段娟 劉萊萊

性早熟是指女童在8歲前，男童在9歲前出現(xiàn)第二性征。隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，包括現(xiàn)代環(huán)境因素對兒童運(yùn)動、飲食結(jié)構(gòu)等有著深刻的影響，其發(fā)病率及受重視程度近年來持續(xù)上升；目前，性早熟已經(jīng)成為兒科臨床上最常見的內(nèi)分泌疾病之一。性早熟對兒童造成的不良影響，一方面在于發(fā)育啟動早，提前消耗骨髓軟骨板的增殖能力，導(dǎo)致骨骺過早融合，終身高受損；另一方面是性發(fā)育時間明顯提前，嚴(yán)重危害兒童的生理和心理健康，甚至引發(fā)心理障礙性疾病，并可能在成人期延續(xù)帶來肥胖、糖尿病、高血壓、腫瘤等多種代謝隱患[1-4]。

現(xiàn)代臨床對性早熟的診斷包括乳腺及子宮卵巢彩超，性激素測定，骨齡，促性腺激素釋放激素激發(fā)試驗等，中醫(yī)則多以觸、視及病因病機(jī)等來診斷疾??；越來越多的臨床資料顯示，中醫(yī)在防治性早熟方面可達(dá)到減緩性發(fā)育進(jìn)程、控制體重、促進(jìn)身高增長等多維度獲益[5-6]，進(jìn)而實現(xiàn)中醫(yī)對性早熟的全程全方位掌控。因此，筆者從性發(fā)育的中醫(yī)文獻(xiàn)歸納認(rèn)識，性早熟的病因病機(jī)及癥狀分類、辨證用藥等進(jìn)行了分析探討，并附驗案一則，以期為性早熟的中醫(yī)藥研究開闊新思路。

1 中醫(yī)學(xué)將脾、腎及膏脂、精氣、天癸關(guān)聯(lián)，有著嚴(yán)謹(jǐn)和系統(tǒng)的性發(fā)育認(rèn)識體系

古代文獻(xiàn)雖無性早熟的病名，但對性發(fā)育的理解非常深刻和系統(tǒng)；從脾、腎二臟的功能作用到膏脂、精氣、天癸等物質(zhì)基礎(chǔ)的生成轉(zhuǎn)化，有著嚴(yán)謹(jǐn)、完善的性發(fā)育認(rèn)識體系。然而，相關(guān)的文獻(xiàn)資料及理論研究較為零散、片面，沒有形成統(tǒng)一的知識框架。筆者結(jié)合臨床感悟與思考，在已成熟理論基礎(chǔ)上融會貫通進(jìn)行了提煉和歸納：性發(fā)育源于腎，樞于脾，興衰于精氣，交錯于膏脂；與同道共饗之。

1.1 腎藏精，主生長發(fā)育與生殖；在性發(fā)育過程中居主導(dǎo)地位

《靈樞·本神》云“生之來，謂之精”，說明“精”是人體生命的初始，是指腎中所藏“先天之精”“生殖之精”。其所貯藏的精氣不同于它臟，是人體生長發(fā)育以及各個臟腑功能運(yùn)行的原動力[7]；如《靈樞·經(jīng)脈》所述：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長，谷入于胃，脈道以通，血氣乃行”?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》明確指出了腎對“精”具有封藏的作用，“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎為先天之本，“受水谷之精而藏之”，又精能化氣，腎精所化之氣，稱為“腎氣”。

腎的精氣盛衰，與人體的生長、發(fā)育和生殖密切相關(guān)；腎精充足，腎氣充盈，則天癸蓄極而至。如《素問·上古天真論篇》所言：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。” “丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！奔疵鞔_指出在人類生長發(fā)育生殖過程中，腎起主導(dǎo)作用。同時，腎主元陰元陽，上通于腦、下連于沖任二脈而系胞宮，沖為血海，任主胞胎。國醫(yī)大師柴嵩巖因此提出[8]“腎生最先”但“腎足最遲”；小兒因其稚陰未長，故腎陰不足以制陽，在病理上易出現(xiàn)陰陽失衡；而腎氣封藏未足，相火即病理啟動，必然會削弱正常生長發(fā)育的力量。

另外，腎藏精是腎對腎精代謝的主持與調(diào)節(jié)，包括了精的產(chǎn)生、儲存、轉(zhuǎn)化以及釋放全過程。《程杏軒醫(yī)案》指出：“經(jīng)云：‘腎者主水，受五臟六腑之精而藏之’，是精藏于腎，非精生于腎也。譬諸錢糧，雖儲庫中，然非庫中自出，須補(bǔ)脾胃化源” 。說明腎精代謝后，在腎的封藏作用下，于下焦腎系貯存閉藏，使其不斷充實，不無故流失與過度消耗，為腎精在體內(nèi)的生理作用創(chuàng)造良好的條件，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體的生長、身體發(fā)育和生殖能力[9]。

1.2 脾統(tǒng)四臟，生精氣、布膏脂；是性發(fā)育發(fā)生的關(guān)鍵所在

《素問·玉機(jī)真臟論篇》曰：“脾為孤臟，中央土以灌四傍。”李東垣有“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”之說，說明脾胃為水谷之海，氣血生化之源，人體臟腑的功能活動皆依賴于脾胃；脾在四臟之中具有統(tǒng)領(lǐng)性的地位。清·沈金鰲由此提出“脾統(tǒng)四臟”[10]，“脾有病，必波及之；四臟有病，亦必待養(yǎng)于脾，故脾氣充，四臟皆賴煦育；脾氣絕，四臟不能自生?！庇纱送浦?，人體生殖之腎精的充盛，全賴于脾胃運(yùn)化水谷精微的不斷補(bǔ)充；即《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·評熱病論篇第三十三》所云“腎之精氣，由水谷之所生?！?/p>

脾不僅可生精氣，且化生膏脂。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》云“脾生脂膏”“脂，脾所司”，說明膏脂與脾關(guān)系最為密切，膏脂來源于中焦，由脾運(yùn)化水谷而生成；脾主運(yùn)化，依賴脾的轉(zhuǎn)輸功能布散周身，以濡潤滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》曰：“中焦之氣，蒸津液，化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿”，古人早已認(rèn)識到膏脂來源于水谷化生，布散于皮下及臟腑周圍。膏脂者，脂肪也；“凝者為脂，釋者為膏”，進(jìn)一步提出膏、脂之間可以相互轉(zhuǎn)化[11]。

關(guān)于膏脂的生理特征，仝小林院士認(rèn)為[12]膏脂是機(jī)體津液的一部分，由水谷所化生，流行敷布于機(jī)體的皮下、內(nèi)臟、腹腔、大腦、生殖器中；膏脂的生成和消耗保持著動態(tài)平衡。正如《靈樞·五癃津液別》所述：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓而下流于陰股”。就其生理功能而言，膏脂參與維持人體正常生理機(jī)能，是調(diào)控人體能量代謝的脂肪組織，是機(jī)體生長發(fā)育生殖不可或缺的物質(zhì)。就形態(tài)特征而言，“膏”類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)的“白色脂肪組織”，“脂”類似于“棕色脂肪組織”，膏脂交錯互化協(xié)同完成性發(fā)育全程[11]。如《濟(jì)陰綱目》所云：“身體肥胖，子宮膜長滿?！?/p>

據(jù)此，脾為倉廩之官，運(yùn)化水谷，化生膏脂，長養(yǎng)四臟，以灌四傍，為萬物化生之源；化水谷為精微，入腎化精；布膏脂于全身，保養(yǎng)精血；脾作為升降之樞紐，統(tǒng)主生長生殖[11]。

1.3 脾腎互贊，精氣充盈則天癸至；先后天因素共同決定性發(fā)育的發(fā)生發(fā)展

作為先后天之本，脾腎相互資生，腎氣生脾氣，脾陽養(yǎng)腎陽，二者互促互進(jìn)[13]?！端貑枴の迮K生成篇》有云：“腎之合骨也。其榮發(fā)也，其主脾也?！比f全在《養(yǎng)生四要·卻疾》進(jìn)一步指出：“腎脾二者當(dāng)相交養(yǎng)也”，強(qiáng)調(diào)了腎陽賴脾氣運(yùn)化水谷精微以充養(yǎng)溫煦，而脾精賴腎氣溫布水濕津液以潤臟化物。李中梓于《醫(yī)宗必讀》明確提出脾腎互贊理論：“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安則土為金母，金實水源，且土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不挾肝上犯而凌土濕，火能益土運(yùn)行而化精微，故腎安則脾愈安也……二臟為生人之根本……二臟有相贊之功能?！?后《傅青主女科》將該理論進(jìn)一步應(yīng)用于女科，指出 “脾為后天，腎為先天；脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”反映了腎精中的先天之精為后天之精準(zhǔn)備了物質(zhì)基礎(chǔ)，后天之精又不斷地供養(yǎng)先天之精；兩者相互依存，相互促進(jìn)。據(jù)此，筆者提出[11]在人體生長發(fā)育生殖功能上，脾腎之間存在雙向影響的關(guān)系；生理上脾腎相輔相成、互贊和合，二者共同決定性發(fā)育的發(fā)生發(fā)展。脾腎互贊在性發(fā)育上的理論發(fā)揮得到葉進(jìn)主任的進(jìn)一步臨床闡釋[14]。

緣脾屬土，其氣象地，長養(yǎng)萬物，為后天之本。《血證論》云：“食氣入胃，脾經(jīng)化水，下輸于腎，腎之陽氣乃從水中升騰而上?！逼⑽妇又薪?，為水火升降的必經(jīng)之地；又脾升胃降，交通上下，通達(dá)內(nèi)外，“脾主中州，交和水火”。而元陰元陽同藏于腎，元陰屬水，元陽屬火，故腎為“水火之臟”。樞機(jī)條達(dá)，則水火既濟(jì)，精氣平和；充盈至一定程度，則“天癸”陡然上升，達(dá)到一定量的積累，發(fā)揮其生理效應(yīng)。

天癸，其源于先天，藏之于腎，又受后天水谷精微的滋養(yǎng)而逐漸充盛，促進(jìn)人體的生長發(fā)育，繼而作用于生殖系統(tǒng)[15]。《醫(yī)宗金鑒》提到：“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通沖盛月事行?！?說明天癸在腎氣充盈的前提下，到特定的年齡階段才能發(fā)揮其生殖作用，是腎中所藏精的一種，受腎氣盛衰的直接影響[16]?！陡登嘀髋啤费裕骸敖?jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽之氣……而實非血，所以謂之天癸”[17]。

綜上，脾長養(yǎng)四臟，運(yùn)化水谷精微以生精氣，藏于腎不斷充盈積蓄，以待其時天癸行至；化生膏脂，布于全身，保養(yǎng)精血，轉(zhuǎn)輸互化，以資生殖。腎藏精，下連沖任二脈而系胞宮，女子之胞名曰子宮，具有主持月經(jīng)，孕育胎兒的功能；男子之胞名為精室，具有貯藏精液，生育繁衍的功能。故見脾、腎互贊和合，生成、貯存、轉(zhuǎn)輸、運(yùn)化天癸、精氣、膏脂等物質(zhì)元素，共同作用于生殖過程的各環(huán)節(jié)；脾腎是性發(fā)育發(fā)生的核心臟腑，精氣是性發(fā)育啟動的根本基礎(chǔ)，膏脂是性發(fā)育啟動的關(guān)鍵調(diào)控。

2 性早熟的疾病發(fā)展演變與腎、肝、脾胃密切相關(guān)，其病機(jī)總虛實夾雜者多

《沈氏女科輯要箋正·經(jīng)水》言：“二七經(jīng)行，七七經(jīng)止，言其常也，然稟賦不足，行止皆無一定之候?！爆F(xiàn)代臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，性早熟可發(fā)病于先天，或因盲目進(jìn)食牛初乳、蜂王漿等滋補(bǔ)品及大量攝入牛奶、乳酪、油炸食品等導(dǎo)致營養(yǎng)過剩，甚或過早接觸“兒童不宜”的影視作品，長期使用化妝品，長期接觸塑料制品、一次性餐盒及嚴(yán)重農(nóng)藥殘留食物，經(jīng)常使用電子產(chǎn)品的強(qiáng)光照及夜燈刺激等[18]；上述社會和環(huán)境因素，生活方式的影響，或情志因素等，使陰陽平衡失調(diào)，陰虛火旺、相火妄動，或肝氣郁結(jié)、郁而化火，或脾虛不運(yùn)、痰濕壅滯，繼而沖任失司，“天癸”早至[3-4,19]。

2.1 小兒腎常虛；陰虛火旺是性早熟的主證型

腎藏精，蘊(yùn)含元陰元陽，是先天之本；主骨生髓，上通于大腦，下與沖任二脈相連而系胞宮，主生長發(fā)育與生殖。小兒腎常虛，若在各種致病因素的作用下腎的陰陽失衡，出現(xiàn)腎陰不足，陰血無以制火而妄動，相火偏亢則引動“天癸”早至，第二性征提前出現(xiàn)，癥見女孩乳房發(fā)育、陰毛生長及月經(jīng)早潮；男孩生殖器增大，陰莖勃起，遺精等。

2.2 小兒肝常有余；肝郁化火是性早熟的兼證型

肝藏血，為筋之宗；主疏泄，為調(diào)暢氣機(jī)之主司。臨床往往因疾病或精神因素導(dǎo)致肝失疏泄，肝火上炎，亦可引動“天癸”早至；又因肝經(jīng)循陰器、抵少腹、布兩脅、繞乳頭而行，郁而化火，則耗傷肝腎陰血，引動相火，損傷沖任，導(dǎo)致性早熟?！叭榉繉傥?，乳絡(luò)屬肝”，肝氣郁滯，則乳房經(jīng)絡(luò)疏利不暢，阻塞乳絡(luò)，乳絡(luò)瘀阻，為痛為聚，則乳房硬結(jié)、脹痛。

2.3 小兒脾常不足；痰濕壅滯是性早熟的新證型

小兒脾胃薄弱，“脾常不足”，飲食稍增，尤其是現(xiàn)代不良生活方式的長期影響，則易損傷脾胃，脾胃失司，日久水谷精微不能化生氣血，內(nèi)聚化為痰濁；脾土運(yùn)化失職，氣郁痰滯，結(jié)為乳中結(jié)核。脾為氣機(jī)升降之樞紐，又為生痰助濕之源，如若脾胃受損，氣機(jī)失調(diào)則其病理產(chǎn)物痰濕往往互為因果、惡性循環(huán)。痰濕泛溢肌膚，發(fā)為肥胖，壅塞沖任，氣血運(yùn)行受阻，痰濁下注，則女子白帶增多，男子遺精。

2.4 水虧、木火、土壅，是性早熟的主要病機(jī)演變

天癸，源自先天，閉藏于腎，又受后天水谷精微的滋養(yǎng)；腎精依賴脾胃精氣的補(bǔ)充，陽明胃氣為沖任之本[20]。小兒生理病理特點為“稚陰稚陽”“陽常有余，陰常不足”，故稚陰稚陽之體加之先天稟賦不足、后天失養(yǎng)，相對的陰陽消長平衡更容易被打破。水虧陰虛火旺，土虛痰濕內(nèi)壅，木郁氣滯，凝痰成瘤，又陰傷動火，進(jìn)一步出現(xiàn)不循常規(guī)行經(jīng)、遺精，月經(jīng)來潮的時間及遺精提前；故本病多屬虛實夾雜。

性早熟的病機(jī)演變具體而言，早期多緣于腎陰不足，屬虛；中期或因情志不遂，疏泄無常，累及肝陰，相火妄動；或飲食所傷，痰濕、痰濁作為病理產(chǎn)物，運(yùn)化失常，氣郁痰滯，惡性循環(huán)，終至沖任失司，過早引動“天癸”。因此，性早熟病機(jī)總虛實夾雜者多，臨床多見陰虛火旺為主兼肝郁化火；若因飲食失調(diào)日久損傷脾胃，脾運(yùn)失司，內(nèi)聚為痰，則常見痰濕壅滯。據(jù)此，性早熟的病位主要在腎、肝、脾三臟，臨床表現(xiàn)為女子月事以時下，男子精氣溢瀉，故其病靶在天癸及胞宮、精室。

3 突出性早熟的癥狀分類辨證，增強(qiáng)臨床防治的針對性和方向性

從臨床實際出發(fā)，性早熟的典型體征包括乳房早發(fā)育、陰道分泌物增多、遺精以及面部粉刺等；而以癥狀體征為線索，注重尋找不同時期的核心病機(jī)，既符合西醫(yī)病理又符合中醫(yī)病機(jī)，在此基礎(chǔ)上的分證治療也就更加具有針對性和方向性[21]。因此，臨床上強(qiáng)調(diào)有效地將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的辨證模式結(jié)合起來，從表征入手，拓展癥狀分類辨證的診療思路。

3.1 乳核

乳核通常是指年幼女童乳頭下方乳腺區(qū)域內(nèi)有一個質(zhì)硬的腫物；乳核是乳腺發(fā)育的基礎(chǔ)，乳腺發(fā)育通常是女童青春期性發(fā)育的第一步。中醫(yī)認(rèn)為，肝腎同源，肝主疏泄，腎主封藏；又“乳房屬胃，乳絡(luò)屬肝”，故乳核多與腎、肝、脾胃相關(guān)。女童性早熟初起通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)乳暈部出現(xiàn)扁圓形腫塊，質(zhì)地中等或稍硬，邊緣清楚，或單側(cè)乳房明顯增大，或雙側(cè)乳房呈對稱性或不對稱性增大，多伴有乳房脹痛和輕度壓痛。若乳核隆起不著，性質(zhì)較硬，周圍皮膚肉質(zhì)緊實，乳暈輕微著色，乳房觸痛明顯，伴潮熱盜汗、舌紅少苔者，多屬腎陰不足，相火妄動；伴面紅目赤、煩躁易怒者，多為肝氣不疏，郁久化火。若乳房隆起明顯，硬度不甚，但周圍皮膚肉質(zhì)松弛，乳暈著色不甚，觸痛不著者，多屬脾運(yùn)失司，痰濕內(nèi)聚；壅滯日久，濕熱夾痰夾瘀則見形體肥胖，舌苔厚膩。

3.2 帶下

正常女童自青春期開始，腎氣充盛，脾氣健運(yùn)，肝氣疏泄，任脈通調(diào)，帶脈健固，陰道內(nèi)即有少量白色或無色透明無臭的粘性液體，以潤澤陰戶，防御外邪，此為生理性帶下。如《沈氏女科輯要》引王孟英說：“帶下，女子生而即有，津津常潤，本非病也?！比魩铝棵黠@增多，或色、質(zhì)、氣味異常，即為帶下病。帶下病多系濕邪為患，如《傅青主女科》所言：“夫帶下俱是濕癥?！眱?nèi)濕的產(chǎn)生則與臟腑氣血功能失調(diào)有密切關(guān)系。若帶下量多色白或淡黃，質(zhì)稠不甚，多屬脾虛痰濕；量不甚多，色黃或赤白相兼，質(zhì)稠或有臭氣，為腎陰不足，陰虛挾濕；帶下量多色黃，質(zhì)粘稠，臭氣明顯，或如泡沫狀，或色白如豆渣狀，為肝郁化火，濕熱下注。

3.3 遺精

《素問·上古天真論篇》謂：男子“二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉。”《壽世保元》云：“年少壯盛……不自知覺。此泄如瓶之滿而溢也。是以無病?！彼^精滿自溢，溢者自遺而新者自生，是男童青春期發(fā)育的重要標(biāo)志。病理狀態(tài)下，遺精則多責(zé)之于腎、脾、肝?！吨T病源候論》曰“腎氣虛弱，故精溢也?！薄杜R證指南醫(yī)案》載“脾胃氣化不清，分注膀胱，陰火一動，精隨而出，不夢亦可自遺?！薄稄埵厢t(yī)通》言：“肝熱則火淫于外，魂不內(nèi)守，故多淫夢失精”。若夢中遺精，伴少寐多夢、口干煩熱者，多為君相火旺，擾動精室，腎閉藏之職失司，精液外泄；思慮勞累遺精，伴面色萎黃，四肢困倦者，為脾胃運(yùn)化失司，升清無權(quán)，中氣虧虛，精微流注下焦，脾不攝精，精關(guān)不固，開闔失司；遺精頻作，或尿時有少量精液外流，伴口舌生瘡者，多屬肝郁化火，火邪循經(jīng)下擾精室，疏泄失度，擾動精室，精關(guān)失固。

3.4 粉刺

青春期素體生機(jī)旺盛，營血日漸偏熱，血熱外壅，氣血郁滯，蘊(yùn)阻肌膚，而發(fā)粉刺；而面部油膩是青春期粉刺最常見的皮損表現(xiàn)。若見丘疹、結(jié)節(jié)色紅，或有癢痛，好發(fā)于下頦、前額皮膚者，多考慮腎陰虧虛，君相火旺；若為米粒樣丘疹，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，皮脂溢出，面頰部多發(fā)，伴口苦性急者，多屬肝火偏旺，煉津為痰；若皮損結(jié)成囊腫，好發(fā)于鼻面部，或伴有納呆，便溏者，多為脾虛濕邪蘊(yùn)積，痰濕凝結(jié)停聚；若皮損紅腫疼痛，或有膿皰，可以擠出黃白色碎米粒樣脂栓，伴口臭，便秘，尿黃者，多屬日久濕熱蘊(yùn)結(jié)，熱盛肉腐而成膿。熱毒痰瘀交結(jié)，遷延不愈者，粉刺質(zhì)地堅硬難消，皮損色暗發(fā)紫，觸壓有疼痛感，或顏面凹凸如橘子皮，或質(zhì)軟有彈性，病情為重。

綜上，癥狀分類辨證便于審視當(dāng)下性早熟表現(xiàn)的特異性，對截斷病勢更有把握；同時有助于評估預(yù)后，以先安未受邪之地。癥狀分類辨證在臨床專病辨治中具有一定的指導(dǎo)意義。

4 性早熟的治療以辨證與辨病相結(jié)合，聯(lián)合靶藥、配合外治

現(xiàn)代臨床治療性早熟，陰虛火旺證多以知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸、當(dāng)歸六黃湯、滋腎通關(guān)丸等加減，滋陰補(bǔ)腎、清瀉相火；肝郁化火證用丹梔逍遙散、一貫煎、柴胡疏肝散、龍膽瀉肝湯等加減，疏肝解郁、清心瀉火；痰濕壅滯證選二陳湯、苓桂術(shù)甘湯、五積散等加減，健脾燥濕、化痰散結(jié)[4-6,18]。在此基礎(chǔ)上越來越主張辨證與辨病相結(jié)合，以病為綱、以證為目，優(yōu)勢互補(bǔ)，發(fā)揮各自特色，全面、多層次、精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床防治；這正是張仲景“病下系證，證下列方，方隨證出，隨證治之”治療思想的體現(xiàn)。因此，針對性早熟女童乳核、卵泡增大，男童睪丸增大等，筆者臨床予以配合夏枯草-莪術(shù)，楮實子-威靈仙等對藥，烏梅-僵蠶-牛蒡子，皂角刺—穿山甲—白芷等角藥直中病靶，往往收效頗佳。其中，夏枯草清瀉肝火、散結(jié)消腫，莪術(shù)破氣行血、消積止痛；楮實子滋腎清肝，合用威靈仙組成化鐵丸，加強(qiáng)軟堅散結(jié)之力；烏梅酸澀收斂、消淤散滯，僵蠶化痰散結(jié)，配合牛蒡子散結(jié)消腫；皂角刺消腫排膿，穿山甲活血散結(jié)、通經(jīng)消腫，白芷一味祛風(fēng)活血化瘀，增強(qiáng)皂角刺、穿山甲二藥功效。病證結(jié)合，諸藥合用，肝脾腎兼施；對藥、角藥聯(lián)合直中病靶，標(biāo)本皆治，使臟腑之陰陽平衡，沖任有節(jié)，天癸緩至。

同時，內(nèi)外同治配合佐以耳豆、撳針刺激耳廓上臟腑相應(yīng)的反應(yīng)點輔助治療[22-23]?！鹅`樞經(jīng)·口問》曰“耳者宗脈之所聚也”，耳竅匯聚經(jīng)脈，聯(lián)絡(luò)臟腑，與臟腑經(jīng)絡(luò)生理上相互聯(lián)系，病理上互相影響。臨床根據(jù)性早熟的病位之不同，分別辨證予以耳穴肝、脾、腎發(fā)揮調(diào)整臟腑的作用；根據(jù)病靶之不同，對應(yīng)結(jié)合乳腺、子宮、卵巢、睪丸等耳穴提高療效，相得益彰。另外，臨床根據(jù)疾病控制程度可以酌情選擇中成藥鞏固療效；針對陰虛火旺者有大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等，肝郁化火者用丹梔逍遙丸、龍膽瀉肝丸、瀉青丸等，痰濕壅滯者用二陳丸；癥見女童乳核增大、或有成熟卵泡者可以配合桂枝茯苓丸、乳癖消片、夏枯草片等。

5 驗案舉隅

患者，女，7歲6個月大，主訴：發(fā)現(xiàn)乳房發(fā)育5個月。家長訴每逢假期暴飲暴食，平時牛奶當(dāng)水喝，每天1000～2000 mL，飲料、果汁經(jīng)常飲用，喜好油炸快餐等，運(yùn)動量不大，近3個月體重迅速增長7～9 kg。癥見：納多，飲食不規(guī)律，煩躁易怒，眠晚，不安，大便干燥，2～3日一次，少許陰道分泌物，色淡黃。舌紅苔白厚膩脈弦數(shù)，腹大。前額及鼻頭可見紅色丘疹，皮脂溢出；雙乳Tanner Ⅲ期，觸痛，無陰毛腋毛。輔助檢查結(jié)果：骨齡：9 歲。性激素：雌二醇 32 pg/mL，黃體生成素 0.71 mIU/mL。子宮卵巢B超：子宮大小3.1 cm×2.2 cm×2.3 cm，左卵巢2.9 cm×1.4 cm，右卵巢3.0 cm×1.8 cm，大于0.4 cm的卵泡3～4個，最大卵泡0.6 cm×0.6 cm。乳腺B超示：左側(cè)厚0.8 cm，右側(cè)厚0.9 cm，雙側(cè)乳腺發(fā)育。甲功、垂體核磁結(jié)果未見異常。

診斷：特發(fā)性性早熟；辨證：肝郁化火，濕熱下注；治法：疏肝瀉火，化痰利濕；基礎(chǔ)方：柴胡6 g、當(dāng)歸6 g、茯苓15 g、芍藥9 g、生白術(shù)15 g、牡丹皮9 g、梔子9 g、夏枯草30 g、烏梅30 g、僵蠶9 g、牛蒡子9 g、莪術(shù)9 g、黃柏9 g、龜甲先煎9 g、楮實子9 g、威靈仙9 g、炙甘草6 g。 四診后患兒乳房痛感消失，粉刺減輕，陰道分泌物減少。復(fù)查性激素：雌二醇18 pg/mL， 黃體生成素 0.42 mIU/mL。子宮卵巢B超：子宮大小2.6 cm×1.7 cm×1.8 cm，左卵巢2.2 cm×1.2 cm，右卵巢2.2 cm×1.2 cm，最大卵泡0.3 cm×0.3 cm。囑其停藥后注意飲食起居，加強(qiáng)拉伸運(yùn)動。每3個月復(fù)查性激素及子宮卵巢B超監(jiān)測變化。隨訪一年相關(guān)指標(biāo)基本穩(wěn)定。

按 本案患兒就診時表征包括乳房早發(fā)育、陰道分泌物增多及面部粉刺突出，詢問病史得知，患兒平素?zé)┰暌着倨跀?shù)月又暴飲暴食、營養(yǎng)過剩，結(jié)合其舌脈及癥狀分類分析，辨病當(dāng)屬性早熟，辨證為肝郁化火，濕熱下注。緣小兒飲食不知自節(jié)，無以配合運(yùn)動代謝，損傷脾胃，日久則脾虛痰濕內(nèi)生，肝郁氣滯，凝痰成瘤，故引起性發(fā)育提早。綜上按照癥狀分類辨證的臨床思路，故早期以丹梔逍遙散合二陳湯加減，逐漸收效后予以丹梔逍遙散、知柏地黃湯、二陳湯三方化裁鞏固療效。同時，病證結(jié)合配合對藥、角藥直中病靶，精準(zhǔn)治療。并制定相應(yīng)的健康管理方案，防范性早熟帶來的諸多風(fēng)險。