改變，半數(shù)患者在就診時(shí)出現(xiàn)惡心和嘔吐。相對(duì)來(lái)說(shuō)，感覺(jué)異常、嗜睡、平衡問(wèn)題和耳鳴較為少見(jiàn)。這些癥狀大多歸因于梗阻性腦積水繼發(fā)的顱內(nèi)壓升高。

影像學(xué)表現(xiàn)

CT掃描顯示靠近Monro孔的側(cè)腦室體內(nèi)有一個(gè)等或略高密度的腫塊。大約51%的中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤顯示鈣化。阻塞Monro室間孔時(shí)常導(dǎo)致腦積水。磁共振成像（MRI）通常顯示為等強(qiáng)度的T1加權(quán)成像。在T2加權(quán)像上，大多數(shù)中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤出現(xiàn)與皮質(zhì)相對(duì)等的信號(hào)。注射釓增強(qiáng)劑后通常有中度增強(qiáng)。中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤大多數(shù)腫瘤都有均勻的血管分布，且伴有腦積水;因此，在側(cè)位DSA中可以看到胼周動(dòng)脈抬高。腫瘤可延伸至第三腦室。孤立的第三或第四腦室和室外部位少有報(bào)道。也有中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤合并脊髓播散。典型的MRS包括膽堿升高、肌酸降低。

神經(jīng)病理學(xué)

中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的病理是分葉狀、邊界清楚的灰色腫塊。壞死和囊腫形成較常見(jiàn)，而病理學(xué)表現(xiàn)類似于少突膠質(zhì)瘤。都有小而均勻的細(xì)胞，細(xì)胞核圓形，細(xì)胞質(zhì)稀少，細(xì)胞質(zhì)界限不清，細(xì)胞核呈圓形至稍分葉狀。腫瘤細(xì)胞在某些區(qū)域密集，并與無(wú)核、密度較低的腫瘤部分相間。精細(xì)血管形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤相似?？梢?jiàn)局灶鈣化。

間變、增殖潛能對(duì)預(yù)后的影響

雖然在中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤中發(fā)現(xiàn)了間變性，但這一特征對(duì)預(yù)后的影響尚不確定。GFAP陽(yáng)性和血管增生的增加可能提示惡性程度更高。Yasargil等人報(bào)道的8例中有2例有間變表現(xiàn)，全切后放療。經(jīng)過(guò)5個(gè)月和12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)并無(wú)復(fù)發(fā)。因此，不清楚有間變的腫瘤是否有較高的復(fù)發(fā)率。然而，有些中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤似乎可以更具侵襲性，此外，它們可以沿著腦脊液循環(huán)途徑傳播。

為了闡明中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的生物學(xué)行為，研究了增殖標(biāo)記物的作用。有研究表明，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的生長(zhǎng)潛力有限。在增殖標(biāo)記物中（包括銀核仁組織區(qū)（AgNOR）技術(shù)，增殖細(xì)胞核抗原PCNAPC10抗體，和Ki-67抗原），只有MIB-1單克隆抗體指數(shù)在有絲分裂和壞死的中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤中含量更高。在一項(xiàng)有36個(gè)中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的大型研究中，MIB-1標(biāo)記指數(shù)顯示，LI為2%可能是決定復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。在另一項(xiàng)比較組織學(xué)異型性、增殖和臨床結(jié)果的研究中，MIB-LI指數(shù)升高被認(rèn)為是生物活性的指標(biāo)。因此，根據(jù)標(biāo)記指數(shù)研究，臨床上似乎有一種更具侵襲性的中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤亞型，其增殖潛能增高。

分子細(xì)胞遺傳學(xué)分析

中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤在遺傳上不同于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。26%的神經(jīng)母細(xì)胞瘤有N-myc擴(kuò)增和/或1p36雜合性缺失（LOH）。這些異常在中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤中很少見(jiàn)。

此外，在少突膠質(zhì)瘤中，1p和19q的LOH也是重要的畸變。Tong等人的研究成果。在9例中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤中，6/9例發(fā)現(xiàn)LOH 1p，5/9例發(fā)現(xiàn)19q的LOH。然而，對(duì)于1p和19q，大多數(shù)信息位點(diǎn)的保留率分別為84%和86%。在 Fujisawa等人的研究中中，所有8個(gè)中樞神經(jīng)細(xì)胞微絲都被評(píng)估為1至19q。因此，尚不清楚這些遺傳標(biāo)記是否與中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤相關(guān)。在中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤中也沒(méi)有檢測(cè)到p53腫瘤抑制基因的突變。

治療方案和結(jié)果

對(duì)于診斷腦室占位的患者，治療首選手術(shù)。手術(shù)目的包括明確病理診斷，重建腦脊液通路和最大限度的安全切除腫物。雖然許多患者因繼發(fā)性梗阻性腦積水而出血顱壓升高的相關(guān)癥狀及體征，但常規(guī)不需要術(shù)前放置分流管。患者的神經(jīng)功能迅速下降并伴有腦積水體征時(shí)，應(yīng)在手術(shù)前，考慮將腦室外引流。如果術(shù)后腦積水持續(xù)不緩解，應(yīng)考慮永久分流。此外，第三次腦室造瘺對(duì)非交通性腦積水患者可能有用。對(duì)63名非交通性腦積水成年患者的實(shí)驗(yàn)中，80%的接受內(nèi)窺鏡下第三腦室造瘺術(shù)，其中腦室腫瘤患者最多，占該研究患者的35%，這些腫瘤患者內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)的手術(shù)成功率為86%.

許多臨床報(bào)告表明，全切術(shù)可以長(zhǎng)期控制中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤進(jìn)展。手術(shù)方法包括經(jīng)皮層-腦室和經(jīng)半球間-胼胝體-腦室途徑。由于大多數(shù)神經(jīng)細(xì)胞瘤集中在透明隔，經(jīng)胼胝體入路在腦室手術(shù)中具有最大的靈活性。一般選擇在非優(yōu)勢(shì)側(cè)接近腫瘤，術(shù)前應(yīng)告知患者可能出現(xiàn)的手術(shù)相關(guān)的短暫輕度偏癱。如果腫瘤幾乎完全位于一側(cè)腦室，經(jīng)皮質(zhì)入路更為合理。腫瘤在一側(cè)腦室占優(yōu)勢(shì)，可以從對(duì)側(cè)半球間入路進(jìn)行手術(shù)，可以為手術(shù)提供最佳角度。兩種手術(shù)入路很好被確定。臨床常使用圖像引導(dǎo)系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，這些系統(tǒng)有助于醫(yī)生確定胼胝體和腫瘤邊緣相對(duì)于腦室系統(tǒng)的位置，在手術(shù)開(kāi)始前，在系統(tǒng)的幫助下可以對(duì)擴(kuò)張的梗阻腦室進(jìn)行插管、引流，以減少顱內(nèi)壓和腦室回縮。較大的腫瘤，可使用超聲吸引器進(jìn)行腫瘤內(nèi)消融，腫瘤邊緣會(huì)自行閉合。這樣做時(shí)，正常的腦室標(biāo)志會(huì)進(jìn)入視野。通常，穹窿的體和柱是最難識(shí)別的結(jié)構(gòu)，但它們通常因腫瘤而移位至下方。重要的是避免在切除過(guò)程中不要達(dá)到室管膜下，室管膜靜脈和脈絡(luò)叢是決定切除深度的重要指標(biāo)。這也有助于理解腦脊液和腫瘤切除術(shù)相關(guān)的腦轉(zhuǎn)移問(wèn)題，并繼續(xù)用圖像引導(dǎo)系統(tǒng)檢查位置，術(shù)后應(yīng)放置腦室外引流。

放療和伽馬刀照射治療

全切術(shù)后的放療仍有爭(zhēng)議，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者腫瘤可長(zhǎng)期控制。Radesetal回顧分析310例患者，證明全切后放療不能改善局部控制情況或者提高生存率。對(duì)次全切除術(shù)后放射也有有爭(zhēng)議。Rades等人發(fā)現(xiàn)，次全切后放療較次全切局部控制效果明顯更好，但生存率沒(méi)有顯著改善。Schild證明，未接收放療的次全切患者5年局部控制率為50%，而接受放療的控制率為100%（p < 0.02）。6名患者完全緩解，3名患者部分緩解。庫(kù)爾卡尼隨訪7名患者，他們?cè)诮邮芰Ⅲw定向活檢后接受全腦照射治療。沒(méi)有手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，一名患者在15個(gè)月時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，其他患者6個(gè)月內(nèi)無(wú)癥狀出現(xiàn)，在3年內(nèi)可局部控制。

局部伽馬刀照射治療在中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤方面比傳統(tǒng)放療更有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤界限清楚，因此，可以用精確的放射外科劑量計(jì)劃對(duì)它們進(jìn)行照射。此外，與較大范圍的腦照射不同，伽馬刀照射使包括穹窿、丘腦和基底神經(jīng)節(jié)核在內(nèi)的區(qū)域結(jié)構(gòu)和深層額葉免受晚期放射效應(yīng)的影響。在Cobery的報(bào)道中，三名次全切除患者和一名復(fù)發(fā)腫瘤患者的腫瘤體積分別增加了48%、72%、81%和77%。Anderso治療的復(fù)發(fā)性中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤患者，所有患者在放射外科治療后12-28個(gè)月腫瘤尺寸均縮小。對(duì)于小的、殘留的或復(fù)發(fā)的腫瘤，伽馬刀還是一種合理的治療選擇。

化療

中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的化療經(jīng)驗(yàn)更為有限。已經(jīng)使用了多種藥物，但對(duì)化療的反應(yīng)還沒(méi)有很好的文獻(xiàn)記載。在Schild等人的系列研究中，4名患者在放療后接受了卡莫司汀、洛莫司汀、潑尼松、長(zhǎng)春新堿和順鉑的各種組合的化療，CT和MRI成像腫瘤沒(méi)有進(jìn)展。在另一個(gè)病例中，一名15歲的大中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤患者接受了次全切除術(shù)，隨后接受了四個(gè)周期的卡鉑、依托泊苷和異環(huán)磷酰胺治療。腫瘤雖然有明顯的治療反應(yīng)，但最終病人還需要再次手術(shù)和放射治療。最近的一項(xiàng)研究中使用化療治療三名患者的復(fù)發(fā)性/進(jìn)行性中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤。在15–36個(gè)月的隨訪中，2名患者病情穩(wěn)定，1名患者完全緩解。V on Koch等人治療了一名接受多囊卵巢綜合征化療的患者，該患者在幾次開(kāi)顱手術(shù)后有殘余的中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤。她的腫瘤病理與沒(méi)有間變的中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤一致，患者選擇不接受放射治療。核磁共振掃描顯示一個(gè)周期后腫瘤穩(wěn)定，兩個(gè)周期后腫瘤縮小。直到六個(gè)周期結(jié)束，腫瘤反應(yīng)持續(xù)。

結(jié)論

總的來(lái)說(shuō)，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤預(yù)后良好，但在某些情況下，臨床過(guò)程可能更具侵略性。不典型增生的組織學(xué)特征不能預(yù)測(cè)其生物學(xué)行為。增殖標(biāo)記物在預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)方面可能更有用。最重要的治療方式仍然是手術(shù)。安全的最大切除帶來(lái)最好的長(zhǎng)期結(jié)果。在次全切除術(shù)的情況下，可以增加標(biāo)準(zhǔn)的外照射束或延遲照射直到腫瘤進(jìn)展。較小的殘留腫瘤體積或復(fù)發(fā)可采用更適形放療或聚焦放射外科治療。如果手術(shù)可以安全進(jìn)行，應(yīng)考慮再次手術(shù)以防止復(fù)發(fā)?；煂?duì)不能切除和放療的復(fù)發(fā)性中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤可能是有用的，盡管化療的長(zhǎng)期反應(yīng)還沒(méi)有報(bào)道。

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