謝志敏 沈 鋒 王懷云 洪志群

聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)，福建省莆田市 351100

腰椎間盤突出癥(LDH)較為常見，可引起腰痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢麻木等癥狀，嚴重降低患者日?；顒幽芰1-2]。目前，臨床治療LDH多以藥物、物理療法等為主，可在一定程度上減輕臨床癥狀，但仍有少部分患者經(jīng)保守治療無效，需進行手術(shù)治療。腰椎后路椎間融合術(shù)(PLIF)是臨床治療LDH常用術(shù)式，可幫助患者重建脊柱穩(wěn)定性，改善腰椎功能，從而解除日?；顒诱系K，減輕臨床癥狀[3]。既往，PLIF術(shù)中多以雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定為主，但隨著長期應用發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定可引起應力遮擋等現(xiàn)象，促使鄰近階段椎間盤退變。單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定雖可避免上述問題，但部分研究認為存在融合度降低風險，可能誘發(fā)內(nèi)固定松動等事件[4]。兩種椎弓根釘內(nèi)固定方法在LDH治療中孰優(yōu)孰劣爭議較大，仍需進一步研究明確。鑒于此，本研究旨在分析單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定PLIF在LDH中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年1月我院收治的82例LDH患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各41例。研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。對照組男28例，女13例；年齡41～63歲，平均年齡(56.79±4.38)歲；病變節(jié)段：L4～525例，L5～S116例；病程6個月～4年，平均病程(2.08±0.43)年；體質(zhì)量指數(shù)18～28，平均體質(zhì)量指數(shù)24.15±1.48。觀察組男27例，女14例；年齡40～64歲，平均年齡(56.82±4.43)歲；病變節(jié)段：L4～524例，L5～S117例；病程6個月～4年，平均病程(2.11±0.45)年；體質(zhì)量指數(shù)18～28，平均體質(zhì)量指數(shù)24.18±1.52。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準 納入標準：均符合《外科學》[5]第3版中LDH診斷；經(jīng)CT或MRI等明確診斷；伴有腰痛、下肢麻木等癥狀；經(jīng)保守治療無效；患者及家屬知情同意。排除標準：存在腰椎間盤手術(shù)史；精神障礙異常；合并腰椎骨折、腰椎結(jié)核等病。

1.3 方法 觀察組：取俯臥位，全身麻醉后，在C臂機引導下標記病變部位，常規(guī)消毒鋪巾后，于腰正中線沿標記處開一個2.5cm縱向口；逐層分離皮下組織，鈍性剝離骶棘肌，定位同側(cè)上下關(guān)節(jié)突，以咬骨鉗將椎板、黃韌帶部分去除，并行神經(jīng)根管減壓；待神經(jīng)根牽開后，以尖刀環(huán)切纖維環(huán)，將椎間盤及軟骨終板去除，試模置入，將去除的骨片修剪呈顆粒狀，填入合適型號的融合器內(nèi)，植入椎間隙，C臂機透視確定位置；于患側(cè)椎弓根前緣3mm處穿刺插入定位導針，絲攻攻絲后安裝螺釘，待透視滿意后，將連接桿與螺帽安裝好，止血后逐層縫合，加壓包扎。對照組：在上述操作基礎(chǔ)上，于健側(cè)也予以椎弓根釘內(nèi)固定。兩組術(shù)后均常規(guī)抗感染，術(shù)后2周拆線，隨訪6個月。

1.4 觀察指標 (1)圍術(shù)期情況：比較兩組手術(shù)時間、出血量、住院時間。(2)術(shù)后疼痛情況：術(shù)后1d、術(shù)后2周、術(shù)后6個月時，采用視覺模擬評分法(VAS)評價兩組疼痛情況，由患者主觀判斷，0～10分，得分越低越好。(3)脊柱穩(wěn)定性：術(shù)前及術(shù)后6個月時，采用X線檢測兩組腰椎前凸角、胸椎后凸角及矢狀面平衡變化。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況 觀察組手術(shù)時間短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組住院時間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況對比

2.2 術(shù)后疼痛情況 術(shù)后2周、術(shù)后6個月觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛情況對比分)

2.3 脊柱穩(wěn)定性 術(shù)后6個月兩組腰椎前凸角均高于術(shù)前，胸椎后凸角、矢狀面平衡均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后6個月兩組腰椎前凸角、胸椎后凸角、矢狀面平衡相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組脊柱穩(wěn)定性對比

3 討論

LDH發(fā)病機制復雜，臨床認為隨著年齡增長，椎間盤可逐漸發(fā)生退行性變化，促使纖維環(huán)及髓核內(nèi)水量減少，髓核失去彈性，且纖維化出現(xiàn)裂縫；加之長期勞損積累、外力作用等因素，可造成椎間盤破裂，纖維化、髓核等突出壓迫神經(jīng)根，誘發(fā)腰痛等癥狀[6-7]。多數(shù)LDH患者經(jīng)藥物、牽引等保守治療癥狀明顯減輕，但仍有少部分患者保守治療無效，且神經(jīng)根壓迫較為嚴重，需通過手術(shù)治療。

PLIF為LDH治療常用術(shù)式，可快速恢復腰椎椎間高度，維持腰椎部位良好生物力學特征，并提供較好椎間縱向支撐，以促進腰椎功能恢復，減輕LDH癥狀[8-9]。但臨床對于單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定方式的選取存在較大爭議。既往，雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定較為常用，臨床認為雙側(cè)固定可提高固定強度，有助于脊柱功能更好恢復，術(shù)后不易出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂等情況。但長期應用發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定存在應力遮擋問題，使得上下相鄰椎間盤可發(fā)生一定退變，可能影響遠期脊柱功能，且雙側(cè)操作用時較長，對機體損傷大。本文結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間短于對照組，出血量少于對照組，術(shù)后2周、術(shù)后6個月時VAS評分低于對照組，表明單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定PLIF治療LDH可減輕術(shù)后疼痛感，減少術(shù)中出血量。分析原因為單側(cè)手術(shù)可減少健側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定操作步驟，不僅節(jié)省手術(shù)用時，還可降低對機體損傷，使術(shù)中出血量減少，并減輕患者醫(yī)療負擔[10]。同時，單側(cè)手術(shù)對椎旁肌肉損傷較小，而脊柱的穩(wěn)定需椎間盤、椎旁肌肉、腰背肌組織等共同維持，椎旁肌肉損傷小，則有助于術(shù)后脊柱穩(wěn)定性恢復。此外，單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定對鄰近階段活動限制小，不會對其生物力學造成較大影響，故而利于延緩鄰近階段退化，更好維持脊柱穩(wěn)定性。但本文結(jié)果顯示，術(shù)后6個月兩組腰椎前凸角均高于術(shù)前，胸椎后凸角、矢狀面平衡均低于術(shù)前，組間相比無差異，提示單側(cè)、雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定PLIF治療LDH在近期脊柱穩(wěn)定性方面可取得相當效果。后續(xù)仍需擴大樣本量，延長觀察時間，以進一步明確兩種方法對LDH患者遠期脊柱穩(wěn)定性的影響，以論證單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定在遠期脊柱穩(wěn)定性中的優(yōu)勢。

綜上所述，單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定PLIF治療LDH可減輕機體損傷，減輕術(shù)后疼痛，促進脊柱穩(wěn)定性恢復。