喉罩麻醉在兒童腹腔鏡腹股溝斜疝手術中的應用效果觀察

謝業(yè)偉 俞東海 孫海亮 趙樂懌

【摘要】 目的：比較喉罩麻醉和氣管插管麻醉在兒童腹腔鏡腹股溝斜疝手術麻醉中的臨床效果。方法：選取2018年6月-2021年6月在南通大學附屬常州兒童醫(yī)院行腹腔鏡腹股溝斜疝手術患兒60例作為研究對象，使用隨機數(shù)字表法將患兒分為喉罩麻醉組和氣管插管麻醉組，每組30例。比較兩組患兒術中及術后蘇醒情況、術中血流動力學情況以及術后麻醉置管相關不良反應發(fā)生情況。結果：喉罩麻醉組患兒麻醉誘導時間、拔管時間和清醒時間均短于氣管插管麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患兒平均動脈壓、心率在T0時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。喉罩麻醉組在T1、T2、T3時的平均動脈壓、心率與T0時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。氣管插管麻醉組在T1、T2、T3時的平均動脈壓、心率均明顯高于在T0時，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。喉罩麻醉組在T1、T2、T3時的平均動脈壓、心率均明顯低于氣管插管麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。喉罩麻醉組出現(xiàn)麻醉置管相關不良反應發(fā)生率明顯低于氣管插管麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：與氣管插管麻醉相比，喉罩置管麻醉在兒童腹腔鏡腹股溝斜疝手術中對患兒刺激更小，術中血流動力學情況更平穩(wěn)，術后拔管時間縮短，能有效縮短患兒圍麻醉期時間，減少麻醉置管相關不良反應。

【關鍵詞】 喉罩麻醉 氣管插管 腹腔鏡腹股溝斜疝手術

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of laryngeal mask anesthesia and endotracheal intubation anesthesia in laparoscopic indirect inguinal hernia surgery in children. Method： A total of 60 children who underwent laparoscopic indirect inguinal hernia surgery in Affiliated Changzhou Children’s Hospital of Nantong University from June 2018 to June 2021 were divided into laryngeal mask anesthesia group and endotracheal intubation anesthesia group according to the random number table method， with 30 cases in each group. The intraoperative and postoperative recovery， intraoperative hemodynamics and postoperative adverse reactions related to anesthesia and catheterization were compared between the two groups. Result： The anesthesia induction time， the extubation time and the awake time in the laryngeal mask anesthesia group were shorter than those in the endotracheal intubation anesthesia group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in mean arterial pressure and heart rate between the two groups at T0 （P>0.05）. There were no significant differences in mean arterial pressure and heart rate between T1， T2 and T3 and T0 in laryngeal mask anesthesia group （P>0.05）. The mean arterial pressure and heart rate in the endotracheal intubation anesthesia group at T1， T2 and T3 were significantly higher than those at T0， the differences were statistically significant （P<0.05）. The mean arterial pressure and heart rate of laryngeal mask anesthesia group at T1， T2 and T3 were significantly lower than those of endotracheal intubation anesthesia group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions related to anesthesia catheterization in laryngeal mask anesthesia group was significantly lower than that in tracheal intubation anesthesia group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with endotracheal intubation anesthesia， laryngeal mask intubation in children’s laparoscopic indirect inguinal hernia surgery is less irritating to children， the intraoperative hemodynamics is more stable， and the postoperative extubation time is shortened， which can effectively shorten the perianaesthesia time of children and reduce the occurrence of adverse reactions.

[Key words] Laryngeal mask anesthesia Tracheal intubation Laparoscopic indirect inguinal hernia surgery

First-author’s address： Affiliated Changzhou Children’s Hospital of Nantong University， Changzhou 213003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.03.033

腹股溝斜疝是兒科中的常見疾病，主要的臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復性的凸起腫塊，如發(fā)生嵌頓，可致腸缺血腸壞死，甚至可能威脅生命[1]。腹腔鏡手術治療兒童腹股溝斜疝可避免傳統(tǒng)開放手術的諸多不足，具有創(chuàng)傷小、恢復快、可發(fā)現(xiàn)隱匿性疝等優(yōu)勢，已成為治療兒童腹股溝斜疝的主要術式[2]。既往兒童腹腔鏡腹股溝疝囊高位結扎術多選擇氣管插管全身麻醉，但由于氣管插管屬于侵入性操作，不但會有損傷氣管的可能，術后拔除氣管插管的操作也可能造成循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)紊亂的情況[3-4]。近年來，喉罩麻醉得到麻醉醫(yī)師的認可和重視，已逐漸在兒科手術麻醉中推廣使用[5]。本研究選擇近年來在南通大學附屬常州兒童醫(yī)院住院手術治療的60例腹股溝斜疝患兒作為研究對象，觀察喉罩麻醉在兒童腹腔鏡腹股溝斜疝手術中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年6月-2021年6月在南通大學附屬常州兒童醫(yī)院行腹腔鏡腹股溝斜疝手術患兒60例作為研究對象。納入標準：（1）所有患兒符合腹股溝斜疝相關臨床診斷標準;（2）所有患兒符合腹腔鏡手術治療的相關指征;（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級;（4）Mallampati分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）未按要求術前禁食患兒;（2）有上呼吸道感染癥狀的患兒;（3）急診手術患兒;（4）口咽部、氣管解剖結構畸形的患兒;（5）既往氣道手術史、腹部手術史患兒;（6）喉罩麻醉禁忌證患兒。使用隨機數(shù)字表法將60例患兒分為喉罩麻醉組30例和氣管插管麻醉組30例。該研究經(jīng)本院倫理委員會批準。所有患兒家屬或法定監(jiān)護人對本次研究知情同意，且簽署知情同意書。

1.2 方法 所有入組患兒術前禁食6 h，禁水2 h，手術開始前30 min為兩組患兒分別肌肉注射硫酸阿托品注射液（生產(chǎn)廠家：安徽長江藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H34021900，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg），劑量為0.02 mg/kg，總劑量不得超過0.5 mg，在進入手術室后常規(guī)核查患兒信息，開放靜脈通路，在嚴密監(jiān)測呼吸、脈搏、血氧飽和度等生命體征的情況下行麻醉誘導，丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）2～3 mg/kg，注射用鹽酸瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）1～2 μg/kg，注射用苯磺酸阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20061298，規(guī)格：25 mg）0.5 mg/kg，地塞米松磷酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：廣州白云山天心制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H44022091，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.1 mg/kg依次靜脈推注。麻醉誘導起效后，患兒取仰臥位，頭頸正中位，喉罩麻醉組患兒經(jīng)口置入喉罩，到位后充氣3～5 mL，檢查喉罩置管無松動滑脫，密閉性好，證實喉罩麻醉置管成功;氣管插管麻醉組患兒需要金屬喉鏡的輔助，暴露聲門后插入氣管導管，在確定氣管導管進入正確的位置后，進一步行導管套囊充氣，套囊注射氣體量使氣管插管剛好不漏氣為最佳。兩組患兒置管成功后接一次性螺紋吸氧管給予機械通氣，麻醉前潮氣量設置為8～10 mL/kg，根據(jù)患兒年齡大小將呼吸頻率控制在15～20 次/min，丙泊酚、瑞芬太尼微泵持續(xù)泵入維持，吸入用七氟醚（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規(guī)格：120 mL）1%～1.5%吸入維持，術中嚴密觀察患兒潮氣量、氣道平臺壓以及生命體征情況，麻醉深度依據(jù)患兒生命體征情況適當加減?；純盒g中建立CO2氣腹，CO2氣腹壓力隨患兒年齡、體重改變，一般不超過12 mmHg。手術結束后逐漸減淺麻醉深度，待患兒呼吸頻率恢復到麻醉前1/2以上、潮氣量恢復到麻醉前2/3以上、恢復吞咽反射和自主呼吸、血氧飽和度能夠穩(wěn)定維持在95%以上時給予拔管，清除口腔和氣道分泌物，面罩吸氧觀察患兒生命體征平穩(wěn)后送到麻醉復蘇室。

1.3 觀察指標 （1）術中及術后蘇醒情況：麻醉誘導時間、手術時間、拔管時間、清醒時間（以患者自動睜眼為準）、氣道平臺壓、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。（2）術中血流動力學情況：分別記錄兩組患兒在開始麻醉誘導前（T0）、置管麻醉時（T1）、開始手術時（T2）和麻醉清醒時（T3）的心率（heart rate，HR）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。（3）術后麻醉置管相關不良反應：包括咽部疼痛、口腔黏膜損傷、聲音嘶啞、嘔吐誤吸、牙齒松動，對兩種置管麻醉的安全性進行比較。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采取率（%）形式表示，比較采用字2檢驗;計量資料以（x±s）形式表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 喉罩麻醉組男21例，女9例;年齡10～71個月，平均（33.13±16.60）個月;ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級2例。Mallampati分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級8例。氣管插管麻醉組男23例，女7例;年齡11～68個月，平均（38.27±16.61）個月;ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級9例。Mallampati分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級11例。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術中及術后蘇醒情況比較 喉罩麻醉組患兒麻醉誘導時間、拔管時間和清醒時間均短于氣管插管麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患兒在手術時間、術中氣道平臺壓、PetCO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組術中血流動力學情況比較 兩組平均動脈壓、心率在T0時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。喉罩麻醉組在T1、T2、T3時的平均動脈壓、心率與T0時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。氣管插管麻醉組在T1、T2、T3時的平均動脈壓、心率均明顯高于T0時，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。喉罩麻醉組在T1、T2、T3時的平均動脈壓、心率均明顯低于氣管插管麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術后麻醉置管相關不良反應情況比較 與氣管插管麻醉組相比，喉罩麻醉組患兒術后出現(xiàn)麻醉置管相關不良反應的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.320，P=0.038）。見表3。

3 討論

氣管插管麻醉是全身麻醉手術經(jīng)典置管麻醉方式，也是兒科全身麻醉手術應用最廣泛的手術置管麻醉方式，其優(yōu)點在于能有效監(jiān)測和控制呼吸，防止胃內容物反流誤吸;但是，氣管插管是一種侵入性的操作，麻醉插管、拔管等侵入性的操作，容易導致患者出現(xiàn)顯著的循環(huán)波動，出現(xiàn)一過性心率增快、血壓升高、躁動及嗆咳等癥狀[6]，同時因需要用到金屬喉鏡片，也容易造成牙齒松動、黏膜損傷、咽部疼痛等麻醉置管相關不良反應，而且氣管插管麻醉拔管時往往需要吸痰后才能順利拔管，術后麻醉蘇醒時間較長[7]。近年來，喉罩逐漸被應用于麻醉手術，喉罩麻醉置管操作相對較簡單，不需要金屬喉鏡輔助，不會引起氣管、聲帶的機械性損傷，僅需較小劑量或不需要肌松藥物輔助，麻醉狀態(tài)較淺，置管安全性高[8]，且患者機體創(chuàng)傷應激反應較輕，并發(fā)癥少[9]。喉罩麻醉的麻醉誘導時間短，對患兒的機體刺激小，能有效縮短患兒的麻醉蘇醒時間，符合快速康復的理念。麻醉誘導時間、術后蘇醒時間的縮短可有效加快手術周轉，適用于小兒腹腔鏡腹股溝斜疝這類短、平、快的手術[10]。

本次研究喉罩麻醉組患兒的麻醉誘導時間、拔管時間和清醒時間均短于氣管插管麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患兒在手術時間、術中氣道平臺壓、PetCO2方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明喉罩麻醉誘導麻醉所需時間較短，在縮短拔管時間、麻醉蘇醒時間的同時，能夠保證腹腔鏡術中患兒良好的通氣功能。相較于氣管插管麻醉，喉罩麻醉應用于兒童腹腔鏡腹股溝斜疝手術安全有效。喉罩麻醉置管和拔管操作簡便快捷，不需要喉鏡輔助暴露聲門，對氣道刺激小，減少了侵入性操作創(chuàng)傷，在較淺的麻醉誘導狀態(tài)下即可操作置管和拔管，一般不需要使用肌松藥物，可明顯縮短麻醉誘導和拔管時間，減少麻醉的用藥劑量[11-12]。孟利剛等[9]的研究也顯示，與氣管插管麻醉相比，喉罩麻醉應用于兒童腹腔鏡手術時，喉罩麻醉一次性置管成功率高，置管耗時短，能夠很好地維持麻醉術中患兒的通氣功能，在某些特殊體位下亦不影響通氣，對呼吸參數(shù)影響較小，可安全的應用于兒童腹腔鏡手術。

本研究喉罩麻醉組和氣管插管麻醉組在T0時MAP和HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;然而，在不同的置管麻醉干預后，喉罩麻醉組的MAP、HR在T1、T2、T3時變化幅度不明顯，與T0時對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;而氣管插管麻醉組患兒在T1、T2、T3時的MAP和HR均明顯高于T0時，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），喉罩麻醉組的MAP、HR在T1、T2、T3時均明顯低于氣管插管麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此可見，喉罩麻醉組患兒術中MAP、HR變化幅度更小，術中患兒生命體征更加平穩(wěn)，和既往的諸多研究結論類似[4-8]，主要是由于喉罩通氣對氣道的刺激性較小，能夠有效降低機體的創(chuàng)傷應激水平，促使機體循環(huán)得以穩(wěn)定，獲得足夠的麻醉深度，喉罩麻醉能夠降低肺內所受的機械性壓力損傷，從而穩(wěn)定平均動脈壓以及心率等指標[11]。

本研究顯示，喉罩麻醉組患兒出現(xiàn)麻醉置管相關不良反應的發(fā)生率明顯低于氣管插管麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明喉罩麻醉能夠明顯減少兒童腹股溝斜疝腹腔鏡手術麻醉置管相關不良反應，是小兒腹腔鏡腹股溝斜疝手術麻醉安全可靠的麻醉方式。氣管插管麻醉術后麻醉置管相關不良反應的發(fā)生和氣管插管的侵入性操作引起的機械性損傷關系密切，而喉罩麻醉有效避免了對氣道的侵入性操作，有效降低術后麻醉置管相關不良反應的發(fā)生率。高宇等[12]的Meta分析顯示，喉罩麻醉應用于兒童全麻手術有效降低了喉痙攣和咽部疼痛的發(fā)生率，且對患兒的血壓、心率影響較小。張鳳洋等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，與氣管插管全身麻醉相比，喉罩麻醉對低齡患兒呼吸道具有一定的保護作用，能夠降低低齡患兒術后呼吸道感染及肺部感染的發(fā)生率[14]。近年來，兒童喉罩麻醉的應用范圍逐漸擴大，不同類型的喉罩在臨床實踐中推廣使用，根據(jù)患兒具體情況，選擇合適型號的喉罩，避免發(fā)生喉罩移位現(xiàn)象，有助于降低麻醉置管相關并發(fā)癥，具有顯著的臨床應用價值[15-17]。結合本研究臨床應用實踐，喉罩麻醉應用于兒童腹腔鏡腹股溝斜疝手術麻醉的優(yōu)勢有：（1）喉罩麻醉誘導時間短、誘導麻醉深度淺，置管所需時間短，易于上手操作，適合麻醉初學者學習操作，能夠在基層醫(yī)院推廣使用;（2）喉罩麻醉置管成功率高，具有簡便、迅速的優(yōu)勢，可行麻醉置管盲插，也適用于全身麻醉氣管插管困難患兒;（3）喉罩麻醉拔管容易，麻醉置管相關不良反應少，無并發(fā)氣管痙攣的憂慮，麻醉蘇醒快。但是，同時也應該提高對小兒喉罩麻醉相關并發(fā)癥的認識，防止喉罩置管意外脫落，防止發(fā)生反流誤吸，注意篩選小兒喉罩麻醉的禁忌證，提前預防喉罩麻醉相關通氣不良事件的發(fā)生。高萍等[18]研究發(fā)現(xiàn)，年齡會對兒童喉罩通氣的并發(fā)癥產(chǎn)生影響，<1歲小兒易于發(fā)生高CO2血癥、屏氣等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，4～6歲的患兒易于發(fā)生躁動，在麻醉處理時應該引起重視。張華等[19]研究認為，喉罩通氣不良事件包括首次置管失敗、機械通氣期間喉罩套囊周圍漏氣、氣道峰壓>20 cmH2O和超聲顯示胃進氣，使用超聲測量頦下軟組織距離能夠有效預測喉罩通氣不良事件的可能性，頦下舌距≥6.140 cm、頦下舌骨距離≥1.145 cm、頦下會厭距離≥2.175 cm、頦下聲門距離≥1.075 cm均為喉罩通氣不良的危險因素。廖紅霞等[20]通過三維建模的方式研究喉罩麻醉置管后氣體泄漏的原因，在喉罩置入咽喉腔的3D模型中發(fā)現(xiàn)，在喉罩置入后，咽喉腔形態(tài)發(fā)生較大的變化，機械通氣的氣體可能從梨狀窩、咽后壁縫隙、喉罩氣囊口咽端的凹陷處發(fā)生泄漏進入口咽和鼻咽，有助于指導如何選擇喉罩型號[21]。

綜上所述，在兒童腹腔鏡腹股溝斜疝手術麻醉過程中，喉罩置管麻醉是一種安全有效的麻醉方式，麻醉效果顯著優(yōu)于氣管插管麻醉。喉罩麻醉對患者創(chuàng)傷更小，麻醉置管相關不良反應少，有利于腹腔鏡手術麻醉過程中氣道的管理，在減輕患兒身體負擔的同時加快手術周轉，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2021-12-29） （本文編輯：占匯娟）