張穎 周蜜 蒯仂 羅楹 陳潔 徐蓉 王一飛 李欣 陳藝苒 羅月

（1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科 上海 200437；2. 上海中醫(yī)藥研究院皮膚病研究所上海 200437；3. 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市皮膚病醫(yī)院中醫(yī)皮膚科 上海 200443）

銀屑病在中醫(yī)學(xué)中被稱為白疕、干癬、燥癬，其遷延難愈，常與心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病[1]、糖尿病、腫瘤等共患[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在銀屑病治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)局部應(yīng)用維生素D3衍生物或系統(tǒng)用藥的療效有限，而近年上市的生物制劑雖療效確切，但價(jià)格昂貴[3]。相較之下，中醫(yī)藥治療銀屑病優(yōu)勢(shì)明顯，2018 年版的《中國(guó)銀屑病診療指南》[4]亦對(duì)其作了重點(diǎn)推薦。

李斌教授從事中醫(yī)外科臨床30 余年，在銀屑病診治方面學(xué)驗(yàn)俱豐[5-7]。李斌教授認(rèn)為，血熱陽(yáng)浮為銀屑病的根本病機(jī)，內(nèi)外之邪郁而化熱化火，血熱陽(yáng)浮，蘊(yùn)于肌膚，紅斑得顯。基于此，李斌教授以涼血潛陽(yáng)法治療銀屑病，頗有效驗(yàn)，總有效率為83.3%[8]。銀屑病病程漫長(zhǎng)，后期可見(jiàn)皮損色淡或灰白，狀如枯木，肥厚粗糙似牛皮，厚積紛落，口干心煩，可歸為血燥之象。因此，李斌教授有針對(duì)性地將柔肝養(yǎng)血、滋陰斂陽(yáng)法與涼血潛陽(yáng)法并立，頗收效驗(yàn)。筆者有幸?guī)煆睦畋蠼淌谂R證數(shù)載，深感李斌教授對(duì)銀屑病血燥證的中醫(yī)治法有獨(dú)特見(jiàn)地，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下，以饗同道。

1 銀屑病血燥證的病因病機(jī)

銀屑病即干癬、白疕?！吨T病源候論》曰：“干癬但有匡郭，皮枯索癢，搔之白屑出是也?！鄙员≌邽榭沸?，稍厚者為鱗屑，皮損呈干性者多屬血燥，尤見(jiàn)于退行期。李斌教授認(rèn)為，銀屑病血燥證多由疾病前期血熱陽(yáng)浮轉(zhuǎn)歸而來(lái)，熱耗陰血，繼而生風(fēng)化燥，傷陰耗液，致肌膚失于濡養(yǎng)，而見(jiàn)鱗屑紛落、干燥苦澀。

《醫(yī)宗金鑒·白疕》云:“形如疹疥，色白而癢多不快，……亦由血燥難榮外?！标幰汉膫瑹o(wú)以上榮肌膚；陰不斂陽(yáng)，則陽(yáng)浮愈甚。二者互為因果，關(guān)切甚密。因此，李斌教授重視養(yǎng)血柔肝、滋陰斂陽(yáng)法，將其與涼血潛陽(yáng)法并立。

2 銀屑病血燥證的治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 養(yǎng)血柔肝，巧用歸芍

李斌教授臨證尤善養(yǎng)血柔肝之法，喜投白芍、當(dāng)歸為對(duì)。白芍始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其苦酸微寒，入肝脾血分，為手足太陰行經(jīng)，善養(yǎng)血而柔肝，補(bǔ)血而斂陰，滋陰而潤(rùn)燥，用于銀屑病血燥證患者可收潤(rùn)澤、濡養(yǎng)皮膚之效。當(dāng)歸性甘辛溫，歸肝、心經(jīng)，主以調(diào)益榮衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血?！侗静菡吩疲骸爱?dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血。……誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！睔w芍并立，誠(chéng)為柔肝而養(yǎng)血之良品，相須為用，共奏滋陰柔肝之功。

李斌教授團(tuán)隊(duì)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷治療銀屑病有效，且患者不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低[9]。體內(nèi)試驗(yàn)顯示，白芍總苷能通過(guò)抑制炎性反應(yīng)而抑制咪喹莫特誘導(dǎo)的銀屑病樣小鼠的皮損[10]，其機(jī)制與抑制信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子1 和3 的磷酸化有關(guān)[11]。此外，一項(xiàng)體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸多糖可顯著抑制HaCaT 細(xì)胞的增殖[12]。這些證據(jù)表明，白芍和當(dāng)歸具有治療銀屑病的作用。

2.2 滋陰斂陽(yáng)，合烏梅五味

李斌教授臨證尤以滋陰斂陽(yáng)為要，善譴烏梅、五味子之對(duì)。烏梅之名始見(jiàn)于《本草經(jīng)集注》，其酸澀而溫，入肝、脾、肺、大腸經(jīng)，用以生津止嗽，解渴除煩，去黑痣而蝕惡胬肉?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰:“烏梅味酸，能斂浮熱?！摶鹕涎?，津液不足也。酸能斂虛火，化津液?！蔽逦蹲又饕允諗抗虧?qū)幮?，精盛則陰強(qiáng)，精生則陰長(zhǎng)，取其補(bǔ)精之意，行其滋陰之實(shí)。二者互用，滋陰斂陽(yáng)，潤(rùn)燥消銀（銀屑病）。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，烏梅是炎癥介質(zhì)的抑制劑，具有潤(rùn)膚止癢、抗炎、抗過(guò)敏的作用[13]，其主要活性成分黃酮醇異槲皮苷能通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞凋亡而有效抑制銀屑病皮膚細(xì)胞的增殖[14]。另有研究發(fā)現(xiàn)，五味子提取物可顯著抑制HaCaT 細(xì)胞的增殖[15-16]。這些證據(jù)表明，烏梅和五味子具有緩解銀屑病皮損的潛力。

3 銀屑病血燥證的臨證驗(yàn)方

3.1 臨證驗(yàn)方

對(duì)于銀屑病血燥證的治療，李斌教授主張將涼血之品與滋陰潤(rùn)燥之物共投，以減輕銀屑病皮損，減少干枯鱗屑，臨床上選用外科六號(hào)方加味。外科六號(hào)方為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院內(nèi)協(xié)定方，由珍珠母、生牡蠣、靈磁石、代赭石、大青葉、赤芍等12 味藥組成。在此基礎(chǔ)上，李斌教授加用烏梅、南沙參、生地、白芍、麥冬治療銀屑病血燥證屢獲捷效[17]。全方中取珍珠母為君藥，其味咸寒，重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，安神以止癢；生牡蠣益陰潛陽(yáng)，靈磁石色黑而法水，故能養(yǎng)腎而潛陽(yáng)，二者共助珍珠母安神止癢，是為臣藥。代赭石味苦性寒，宜生血涼血；佐以清熱解毒之大青葉，佐助君藥解毒之力。亦取苦微寒之赤芍，清熱涼血，活血散瘀，收化斑之功；烏梅酸甘化陰，潤(rùn)燥止癢；南沙參養(yǎng)陰清肺，益胃生津；麥冬養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺止咳；生地甘涼，既可清熱涼血，又兼養(yǎng)血益陰之效；白芍則集養(yǎng)血柔肝、補(bǔ)陰斂陽(yáng)為一體。諸藥共行佐助之效。全方諸藥同用，收涼血養(yǎng)血、滋陰斂陽(yáng)之功。

中藥外洗是李斌教授治療銀屑病血燥證的臨證經(jīng)驗(yàn)之一，投以經(jīng)驗(yàn)方滋陰潤(rùn)膚方，療效甚驗(yàn)。此方由生地、熟地、制首烏、玉竹、黃精、積雪草、苦參、黃柏組成，其中以熟地、制首烏、玉竹、黃精合用補(bǔ)益氣血，養(yǎng)陰潤(rùn)燥；生地甘、苦、寒，既能清熱涼血，又兼養(yǎng)陰生津；積雪草、苦參、黃柏三者清熱、消腫、解毒。全方共行涼血解毒、滋陰潤(rùn)燥之效。

3.2 隨癥加減

于主證之外，李斌教授常擬的隨癥加減藥味有：血熱尚盛者，更加以芩珠涼血方[18]，以取涼血活血之效，制病邪于未變時(shí)，防止熱毒煎熬陰液；生風(fēng)化燥之際，則投以潼白蒺藜，祛風(fēng)止癢，又兼以養(yǎng)血活血。黃芪、太子參等亦用于血虛之加減，以取氣為血之帥之理。腠理閉塞、邪郁于內(nèi)者，李斌教授常加麻桂之品，取麻黃湯、桂枝湯意，收開(kāi)玄府、疏腠理之效，祛浮熱，退白屑。肝郁氣滯者，予郁金、合歡皮以疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)和陰陽(yáng)；皮損肥厚甚至結(jié)節(jié)者，予莪術(shù)、夏枯草、白花蛇舌草軟堅(jiān)散結(jié)，破血逐瘀。

4 病案擷英

主訴：周身泛發(fā)丘疹伴瘙癢10 年余，加重6 個(gè)月。

患者10 年前周身散發(fā)紅斑鱗屑伴瘙癢，于外院就診，被診斷為尋常型銀屑病。其間，癥情反復(fù)，冬重夏輕，遷延不愈。6 個(gè)月前患者癥情加重，周身紅斑、丘疹，有較厚的白色鱗屑，刮之可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血，外用卡泊三醇軟膏和糖皮質(zhì)激素軟膏治療，皮損情況有所好轉(zhuǎn)。目前患者雙上肢、雙小腿和頭皮可見(jiàn)紅色斑片，色淡；皮膚干燥，上覆較厚鱗屑；胃納一般，夜寐較遲，二便可；舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病。

中醫(yī)診斷：銀屑病，血燥證。

治則：涼血柔肝，滋陰潤(rùn)燥。

處方：珍珠母9 g、磁石6 g、代赭石9 g、夏枯草15 g、雞血藤13 g、石決明15 g、金銀花6 g、丹皮9 g、當(dāng)歸9 g、白芍15 g、生地30 g、赤芍9 g、烏梅12 g、五味子6 g、麥冬9 g、南沙參15 g、桂枝9 g、麻黃3 g 共14 貼，每日1 劑，水煎服。

二診：患者皮損較前見(jiàn)變薄，色變淡，留有少量鱗屑，未見(jiàn)明顯新發(fā)皮損；舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)滑。仍投原方，鞏固療效。

三診：患者皮損消退，但仍有少量紅斑，色淡，無(wú)明顯鱗屑；舌淡，苔薄，脈細(xì)弱。原方加黃芪30 g 補(bǔ)氣養(yǎng)血。囑患者避免勞累，加強(qiáng)鍛煉。

按語(yǔ)：本病例為典型的尋常型銀屑病退行期患者?；颊呔貌?，毒熱之邪煎熬陰液，疾病遷延難愈，腠理閉塞，入冬加重?；颊咂p色淡，鱗屑厚積紛落，口舌干燥，大便干，辨為血燥證。首診將涼血潛陽(yáng)法與滋陰潤(rùn)燥法并立，以外科六號(hào)方合滋陰養(yǎng)血之品為基礎(chǔ)方，郁金、合歡皮疏肝解郁、調(diào)和氣機(jī)，麻黃、桂枝宣發(fā)解表。三診時(shí)患者鱗屑消退，然病久尤有氣血二虛之象，加味黃芪，取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，補(bǔ)氣養(yǎng)血。

5 小結(jié)

李斌教授認(rèn)為，血燥證是銀屑病退行期的重要證型，其基本病機(jī)為血熱陽(yáng)浮，熱耗陰血，血虧化燥，治療上將涼血潛陽(yáng)法與柔肝養(yǎng)血、滋陰斂陽(yáng)法并舉，臨證基本方為外科六號(hào)方加烏梅、南沙參、生地、白芍、麥冬，并從肝論治，巧用歸芍、烏梅五味之對(duì)，隨癥加減，頗有效驗(yàn)。