黃軍強(qiáng)，劉玉玲，趙向友，謝其科，陳 超

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，廣西南寧 530021)

美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院的DUCKETT醫(yī)生于1981年首先介紹采用尿道口前移-陰莖頭成形術(shù)(meatal advancement and glanuloplasty incorporated procedure，MAGPI)治療遠(yuǎn)端型尿道下裂。該術(shù)式耦合了尿道口前移和陰莖頭成形兩種手術(shù)方式治療陰莖頭和冠狀溝型尿道下裂，手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，是治療遠(yuǎn)端型尿道下裂的常用術(shù)式之一。1994年SNODGRASS首先報(bào)道了尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(tubalarized incised plateurethroplasty，TIP)治療尿道下裂，國(guó)內(nèi)也有該術(shù)式應(yīng)用的報(bào)道[1]。我院近年使用這兩種手術(shù)方式處理陰莖遠(yuǎn)端型尿道下裂，取得較好的手術(shù)療效?，F(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2013年7月-2018年7月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科共收治陰莖遠(yuǎn)端型(陰莖頭型、冠狀溝型)尿道下裂190例，其中陰莖頭型63例，冠狀溝型127例，患兒陰莖下彎不明顯或輕度下彎。MAGPI術(shù)治療112例，其中陰莖頭型34例，冠狀溝型78例，平均年齡(45±14)個(gè)月；TIP術(shù)治療78例，其中陰莖頭型29例，冠狀溝型49例，平均年齡(43±9)個(gè)月。兩組患兒年齡(P=0.248)、術(shù)式(P=0.326)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 MAGPI手術(shù)方法頭背側(cè)以5-0可吸收線縱行縫牽引線。對(duì)陰莖進(jìn)行基本數(shù)據(jù)測(cè)量并用滅菌記號(hào)筆畫切口線，沿尿道外口與龜頭的兩翼做倒“V”切口，下方沿冠狀溝下1 cm做環(huán)形切口。沿切口線注射1∶105腎上腺素利多卡因鹽水(體積分?jǐn)?shù))，使皮下組織稍腫脹，便于分離，尤其是尿道外口周圍。留置尿道支架管(小兒常用F6)，避免分離時(shí)使尿道破損。沿切口線切開(kāi)皮膚至Buck筋膜(深陰莖筋膜，deep fascia of penis)，將陰莖皮膚呈脫套狀退至陰莖根部，從而釋放因皮下筋膜組織束縛而導(dǎo)致的輕度陰莖下彎。行陰莖勃起實(shí)驗(yàn)檢查陰莖是否伸直，如仍未伸直則行陰莖背側(cè)白膜緊縮術(shù)使陰莖伸直。沿尿道外口向遠(yuǎn)端縱行切開(kāi)至陰莖頭頂部。6-0可吸收單喬線，縱行縫合傷口3～5針，使尿道外口前移至陰莖頭的溝槽中。沿陰莖頭的溝槽兩翼充分游離，橫向縫合陰莖頭的兩翼，使得兩翼加蓋在前移的尿道表面，加固尿道，使陰莖頭呈圓錐狀?？v向切開(kāi)陰莖背側(cè)包皮，呈蝶狀轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)包繞陰莖，予以裁剪縫合。具體步驟見(jiàn)圖1A～H。局部加壓包扎，留置尿管5～7 d。

A：頭背側(cè)縫線牽引；B：沿尿道外口與龜頭的兩翼做倒“V”切口；C：沿冠狀溝下1 cm做環(huán)形切口；D：留置尿道支架管；E：沿切口線切開(kāi)皮膚至Buck筋膜并將陰莖皮膚呈脫套狀退至陰莖根部；F：沿尿道外口向遠(yuǎn)端縱行切開(kāi)至陰莖頭頂部；G：縱向切開(kāi)陰莖背側(cè)包皮，呈蝶狀轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)包繞陰莖；H：包皮予以裁剪縫合，局部加壓包扎。

1.2 TIP術(shù)在患兒的尿道口至其陰莖頭部的尿道板上做平行切口,切口寬為0.6～0.8 cm,然后在尿道板的中央到患兒海綿體白膜層做縱切口,接著向兩側(cè)游離,擴(kuò)展患兒的尿道板寬度為1.0～1.2 cm,采用可吸收線將硅膠導(dǎo)尿管包繞好,縫合成尿道。隨后,醫(yī)護(hù)人員在距離患兒冠狀溝0.5 cm處做切口,環(huán)形切開(kāi)患兒的包皮,將皮膚退至陰莖的根部,繼之沿尿道板兩邊游離,完全剔除纖維索條組織,糾正陰莖下彎使其伸直。醫(yī)護(hù)人員為患兒進(jìn)行勃起試驗(yàn),如果還出現(xiàn)下彎的現(xiàn)象,就進(jìn)行適當(dāng)手術(shù)矯正下彎。縫合鄰近筋膜,使其對(duì)成形尿道進(jìn)行多層覆蓋,最后修復(fù)陰莖創(chuàng)面，局部加壓包扎，松緊適宜[2]。

2 結(jié) 果

MAGPI術(shù)112例患者中龜頭裂開(kāi)3例，尿道外口輕度回縮2例，陰體遠(yuǎn)端仍殘留有輕度陰莖下彎1例，需再次手術(shù)者為4例，成功率為94.6%；TIP術(shù)78例患者中龜頭裂開(kāi)8例，尿道外口輕度回縮3例，陰體遠(yuǎn)端仍殘留有輕度陰莖下彎4例，需再次手術(shù)者為12例，成功率為80.8%。兩種術(shù)式成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩種手術(shù)術(shù)式成功率的比較 [例(%)]

3 討 論

尿道下裂是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)畸形，每250名新生兒中就有1例患者[3]。遠(yuǎn)端型尿道下裂包括冠狀溝型及龜頭型，約占尿道下裂70%[4]。矯治尿道下裂的術(shù)式超過(guò)300種，但仍然沒(méi)有任何一種術(shù)式可以取得突出效果[5]。目前遠(yuǎn)端型尿道下裂的常見(jiàn)治療方法包括MAGPI術(shù)、Mathieu術(shù)(尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(shù))、Duckett術(shù)(橫行帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù))、Onlay術(shù)(加蓋島狀包皮皮瓣尿道成形術(shù))及TIP(Snodgrass)術(shù)等。自從DUCKETT等[6]醫(yī)生于1981年應(yīng)用MAGPI法成功治療遠(yuǎn)端型尿道下裂后，世界各國(guó)小兒外科醫(yī)生相繼沿用并作出改良，經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐證明MAGPI術(shù)式可取得令人滿意的效果，是遠(yuǎn)端型尿道下裂的首選治療方法。文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式成功率達(dá)95.5%，再手術(shù)率1.2%～10%[6-8]。韋科越等[9]通過(guò)比較MAGPI、TIP、Duckett、分期Duckett 4種術(shù)式，發(fā)現(xiàn)MAGPI術(shù)更適用于無(wú)明顯陰莖彎曲、尿道外口位于陰莖頭或冠狀溝型的病例。除此之外，國(guó)內(nèi)多個(gè)醫(yī)院也推薦使用MAGPI術(shù)，并指出該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單易行、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。TIP術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥發(fā)生率低、外形美觀的優(yōu)點(diǎn)，但是要在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的前提下施行，適用于陰莖頭扁平寬大、尿道板發(fā)育良好、陰莖無(wú)或輕度下曲的遠(yuǎn)端型尿道下裂，或一期行陰莖伸直后的尿道下裂患者[12-13]。2013年7月-2018年7月，我院共采用MAGPI法治療遠(yuǎn)端型尿道下裂112例，成功率為94.6%，再次手術(shù)率3.57%與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。相對(duì)于TIP術(shù)，其有更高的成功率。

遠(yuǎn)端型尿道下裂在歐美發(fā)病率較高，該方法應(yīng)用病例相對(duì)較多，而在國(guó)內(nèi)該類型患者較少，所以應(yīng)用相對(duì)較少，臨床缺乏大宗病例報(bào)告，缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，但MAGPI術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外小兒外科醫(yī)生治療遠(yuǎn)端型尿道下裂最為認(rèn)可的術(shù)式[14]。文獻(xiàn)認(rèn)為尿道板的寬度、陰莖龜頭大小是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的誘因[15]。MAGPI術(shù)能否取得成功與病例選擇是否得當(dāng)有關(guān)。少有文獻(xiàn)指出選擇病例的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有報(bào)道稱遠(yuǎn)端型尿道下裂中僅有30%的病例適合采用MAGPI術(shù)[16]。目前認(rèn)為符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患兒行MAGPI術(shù)可取得滿意效果：①陰莖頭型、冠狀溝型尿道下裂；②陰莖伸直或者略有下彎(皮膚脫套或背側(cè)白膜緊縮可糾正)；③陰莖頭不能太小(最寬直徑>1.2 cm)；④遠(yuǎn)端尿道不為膜狀尿道。

在國(guó)內(nèi)我院較早開(kāi)展MAGPI術(shù)，近年來(lái)手術(shù)成功率逐步提高，并有自己獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，對(duì)該術(shù)式亦有改良，我們沿尿道外口與龜頭的兩翼做倒“V”切口，沿陰莖頭的溝槽兩翼充分游離，橫向縫合陰莖頭的兩翼，使得兩翼加蓋在前移的尿道表面，加固尿道，使陰莖頭呈圓錐狀，不但可以減輕前移尿道的回縮力，并且血運(yùn)豐富的龜頭兩翼加蓋在前移尿道表面，減少了尿道口裂開(kāi)、尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)，而且使龜頭呈錐子型，比較美觀。在我們112例患者中龜頭裂開(kāi)3例，尿道外口輕度回縮2例，陰莖體遠(yuǎn)端仍殘留有輕度陰莖下彎1例，需再次手術(shù)為4例，手術(shù)成功率94.6%，達(dá)國(guó)際先進(jìn)水平。如何提高M(jìn)AGPI手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們有自己的見(jiàn)解，經(jīng)驗(yàn)是：具備一定手術(shù)技術(shù)之后，減少M(fèi)AGPI尿道成形手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵在于選擇合適的病例。MAGPI術(shù)治療尿道下裂通過(guò)尿道外口向遠(yuǎn)端縱行切開(kāi)至陰莖頭頂部再縱行縫合陰莖頭兩翼而使尿道前移并固定新尿道，并沒(méi)有真正重建新尿道，其使尿道口前移的距離并不多，一般小于1 cm，亦有報(bào)道尿道可前移1～1.5 cm[17]，當(dāng)尿道外口距離陰莖頭頂端太遠(yuǎn)時(shí)新成形尿道需要術(shù)后尿道外口很難到達(dá)龜頭，外觀很難滿意。外觀上呈遠(yuǎn)端尿道下裂的患兒能否采用MAGPI術(shù)式需要結(jié)合術(shù)中情況，若尿道發(fā)育不良者，膜狀尿道缺乏正常的肌層，沒(méi)有正常的生理功能，需要術(shù)中切除重建，相當(dāng)于尿道缺失大大增加，亦不適合行該術(shù)式。術(shù)前陰莖彎曲，術(shù)中陰莖皮膚脫套后要做勃起實(shí)驗(yàn)，部分患者仍殘留有遠(yuǎn)端的陰莖下彎要予以糾正。若術(shù)中脫套剪除腹側(cè)纖維索帶陰莖能伸直者，可采用MAGPI術(shù)式。尿道外口遠(yuǎn)端縱行切開(kāi)需要足夠深才能容納并固定前移尿道，防止尿道外口狹窄；陰莖頭兩翼要進(jìn)行充分的游離，兩層縫合覆蓋和加固前移的尿道，防止尿道外口的回縮和陰莖頭的裂開(kāi)。尿道外口周圍的皮膚較薄，皮膚僵硬的病例在手術(shù)時(shí)尿道容易破損，術(shù)后出現(xiàn)尿瘺、尿道回縮。術(shù)后彈力繃帶包扎松緊需適度，過(guò)緊影響血運(yùn)，過(guò)松導(dǎo)致陰莖腫脹，均可能影響手術(shù)效果。

總之，治療遠(yuǎn)端型尿道下裂方法有多種，MAGPI術(shù)式操作相對(duì)較少，對(duì)陰莖創(chuàng)傷較小，術(shù)后外觀令人滿意，并發(fā)癥發(fā)生率較低，是治療遠(yuǎn)端型尿道下裂的首選方式。